Stressfrakturen: typisch Sport

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Peter Züst

Praxis Sonnenzentrum, Mollis (GL); Swiss Olympic Medical Base Kerenzerberg Medical Team, Swiss Orienteering E-Mail: praxis.sonnenzentrum@hin.ch

Autor:

PD Dr. med. Dr. phil. André Leumann

Medical Team, Swiss Orienteering OrthoPraxis Leumann AG, Basel

07.03.2019

Wer als Spitzensportler erfolgreich sein will, muss viel trainieren, meistens mehr als die Konkurrenz. Übermässige Belastungssituationen können Schäden im Knochen verursachen, bis hin zu einer Fraktur, ohne dass ein traumatisches Ereignis als Ursache vorliegt. <hr /> Es besteht in diesen Fällen ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des Knochens, sodass es trotz normaler Knochenbeschaffenheit zu einer Stressfraktur kommen kann. Die mechanische Belastung führt zu kleinen Mikrofrakturen, die normalerweise vom Reparatursystem (Osteoklasten als resorptive Zellen und Osteoblasten als aufbauende Zellen) wieder zeitgerecht repariert werden können. Ist diese Belastung zu hoch, sei es durch eine zu rasche Belastungsrepetition oder durch zu hohe Druckspitzen, kommt das regenerative System nicht mehr nach. Es resultiert zunächst eine Stressreaktion. Aus den Mikrofrakturen kann sich im weiteren Verlauf eine Stressfraktur im Sinne einer Ermüdungsfraktur entwickeln. Im Gegensatz zur Ermüdungsfraktur entsteht die Insuffizienzfraktur durch eine pathologische endogene Knochenstruktur, deren Belastbarkeit eingeschränkt ist, sodass sie auch durch eine normale Belastungssituation zustande kommen kann. Eine genaue Anamnese ist daher wichtig. Während früher die Stressfraktur vor allem bei Soldaten als Marschfraktur im Mittelfussbereich vorkam oder bei Arbeitern mit repetitivem Belastungsmuster (z. B. Schipper-Krankheit bei ständigem Sandschaufeln mit Frakturen der Dornfortsätze von HWK 7, BWK 1 und 2), ist die Entität heute vor allem in der Sportmedizin bekannt. Dabei muss beachtet werden, dass bei der Ermüdungsfraktur im Sport eine vorbestehende relative Insuffizienzkomponente vorliegen kann, z. B. das REDS- Syndrom («relative energy deficiency in sports») oder Östrogenmangel bei sekundärer Amenorrhö. Von einer Stressfraktur im engeren Sinne spricht man erst, wenn eine Frakturlinie nachweisbar ist. In den Vorstadien spricht man von einer Stressreaktion. Bei Sportlern, die nach einer Trainingssteigerung in Bezug auf Umfang oder Intensität wie auch nach einem Materialwechsel oder bei veränderter Technik die entsprechende Symptomatik angeben, muss an eine Stressfraktur gedacht werden. Je nach Sportart kann die Stressfraktur an unterschiedlichen Lokalisationen auftreten. Der Laufsport hat die höchste Inzidenz. Am häufigsten ist dabei die untere Extremität und hier insbesondere die Tibia betroffen. Ebenso können aber auch die Fibula, der Talus, der Calcaneus, das Os naviculare, die Metatarsalia oder die Sesambeine betroffen sein. Im Jahre 2018 hatten 6 von 30 Athleten der Schweizer Orientierungslauf-Nationalmannschaft eine Stressfraktur oder -reaktion (20 % ). Zwei dieser Frakturen betrafen die Mittelfussknochen, zwei das Os naviculare, eine den Calcaneus und eine den Schambeinast. In anderen Sportarten kann es bei Überlastung auch zu Stressfrakturen der oberen Extremität oder des Rippenthorax kommen. Im Rudersport muss beispielsweise bei Thoraxschmerzen immer auch an eine Stressfraktur der Rippen gedacht werden. Im Folgenden sollen an drei Fallbeispielen aus dem Sport die Klinik, die Diagnostik und die Therapie erläutert werden. <h2>Klinik</h2> Fallbeispiel 1 Ein 29-jähriger Athlet des Orientierungslauf- Nationalkaders gibt in der Vorbereitungsphase für die Weltmeisterschaften Schmerzen im Mittelfussbereich an. Die Schmerzen sind belastungsabhängig. Anfänglich können die Trainingseinheiten unter Schmerzen noch absolviert, im