FITT – durch die Krebstherapie

Sport, Bewegungstherapie und angeleitetes Training können bei Patienten mit Krebs in verschiedenen Settings günstige Auswirkungen haben. Das American College of Sports Medicine (ACSM) hat hierfür spezifische Bewegungsempfehlungen publiziert.

Bewegung vor der Operation

Gerade bei soliden Tumoren ist die operative Entfernung des Tumors nicht wegzudenken. Mit der Schwere der Operation steigt allerdings auch das peri- und postoperative Komplikationsrisiko.^1–3 Ein wichtiger Prädiktor der Komplikationswahrscheinlichkeit ist hierbei die körperliche Leistungsfähigkeit.^4–6 Konsequenterweise ergibt sich hieraus die Hypothese, inwieweit sich diese Fitness nicht letztlich auf ein höheres körperliches Aktivitätsniveau zurückführen lässt, wonach ein strukturiertes körperliches Training vor einer Tumoroperation zu einer Komplikationsreduktion führen würde. Diese Frage wurde in mehreren randomisiert kontrollierten Studien überprüft und in systematischen Übersichtsarbeiten zusammenfassend beantwortet. Es zeigt sich ein konsistenter Effekt, wonach körperliche Trainings vor der Operation das operative Komplikationsrisiko reduzieren.^7–9 Besonders effektiv scheint Training hierbei für das pulmonale Komplikationsrisiko zu sein.^8,10 Auch im Hinblick auf die Hospitalisationsdauer zeigt sich durch körperliches Training eine Verkürzung des Krankenhausaufenthalts.⁸ Hierbei profitieren insbesondere jene Patienten, die ansonsten sehr lange Liegezeiten aufweisen.⁹

Bewegung als Supportivmaßnahme und in der Nachsorge

Um den mannigfaltigen Nebenwirkungen der Krebstherapie entgegenzuwirken und die Lebensqualität der Patienten zu erhalten, sollen Krebspatienten nach Empfehlung des ACSM pro Woche 150–300 Minuten mindestens moderate körperliche Aktivität, zweimal wöchentlich kräftigende Übungen mit mindestens zwei Sätzen, bei 8–15 Wiederholungen (60% eines Wiederholungsmaximums), sowie tägliche Dehnübungen durchführen.¹¹ Basierend auf einer stetig wachsenden Datenlage hat das ACSM nun erstmals spezifische Bewegungsempfehlungen bei ausgewählten krebsbedingten bzw. Krebstherapie-assoziierten Nebenwirkungen publiziert und anhand der FITT-Kriterien („frequency, intensity, time, type“) operationalisiert.¹² Diese sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Symptombereiche, für die zwar Evidenz existiert, die allerdings nicht anhand der FITT-Kriterien systematisch präzisiert werden können, sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Bewegung bei krebsbezogener Fatigue

Mit einer Prävalenz von bis zu 90% besitzt die krebsbezogene Fatigue („cancer-related fatigue“; CRF) eine gewaltige epidemiologische Bedeutung.¹³ Zum Teil berichten Patienten noch Jahre nach Beendigung der Primärtherapie von starker Erschöpfung und Antriebslosigkeit.^14,15 Mit über 200 Studien zeigt die Bewegungstherapie hier die größte Evidenz zur effektiven Behandlung der Fatigue,¹⁶ unabhängig von Krebsart, Erkrankungsstadium, Zeit oder Setting der Bewegungsintervention. Die Daten zeigen darüber hinaus, dass insbesondere jene Patienten von einem körperlichen Training profitieren, die initial unter besonders starken Symptomen leiden.¹⁷ Im Vergleich mit anderen Interventionsformen konnte sich Bewegung als besonders effektiv bewähren.¹⁸ Studien zeigen, dass sowohl Ausdauertraining als auch Krafttraining isoliert wie in Kombination die CRF-Symptomatik reduzieren.¹² Die ACSM-Guidelines empfehlen zur Reduktion der Fatigue daher ein mindestens moderates Ausdauertraining über 30 Minuten an drei Tagen die Woche oder ein zweimal pro Woche durchgeführtes Krafttraining mit je zwei Sätzen bei 12–15 Wiederholungen. Hierbei kann das Training in einem betreuten Setting durch einen Trainer angeleitet oder aber selbstständig zu Hause durchgeführt werden.

Lymphödem

Durch operative Entfernung von axillärem Lymphgewebe bei Brustkrebs kann es an der betroffenen Region zu einem erschwerten Abtransport der Lymphflüssigkeit kommen.^19,20 Entgegen früheren Empfehlungen konnte in mehreren randomisiert kontrollierten Studien gezeigt werden, dass ein spezifisches Krafttraining im Bereich der oberen Extremität nicht nur sicher, sondern sowohl präventiv als auch therapeutisch wirksam ist.^21,22 Das Training sollte durch geschultes Personal supervidiert und mit leichten Gewichten gestartet, zwei- bis dreimal die Woche mit 1–3 Sätzen bei 8–12 Wiederholungen durchgeführt werden.¹²

Inkontinenz und Beckenbodenschwäche

Inkontinenz und Beckenbodenschwäche sind gängige Folgen der Resektion urologischer und gynäkologischer Tumoren. Auch hier kann ein gezieltes Training der Beckenbodenmuskulatur Patienten helfen, schneller wieder kontinent zu werden.²³ Die größten Effekte erzielen dabei jene Patienten, die bereits vor der Operation ein präventives Beckenbodentraining durchführten und dies auch noch nach der Operation beibehielten.²⁴ Zudem zeigten sich angeleitete Interventionen selbstverantwortlich durchgeführten überlegen.²³

Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN)

Aufgrund der heterogenen Datenlage können im Hinblick auf die CIPN lediglich die oben genannten allgemeinen Aktivitätsempfehlungen der ACSM ausgesprochen werden. Dennoch geben aktuelle Studien einen Hinweis darauf, dass insbesondere sensomotorisches Training die CIPN-Symptomatik reduzieren^25–27 und ihr sogar vorbeugen kann.^28,29

Bewegung bei funktionellen Einschränkungen

Haben Patienten ihre Erstbehandlung abgeschlossen, zeigen sich sehr häufig Einschränkungen des Bewegungsapparates, welche u.a. auf Narbengewebe und Verwachsungen durch Operationen und auch die Reduktion der körperlichen Aktivität über den Therapieverlauf hinweg und die damit verbundene Dekonditionierung zurückzuführen sind. Die körperliche Aktivität wird nach der Diagnosestellung substanziell reduziert,^30,31 insbesondere anstrengende Bewegungsformen nehmen nur noch ein Minimum des alltäglichen Bewegungspensums ein. Es resultiert eine allgemeine Reduktion der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität, oft gepaart mit Problemen, den eigenen Alltag zu meistern. Spätestens in der Rehabilitation, aber besser noch mit Beginn der Primärtherapie sollte ein funktionelles Training zum Erhalt der körperlichen Leistungsfähigkeit und zur Prävention therapiebedingter, struktureller Bewegungseinschränkungen erfolgen. So können Patienten nach Therapieabschluss zügig in den Alltag zurückgeführt werden und Anschluss an ihre vorige Belastbarkeit finden. Eine Kombination aus Ausdauer- und Krafttraining, zur Verbesserung der kardiovaskulären Fitness und Muskelkraft ist hier indiziert.^12,32

Bewegung bei Knochenerkrankungen

Viele Patienten mit hormonsensiblen Tumoren leben über viele Jahre nach der Primärtherapie mit einer Antihormontherapie. Obwohl die Antihormontherapie vergleichsweise weniger Nebenwirkungen mit sich bringt als andere Krebstherapieformen, muss mit distalen Gesundheitsproblemen wie einem erhöhten Osteoporoserisiko gerechnet werden. Einzelne Studien berichten von einer signifikanten Steigerung der Knochendichte durch ein kombiniertes Kraft- und „High Impact“-Training,³³ insgesamt scheint die Datenlage aufgrund der starken Heterogenität von Klientel und Studiendesigns allerdings noch unklar.³⁴ Sicher ist, dass durch körperliches Training die Sturzgefahr und das damit verbundene Frakturrisiko reduziert werden.³⁵

Palliation

Auch im palliativen Setting können Patienten von Bewegung profitieren, selbst Patienten mit Knochenmetastasen können trotz erhöhter Frakturgefahr bewegungstherapeutisch betreut werden. So liegen inzwischen sowohl für Patienten mit stabilen^36,37 als auch instabilen Knochenmetastasen³⁸ Daten vor, welche die Sicherheit eines qualifiziert überwachten Krafttrainings unterstreichen. Darüber hinaus konnte statisches Krafttraining parallel zur palliativen Bestrahlung von Wirbelsäulenmetastasen den schmerzlindernden Effekt der Radiotherapie sowohl verstärken als auch substanziell verlängern.³⁹

Versorgungsstrukturen in der Rehabilitation

Die Sport- und Bewegungstherapie ist im Bereich der stationären, medizinischen Rehabilitation und Anschlussheilbehandlung bereits implementiert. Trotz dieser positiven Entwicklung stellt die medizinische Rehabilitation in vielen Fällen den ersten Kontakt der Patienten mit einem sport- und bewegungstherapeutischen Angebot in der Onkologie dar. Hinzu kommt, dass mit 150000 jährlich in Anspruch genommenen Rehabilitationsleistungen gerade einmal 30% der Neuerkankungsrate gedeckt werden. Es entsteht dahingehend eine Versorgungslücke.⁴⁰ Neben der medizinischen Rehabilitation konnte sich in Deutschland durch die Aufnahme des Rehabilitationssports in das Sozialgesetzbuch IX (§42) und eine Rahmenvereinbarung zur kassenärztlichen Finanzierung ein weitreichendes Netz aus zertifizierten Rehasportangeboten etablieren. Diese Rehasportgruppen werden durch Übungsleiter betreut, die zwar eine Schulung hinsichtlich des Umgangs mit sich in der Nachsorge befindenden Menschen erhalten, letztlich aber keine grundständige bewegungswissenschaftliche oder -therapeutische Qualifikation besitzen.^41,42 Gerade in Anbetracht der enormen Komplexität onkologischer Patienten ist eine adäquate Betreuungsqualität jedoch immanent wichtig und die einzige Möglichkeit, Fehl-, Unter- und Überversorgung entlang der gesamten Behandlungstrajektorie zu vermeiden.⁴³

Um diese Versorgungslücke zu schließen, wurde 2012 das Netzwerk OnkoAktiv gegründet, welches es sich zur Aufgabe gemacht hat, akademisch ausgebildete Sporttherapeuten und -wissenschaftler sowie staatlich anerkannte Physiotherapeuten und klinikumsinterne Schlüsselstellen zur Bewegungstherapie oder Bewegungsberatung bundesweit zu vernetzen. Hierdurch soll eine qualitätsgesicherte Versorgungsstruktur etabliert werden, welche die adäquate Betreuung onkologischer Patienten gewährleistet.^44,45 Weitere Informationen zum Netzwerk OnkoAktiv finden sich unter www.netzwerk-onkoaktiv.de .

Danksagung:

Literatur: