Chirurgische Therapie des cholangiozellulären Karzinoms

Für die kurative Behandlung des cholangiozellulären Karzinoms stellt die chirurgische Resektion derzeit die wesentliche Therapiekomponente dar. Während die adjuvante Therapie in den meisten Fällen zum Standard gehört, ist die Rolle einer neoadjuvanten Therapie noch Gegenstand aktueller Untersuchungen. Die bisher eher ernüchternden Langzeitprognosen sind der treibende Grund für zahlreiche Änderungen und Diskussionen des chirurgischen Therapieausmaßes.

Cholangiozelluläre Adenokarzinome (CCA) sind bösartige, epitheliale Tumoren, die sich aus Vorläuferläsionen in den Gallenwegen entwickeln. Entsprechend ihrer Lokalisation, die wesentlich das chirurische Vorgehen beeinflusst, werden sie in intrahepatische und extrahepatische CCA eingeteilt. Die zweite Gruppe wird noch einmal in perihiläre und distale CCA unterteilt. Einen eindeutigen prognostischen Unterschied bedingt durch die Lokalisation scheint es derzeit nicht zu geben.^{1, 2} Der wesentlichste, die Prognose beeinflussende Faktor ist die vollständige Entfernung des Tumors.

Intrahepatisches CCA

Für das intrahepatische CCA (iCCA) sind neben der wegweisenden Bedeutung der vollständigen Entfernung des Tumors für die Prognose die allgemeinen Grundsätze der Leberchirurgie maßgebend.³ Wichtigste Punkte sind das Verbleiben von ausreichend funktionellem Lebergewebe, ein adäquater Blutzu- und -abfluss sowie die Drainage der Gallenflüssigkeit. Die Technik der Resektion, also ob der Tumor atypisch aus der Leber mit entsprechendem Sicherheitsabstand entfernt wird oder die Entfernung in dem bekannten Lebersegment erfolgt (anatomische Resektion), ist bisher nicht abschließend geklärt. Wesentlicher Faktor scheint die Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von 5mm zu sein. Bei zu erwartender erhöhter Morbidität scheint es beim iCCA keinen Vorteil durch eine ausgedehnte Resektion („major liver resection“) zu geben, wenn dies auch durch ein reduziertes Ausmaß („minor liver resection“) erreicht werden kann.⁴ Im Falle einer Gefäßinfiltration, z.B. der inferioren Vena cava oder der Pfortader, ist deren Resektion zu empfehlen. Ein prognostischer Nachteil gegenüber resezierten Tumoren ohne Gefäßresektion findet sich nicht.⁵

Der Maßstab wird an das funktionelle Restlebervolumen (auch als „future liver remnant“, FLR, bekannt) uneinheitlich angelegt. Dabei spielen Faktoren wie Verfettungsgrad der Leber, stattgehabte Chemotherapie, Alter des Patienten usw. eine relevante Rolle. In Fällen, in denen eine Resektion des Tumors prinzipiell möglich, das FLR jedoch zu gering ist, sind Techniken verfügbar, um das verbleibende Lebergewebe in kurzer Zeit zu einem ausreichend großen Volumen zu konditionieren. Für das iCCA ist dies hauptsächlich die Pfortaderembolisation. Hierbei werden die Pfortaderäste des später zu resezierenden Lebergewebes verschlossen. Hoch selektiv kann dies interventionell erfolgen, und innerhalb von 4 bis 8 Wochen – je nach zu erreichendem FLR – ist der Volumenzuwachs meist ausreichend, um die geplante Resektion durchzuführen. Andere Techniken wie das ALPPS-Verfahren („associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy“) sind bei CCA weniger zu empfehlen).⁶ In Hinblick auf die Lymphknoten (LK) zeigt sich eine deutliche Prognoseverschlechterung bei entsprechendem Befall. Besonders für LK-Metastasen jenseits des Ligamentum hepatoduodenale (pN2) ist die Sinnhaftigkeit einer Resektion sehr kritisch zu diskutieren. Die regionale Lymphadenektomie sollte aus Gründen des Stagings durchgeführt werden, auch wenn hierdurch derzeit keine Prognoseverbesserung erreicht werden kann.^{3, 7}