weiteren Verlauf müssen sie aber zunehmend schmerzbedingt abgebrochen werden. Die Untersuchung ergibt eine lokale Druckdolenz über der Basis des Os metatarsale V. Dort ist auch eine leichte Schwellung erkennbar. Fallbeispiel 2 Eine 27-jährige Spitzenathletin im Orientierungslauf gibt mit Beginn der Weltmeisterschaften Schmerzen im Rückfuss wie auch im Mittelfuss an. Im Vorfeld der Weltmeisterschaften wurde das Training insbesondere bezüglich der Intensität gesteigert. In der klinischen Untersuchung kann sowohl im Mittelfuss auf Höhe der Metatarsalia II und III als auch im Rückfussbereich eine Druckdolenz ausgelöst werden. Die ersten Läufe der Weltmeisterschaften kann die Athletin noch erfolgreich bestreiten, den letzten Lauf über die Langdistanz muss sie dann schmerzbedingt aufgeben. Fallbeispiel 3 Ein 36-jähriger Spitzenmarathonläufer bereitet sich in Äthiopien auf die Marathon- WM vor. Das Training wird um 15 % gesteigert. Es kommt zum Gewichtsverlust von 4 kg. In dieser Situation entwickelt der Athlet Leistenschmerzen rechts. Sakral wie auch inguinal rechts können Druckpunkte eruiert werden. Aufgrund der Schmerzzunahme muss der Aufenthalt im Trainingslager abgebrochen werden. Die Fallbeispiele zeigen, dass der Problematik eine Trainingssteigerung im Rahmen der Vorbereitung auf den Zielwettkampf vorausging. Die Klinik war zunehmend geprägt von belastungsabhängigen Schmerzen, welche in der Folge auch zum Trainings- bzw. Wettkampfabbruch führten. Die Trainingsanamnese sollte bei der Abklärung einen wichtigen Teil einnehmen, damit das Belastungsvolumen beurteilt werden kann. Bezüglich der Belastbarkeit sollten Gründe erfragt bzw. gesucht werden, die eine pathologische Knochenstruktur zur Folge haben könnten. Ursachen dafür können beispielsweise steroidpflichtige Krankheiten, Osteoporose, Morbus Paget, Krankheiten mit Einfluss auf den Kalzium- oder Phosphathaushalt (z. B. Hyperparathyreoidismus) oder ein Diabetes mellitus sein. Bei Athletinnen muss insbesondere an die «female athlete triad» gedacht werden. Dies ist eine Trias, bestehend aus Essstörung (RED-S: «relative energy deficiency in sports»), Amenorrhö und Osteoporose. Nicht selten kommt diese Trias zusammen mit einer sehr umfangreichen Trainingsgestaltung mit hoher Belastung bei gleichzeitig eingeschränkter Belastbarkeit vor. Oft werden die Schmerzen initial als belastungsabhängig angegeben, treten in der Folge aber vermehrt auch nach der Belastung oder gar in der Nacht auf. Im Fallbeispiel 1 konnte die Schmerzstelle klar lokalisiert werden, in den Fallbeispielen 2 und 3 war die Schmerzstelle in der Untersuchung schwieriger zu eruieren. Je nach Ausprägung und Lokalisation kann der Untersuchungsbefund unterschiedlich ausgeprägt sein. Zuweilen ist er auch sehr diskret und lässt eher an eine Weichteilproblematik denken. Gelegentlich lässt sich lokal eine Schwellung erkennen. Mittels Provokationstests durch Kompression oder Biegung des betroffenen Knochens kann der Schmerz ausgelöst werden. Die angrenzenden Gelenke sind oft frei beweglich. Es lohnt sich, in der Untersuchung auch nach anatomischen Gegebenheiten zu suchen, die eine Stressfraktur begünstigen können, wie etwa Beinlängendifferenzen, Fehlstellungen im Kniegelenk (Genu varum, Genu valgum) oder im Fussbereich (Knicksenkfuss, Hohlfuss) etc. Differenzialdiagnostisch muss im Bereich der unteren Extremität an ein mediales Tibiastress- Syndrom («shin splint»), ein chronisches Kompartmentsyndrom, eine muskuläre Verletzung, ein Nervenentrapment oder an eine Metatarsalgie gedacht werden. <h2>Diagnostik</h2> Als erste bildgebende Untersuchung wird ein Röntgenbild in zwei Ebenen angefertigt. Eine Frakturlinie ist erst im fortgeschrittenen Stadium (Grad IV mit Frakturlinie und ggf. Dislokation) festzustellen, eine Kallusbildung zeigt sich frühestens nach 6 Wochen. Anfänglich kann gelegentlich eine Periostanhebung gesehen werden. Ein unauffälliges Röntgenbild schliesst deshalb eine Stressfraktur oder Stressreaktion nicht aus. Für die Früherkennung braucht es daher oft sensitivere Verfahren wie die Skelettszintigrafie oder das MRI. Da die Skelettszintigrafie nicht sehr spezifisch ist, hat sich für die weiterführende Diagnostik das MRI durchgesetzt. Aufgrund des MRI-Befundes kann die knöcherne Läsion in Stadien eingeteilt werden, nach welchen auch die Behandlungsstrategie festgelegt wird (Tab. 1). Die radiologischen Befunde der Fallbeispiele sind in den Abbildungen 1 bis 3 aufgeführt. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s30_tab1_zuest.jpg" alt="" width="550" height="214" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s31_abb1-3_zuest.jpg" alt="" width="800" height="392" /> <h2>Therapie</h2> Die Stressfraktur bedarf wie eine klassische Fraktur primär zweier Faktoren zur erfolgreichen Therapie: 1) Fixation oder Ruhigstellung und 2) Entlastung oder Belastungspause. Zudem muss bei Insuffizienzfrakturen die zugrunde liegende Krankheit behandelt werden. Anatomische Gegebenheiten, die die Stressfraktur begünstigen, sollten wenn möglich korrigiert werden, z. B. mit orthopädischen Schuheinlagen. Entscheidend für die Behandlungsmethode sind der Grad und die Lokalisation der Stressfraktur. Je höher der Grad, desto länger ist die Heilungszeit und umso umfassender muss die Ruhigstellung/Entlastung sein. In der Regel genügt bei Grad-1-Stressfrakturen eine Trainingspause von 2–3 Wochen, bei Grad-2-Stressfrakturen genügen 4–6 Wochen und bei Grad-3-Stressfrakturen 6–9 Wochen. Je nach anfänglicher Schmerzsituation kann eine Stockentlastung sinnvoll sein, nachfolgend kann eine Alltagsbelastung nach Massgabe der Schmerzen freigegeben werden. Im Verlauf kann, wenn dies schmerzfrei möglich ist, ein Alternativtraining oder ein muskulär stabilisierendes Training, vorzugsweise begleitet durch die Physiotherapie, eingebaut werden. Alternativtrainingsmethoden und der Wiedereinstieg in die Sportart erfolgen schrittweise nach einem Stufenprinzip, um dem Knochen genügend Zeit zu geben, sich an die erneute Belastung gewöhnen zu können. Für Grad-4-Stressfrakturen und in gewissen Fällen von Grad-3-Stressfrakturen ist eine Fixierung mittels Orthese/Gips zu diskutieren. In einigen Fällen kommt auch die operative Behandlung infrage, die primär operative Versorgung vor allem bei den High-Risk- Frakturen. Dies sind Frakturen mit Lokalisationen mit verzögerter Heilung (>3 Monate) und erhöhten Mal-/Non-Union- Raten (bis 50 % ). Ursächlich liegen erhöhte Dehnungskräfte und eine eingeschränkte lokale Durchblutung (Endstromgebiet) vor. Es betrifft Frakturen im anterioren Tibiabereich, des Talus, des Os naviculare, der Basis des Metatarsale V, der Sesambeine und des medialen Malleolus. Zusätzlich ist die Knochenregeneration gegebenenfalls mit einer Supplementation von Kalzium und Vitamin D3 zu unterstützen. Weitere osteoanabole oder osteoinduktive Therapien sind in unseren Augen nur indiziert, wenn eine entsprechende Diagnose vorliegt, z. B. Osteopenie, Osteoporose. Dies sollte insbesondere bei Ausdauerathletinnen nicht verpasst werden. Als Verlaufsparameter dienen primär die lokal geprüfte Druckdolenz und die subjektiv empfundenen Schmerzen. Daran muss die Belastungssteigerung angepasst werden. Eine Verlaufsbildgebung erscheint nur sinnvoll, wenn der Behandlungserfolg nicht wie gewünscht eintritt. Fallbeispiel 1 Die beim Athleten vorliegende Basisfraktur des Os metatarsale V wurde konservativ behandelt und eine Belastungspause für 6 Wochen angeordnet. Nachfolgend wurde die Belastung sukzessive gesteigert. Leider persistierten die Beschwerden derart, dass eine sportliche Reintegration nicht möglich war. Die Untersuchungen zeigten, dass es zu einer Pseudarthrose an der Frakturstelle gekommen war (Abb. 4a). In dieser Situation wurde sekundär eine operative Frakturversorgung mit nochmaliger postoperativer Belastungspause vorgenommen (Abb. 4b). In der Folge konnte der Athlet das Training wieder beschwerdefrei aufnehmen und erreichte das sportliche Ausgangsniveau nach 6 Monaten wieder. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s32_abb4_zuest.jpg" alt="" width="550" height="486" /> Fallbeispiel 2 Die vorliegende Fraktur des Os naviculare wurde primär operativ versorgt (Abb. 5a). Indikation war das erhöhte Risiko für eine Mal-/Non-Union. Nach einer Stockentlastung postoperativ für 2 Wochen konnte die Belastung sukzessive gesteigert und die sportliche Aktivität wieder aufgenommen werden. Nach 3 Monaten war die Fraktur komplett konsolidiert (Abb. 5b). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s32_abb5_zuest.jpg" alt="" width="550" height="486" /> Fallbeispiel 3 Die Fraktur des Kreuzbeins wurde konservativ behandelt. Der Athlet legte eine Laufpause für 8 Wochen ein. Parallel dazu wurde er in der Physiotherapie begleitet. Dort wurde unter anderem intensiv an einer Verbesserung der Rumpf- und Beckenstabilität gearbeitet. Er konnte wieder beschwerdefrei in den Laufsport integriert werden. Das Ausgangsniveau erreichte er nach 12 Monaten wieder. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s33_abb6_zuest.jpg" alt="" width="550" height="414" /> <h2>Prävention</h2> Risikosportarten (Laufsport, Ausdauersport), Risikokonstellationen (rasche Steigerung von Trainingsvolumen oder Intensität) und Risikolokalisationen (Metatarsalia, Tibia) sind bekannt. Trotzdem sind Stressfrakturen nach wie vor häufig. Neben der Information und Aufklärung der (Spitzen-)Sportler erscheint es wichtig, dass prädisponierende Faktoren frühzeitig erkannt werden. Dabei geht es darum, anatomische Risikofaktoren, wie etwa eine Fussanomalie oder eine Fehlstellung der Beinachse, festzustellen und zu korrigieren. Auch sollten Grunderkrankungen, die Insuffizienzfrakturen begünstigen, erkannt und behandelt werden. Eine wichtige Grundlage hierfür bildet die sportärztliche Untersuchung, die von Swiss Olympic und der Schweizerischen Gesellschaft für Sportmedizin (SGSM) Spitzen- und Leistungssportlern in regelmässigen Abständen empfohlen wird. Auf der Belastungsseite muss darauf geachtet werden, dass der Trainingsload sukzessive gesteigert wird, sowohl hinsichtlich des Volumens als auch der Intensität. Eine falsche (Sport-)Technik sollte ggf. erkannt und korrigiert werden, um konsekutiv erhöhte lokale Druck- oder Zugentwicklungen vermeiden zu können. Die Trainer sind angehalten, ein spezielles Augenmerk darauf zu richten. Essenziell ist auch ein regelmässiges Stabilisationstraining der Stützmuskulatur (z. B. Beinachsentraining, Rumpfstabilisationstraining). Korrekte Ausrüstung, zum Beispiel ein angepasstes Schuhwerk, sind ebenfalls wichtige Faktoren, um eine Stressfraktur zu vermeiden. Obige Massnahmen gelten sowohl für die Primärprävention als auch insbesondere für die Sekundärprävention nach dem Ereignis. Die Athleten in den Fallbeispielen wurden angehalten, die Präventionsmassnahmen konsequent umzusetzen. Allen gelang es, ohne Rezidivereignisse erfolgreich die sportliche Tätigkeit in ihrer Sportart wiederaufzunehmen. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> • Albrecht S, Biedert R: Stressfrakturen. Übersichtsartikel. Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin und Sporttraumatologie 2004; 52: 27-3 • Arendt EA, Griffiths HJ: The use of MR imaging in the assessment and clinical management of stress reactions of bone in high-performance athletes. Clin Sports Med 1997; 16: 291-306 • Boden BP, Osbar DC: High-risk stress fractures : evaluati on and treatment. 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