Hochgradige ACG-Luxationen – wann konservativ behandeln, wann nicht?

Verletzungen des Akromioklavikulargelenks (ACG) gehören zu den häufigsten Schulterverletzungen bei jungen und aktiven Menschen, insbesondere auch aufgrund der zunehmenden Beliebtheit von Risiko- und Kontaktsportarten. Die aktuelle Literatur zur Therapie der Akromioklavikulargelenksluxationen (ACG-Luxationen) zeigt allerdings noch immer eine uneinheitliche Herangehensweise, die sowohl konservative als auch operative Behandlungsmöglichkeiten berücksichtigt.^1,2

Als initiale Bildgebung hat sich die Durchführung von unbelasteten Panorama- und Alexander-Aufnahmen bewährt.³ Aktuelle Arbeiten evaluieren alternative Einteilungen z.B. unter Zuhilfenahme der «Circle-und-ABC-Methode».⁴ Hier steht der routinemässige Einsatz allerdings noch aus. Zusätzlich wird eine dynamische Untersuchung zur Identifikation von Scapuladyskinesien empfohlen, um deren funktionelle Komponente zu berücksichtigen. Darauf basierend verwenden wir in unserem Vorgehen eine Subklassifikation der originalen Klassifikation nach Rockwood in einen klinisch stabilen (kompensierten) Typ IIIa und einen klinisch instabilen (nicht kompensierten) Typ IIIb.^5,6

In der aktuellen DVSE-Multicenterstudie wurde die konservative Therapie bei Verletzungen vom Typ 3 als funktionell gleichwertig zur operativen Therapie befunden.⁷ Aber auch bei höhergradigen Verletzungen zeigt die konservative Therapie sehr gute Ergebnisse, und die klinische Evidenz zeigt keinen klaren Vorteil durch ein operatives Vorgehen.^8,9 Akgün et al. zeigten in einer vergleichenden Studie, dass eine erfolgreiche nichtoperative Behandlung von Typ-V-Instabilitäten ähnliche Ergebnisse lieferte wie eine operative – wenngleich 15% der konservativ behandelten Patienten letztendlich doch eine Operation benötigten.¹⁰ Vergleichbare Ergebnisse konnte auch die Arbeitsgruppe um Haugaard et al. finden.¹¹ Beide Arbeiten zeigen, dass eventuell nur ein Teil der Patienten wirklich eine operative Therapie benötigt. Dies entspricht auch im Grundsatz den bisher vorliegenden Ergebnissen aus älteren Studien.⁸

Daher bietet sich aus unserer Sicht gerade bei weniger sportlich aktiven Patienten ein eher konservatives Vorgehen an. Sollten sich nach der Verletzung eine nur langsame Verbesserung der Beweglichkeit und Funktionsgewinn zeigen, scheinen dies allerdings jene Patienten zu sein, welche von einer operativen Versorgung profitieren.¹¹ Hier ist wichtig zu beachten, dass auch nach einem initial konservativen Vorgehen eine operative Therapie erfolgreich durchgeführt werden kann.¹²

Die Entscheidung zwischen konservativer und operativer Therapie sollte daher individuell getroffen werden und folgende Faktoren berücksichtigen:

• Schweregrad der Verletzung (Rockwood-Einteilung bzw. ISAKOS-Erweiterung)

• individuelle Patientenfaktoren (z.B. sportliche Aktivität, Alter)

• funktionelle Einschränkungen («range of motion», Scapularhythmus)

Sämtliche konservativen Therapiekonzepte sehen eine initiale kurzfristige Immobilisierung der Schulter mit einer anschliessenden frühfunktionellen Behandlung vor. Deren Ziel ist die Wiederherstellung einer physiologischen Orientierung und Bewegung der Scapula. Hier gibt es bereits standardisierte Herangehensweisen zur optimalen Beübung und auch der Einsatz z.B. von EMG und anderen Biofeedbackmethoden erscheint sinnvoll.^13–15

Unter den zahlreichen beschriebenen Operationstechniken existiert bis heute ebenfalls kein Goldstandard, da viele der angewandten offen chirurgischen und arthroskopischen Verfahren vergleichbare subjektive und radiologische Ergebnisse erzielen. Teilweise unterscheiden sich die Methoden nur in ihren jeweiligen Komplikationen.^8,16

Somit lässt sich feststellen:

• Bei Typ-III-Verletzungen ist die konservative Therapie funktionell gleichwertig zur operativen Behandlung.

• Auch bei höhergradigen Verletzungen (Typ V) kann eine konservative Therapie sehr gute Ergebnisse erzielen.

• Etwa 10–15% der initial konservativ behandelten Patienten benötigen letztendlich eine Operation.

Fazit

Die aktuelle Literatur unterstreicht die Bedeutung der konservativen Therapie auch bei höhergradigen ACG-Verletzungen. Die Indikationsstellung sollte nicht nur auf dem Röntgenbild basieren, sondern auch individuelle Patientenfaktoren und funktionelle Einschränkungen berücksichtigen. Selbst nach einem initial konservativen Vorgehen kann bei Bedarf eine erfolgreiche operative Therapie durchgeführt werden. Trotz der umfangreichen Forschung gibt es noch keinen eindeutigen Goldstandard für die Therapieentscheidung bei ACG-Luxationen. Weitere Studien sind erforderlich, um die optimale Behandlungsstrategie für verschiedene Patientengruppen und Verletzungsgrade zu definieren.