Hiläres CCA

Das hiläre CCA (hCCA) wird nach seinem Erstbeschreiber auch als Klatskin-Tumor bezeichnet und fasst alle Tumoren des Gallengangs oberhalb des Pankreas über die Gallengangsgabel und den Leberhilus bis zum Eintritt in die Leber zusammen. Ihre Einteilung erfolgt nach der Klassifikation von Bismuth und Corlette. Die wesentliche chirurgische Herausforderung an die Resektabilität ist die anatomische Nähe von tumortragendem Gallengang zu Pfortader und Leberarterie – insbesondere der rechten Leberarterie. Wie bei allen Gallengangstumoren ist eine R0-Resektion als prognostisch günstig anzustreben. Oft von dieser Problematik ausgenommen sind hierbei die als Typ I und Typ II klassifizierten Tumoren, welche unterhalb der Hepatikusgabel liegen, bzw. diese infiltrieren. Die Aufzweigung bzw. der Ast des rechten und linken Hauptgallengangs (wie bei Typ IIIa bzw. IIIb) ist nicht betroffen. In diesen Fällen ist die En-bloc-Resektion mit radikaler Lymphadenektomie indiziert. Eine zusätzliche Leberresektion wird zwischenzeitlich von zahlreichen Autoren empfohlen und bezieht sich in der Regel auf das Segment I.^8–11 Für Tumoren mit Beteiligung des linken oder rechten Hauptgallengangs ist die Resektion der jeweils betroffenen Seite indiziert. Wie für alle CCA ist die Resektion von Gefäßstrukturen zum Erreichen einer R0-Situation indiziert und führt zu vergleichbaren Überlebensdaten. Inwieweit die prophylaktische Entfernung (außer aus technischen Gründen) einen prognostischen Vorteil birgt, ist noch nicht abschließend geklärt. Auch muss die noch ausgedehntere hiläre En-bloc-Resektion von Neuhaus et al. an größeren Kollektiven validiert werden.¹² Auch hinsichtlich der Typ-IV-Tumoren, die bisher meist als irresektabel eingestuft werden, scheint die chirurgische Resektion einen zunehmenden Stellenwert einzunehmen. In einer retrospektiven Arbeit aus Japan konnten Ebeta et al. deutlich den Prognosevorteil von resezierten gegenüber nicht resezierten Patienten zeigen.¹³ Dabei ist zu beachten, dass die Resektionsrate in dem untersuchten Kollektiv deutlich höher lag als für westliche Länder üblich und das meist angewendete operative Verfahren die Trisegmentektomie links war. Eine Indikation zur Lebertransplantation stellt das CCC gegenwärtig nicht dar. Die Kombination einer neoadjuvanten Radiochemotherapie scheint eine vielversprechende Alternative zu sein, die es jedoch erst noch zu validieren gilt.¹⁴

Distales CCA

Karzinome, die im intrapankreatischen Gallengang oder an der Papille entstehen, werden unter den distalen Gallengangskarzinomen (dCCA) zusammengefasst. Nicht selten werden diese Tumoren aus diagnostischer Unschärfe unter den Pankreaskopfraumforderungen subsumiert. Entsprechend ist die chirurgische Therapie die Pankreaskopfresektion, welche mit oder ohne Pyloruserhalt durchgeführt werden kann. In seltenen Fällen ist der Tumor im Hauptgallengang oberhalb des Pankreas und unterhalb des Zusammenflusses der Gallenwege lokalisiert – eine Untergruppe, die auch als „mid-bile duct cancer“ bezeichnet wird. Unter der Vorstellung des onkologisch adäquaten Vorgehens wurde die Pankreaskopfresektion als Therapie der Wahl angesehen. Schreuder et al. konnten jedoch zeigen, dass im Falle einer R0-Resektion die lokale Resektion des Gallengangs prognostisch mit der Gallengangsresektion mit Pankreaskopfresektion vergleichbar ist und insbesondere bei älteren oder morbiden Patienten in Erwägung gezogen werden sollte.¹⁵

Ein ausgedehnteres Resektionsausmaß kommt primär nur dann infrage, wenn der Tumor nicht vollständig im Gesunden entfernt wurde. In diesen Fällen kann die Hemihepatektomie mit Segment I und die Pankreaskopfresektion als Kombinationseingriff (Hepatopankreatektomie) erfolgen. Auch in diesen Fällen ist die R0-Resektion von Vorteil, wobei Mortalität und Morbidität deutlich steigen.¹⁶

Fazit

Insgesamt ist für die chirurgische Therapie der Gallenwegstumoren anzumerken, dass deren Entfernung in der Regel ein komplexer Eingriff ist. Neben der nötigen Expertise in Diagnostik und Staging ist in der Regel auch ein besseres Komplikationsmanagement möglich. In Anbetracht der publizierten Daten für die Pankreaskopfresektion und die Leberchirurgie spiegeln die Zahlen der flächendeckenden Versorgung in Deutschland deutlich höhere Komplikationsraten wider als in den einzelnen Publikationen angegeben.^{17, 18} Die Versorgung an spezialisierten Zentren sollte daher für das CCA grundsätzlich erwogen werden, um den prognostischen Vorteil der chirurgischen Therapie zu erhalten.

Autoren:
Univ.-Prof. Jochen Gaedcke
Leitender Oberarzt
Klinik für Allgmein-, Viszeral- und Kinderchirurgie
Universitätsmedizin Göttingen
E-Mail: jochen.gaedcke@med.uni-goettingen.de
Univ.-Prof. Michael Ghadimi
Direktor
Klinik für Allgmein-, Viszeral- und Kinderchirurgie
Universitätsmedizin Göttingen