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Aufschwung der präpektoralen Implantat- basierten Brustrekonstruktion
<p class="article-intro">Die präpektorale Implantatpositionierung stellt eine weitere Vereinfachung im Bereich der Brustrekonstruktion dar, die mit weniger postoperativen Schmerzen, kürzerer Operationsdauer, schnellerer Mobilisierung und kürzerem stationärem Aufenthalt einhergeht. Offene Fragen sollten in laufenden bzw. künftigen Studien geklärt werden.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Seit ungefähr zwei Jahren ist weltweit ein Trend in Richtung präpektoraler Implantatrekonstruktion sowohl im prophylaktischen als auch im onkologischen Setting zu verzeichnen.</li> <li>Die präpektorale Implantatpositionierung hat den Vorteil von weniger postoperativen Schmerzen, kürzerer Operationsdauer, kürzerem stationärem Aufenthalt und Ausbleiben des „Jumping breasts“-Phänomens.</li> <li>Falls eine Konturverbesserung erforderlich/erwünscht ist oder ein Rippling auftreten sollte, bietet sich als Lösung das Lipofilling an.</li> </ul> </div> <p>Die Einführung von azellulären dermalen Matrices (ADM) und Meshes hat die Implantat-basierte Brustrekonstruktion revolutioniert und die „Direct to implant“- Ära mit sehr guten kosmetischen Outcomes und hoher Patientinnenzufriedenheit, aber auch höheren Komplikationsraten und einer gewissen Lernkurve eröffnet. Bei der klassischen „Dual plane“-Technik wird der Pectoralis major an seinem Ansatz an den Rippen durchtrennt, um dann nach kaudal durch ein ADM oder Mesh verlängert zu werden, wodurch genügend Platz für ein Fiximplantat geschaffen wird. <br />Seit den letzten zwei Jahren lässt sich international ein Trend zur präpektoralen Implantatrekonstruktion verzeichnen, wobei die präpektorale Implantateinlage keine neue Erfindung ist, sondern die Wiederaufnahme einer bereits in den 1970er-Jahren durchgeführten Technik, jedoch mit den heutigen Möglichkeiten, nämlich anatomischen Implantaten sowie ADM und Meshes.</p> <h2>Mehr Vor- als Nachteile</h2> <p>Die präpektorale Implantateinlage bietet für die Patientin mehrere Vorteile, wie eine verkürzte Operationszeit, einen kürzeren stationären Aufenthalt durch kürzere Drainagedauer, weniger postoperative Schmerzen, weniger Mobilitätseinschränkungen sowie kein „Jumping breasts“-Phänomen. <br />Als kosmetischer Nachteil wird oft das „Rippling“ diskutiert, wobei dies, falls es auftreten sollte, meist nur ohne BH und auch dann hauptsächlich in bestimmten Positionen zu sehen ist. Die Lösung hierfür wäre Lipofilling. Lipofilling ist eine einfach durchzuführende und für die Patientin wenig belastende Operation, die bei der Verbesserung der Konturen behilflich sein kann. Wichtig ist aber, den Patientinnen mitzuteilen, dass es hierzu mehrerer Lipofilling-Eingriffe bedarf. <br />Bei der Aufklärung über eine präpektorale Implantatrekonstruktion sollte das Lipofilling daher angesprochen werden, wobei es aber nicht gleich zum Zeitpunkt der primären Operation vorausgeplant werden muss. Meiner Meinung nach genügt es, mit der Planung des Lipofillings bei der Kontrolle sechs Monate nach der Operation zu beginnen, da die Patientin dann genügend Zeit hatte, sich mit dem Ergebnis und dem veränderten Körperbild, der veränderten Sensibilität etc. auseinanderzusetzen und sich in diese neue Situation hineinzufinden, um dann entscheiden zu können, ob überhaupt noch ein weiterer Eingriff erforderlich ist, um sie kosmetisch zufriedenzustellen. Außerdem verändert sich das kosmetische Ergebnis nach Implantat-basierter Rekonstruktion in den ersten Monaten nach der Operation noch erheblich, und zwar meistens im positiven Sinne. <br />Ein weiterer Vorteil der präpektoralen im Vergleich zur retropektoralen Implantateinlage dürfte hinsichtlich der Entstehung einer Kapselfibrose bestehen, vor allem falls postoperativ eine Bestrahlung notwendig sein sollte.</p> <h2>Wann und welche ADM/Meshes sollen verwendet werden?</h2> <p>Derzeit ist die Frage, welches Material in der präpektoralen Sofortrekonstruktion für welche Patientin optimal wäre, ungeklärt. Gibt es Risikofaktoren wie dünne Haut-Weichteil-Verhältnisse, vorhergegangene Operationen, St. p. Irradiatio, St. p. neoadjuvanter Chemotherapie, chronische Abszesse, langjährige Kortisontherapie, Nikotinabusus, Adipositas, Diabetes etc., bei denen ein ADM von Vorteil wäre? Sollten wir eher perforierte, gemeshte ADM verwenden, sollten wir das Implantat nur an der Vorderseite bedecken oder als komplettes Pocket? Welche Patientin profitiert mehr von einem ADM als von einem Mesh? Und falls ein Mesh verwendet wird – sollte es resorbierbar oder nicht resorbierbar sein? Gibt es Vorteile eines Pockets etc.? Brauchen wir überhaupt ein ADM oder Mesh oder würde beispielsweise ein Polyurethan-beschichtetes Implantat ohne ADM/Mesh zu einem gleich guten Ergebnis führen? Sollten glatte Implantate aufgrund des „Breast implant associated anaplastic large-cell lymphoma“(BIA-ALCL)- Risikos texturierten vorgezogen werden? Alle diese Fragen werden hoffentlich in den kommenden Jahren durch die Ergebnisse geplanter bzw. bereits laufender Studien beantwortet werden. <br />Fakt ist gegenwärtig, dass die präpektorale Implantatrekonstruktion mehr Vor- als Nachteile für die Patientin bringt und die genaue Technik derzeit eine Frage des Geschmacks des Operateurs bzw. natürlich auch eine Kostenfrage ist. Umso wichtiger ist es, Daten zu generieren, anhand deren ein sinnvoller Algorithmus in Bezug auf die Verwendung von ADM bzw. Meshes erstellt werden kann.</p></p>
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<p>• Margulies IG, Salzberg CA: The use of acellular dermal matrix in breast reconstruction: evolution of techniques over 2 decades. Gland Surg 2019; 8(1): 3-10 • Salibian AA et al.: Strategies and considerations in selecting between subpectoral and prepectoral breast reconstruction. Gland Surg 2019; 8(1): 11-18 • Sbitany H: Important considerations for performing prepectoral breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2017; 140 (6S Prepectoral breast reconstruction): 7-13S • Sigalove S et al.: Prepectoral implantbased breast reconstruction: rationale, indications, and preliminary results. Plast Reconstr Surg 2017; 139(2): 287- 94 • Srinivasa DR et al.: Optimizing perioperative strategies to maximize success with prepectoral breast reconstruction. Gland Surg 2019; 8(1): 19-26 • Storm-Dickerson T, Sigalove NM: The breast surgeon’s approach to mastectomy and prepectoral breast reconstruction. Gland Surg 2019; 8(1): 27-35 • Vidya R, Iqbal FM: A guide to prepectoral breast reconstruction: A new dimension to implantbased breast reconstruction. Clin Breast Cancer 2017; 17(4): 266-71</p>
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