Antipsychotika bei Menschen mit Demenz

Etwa 90 % der Menschen mit Demenz entwickeln im Krankheitsverlauf neuropsychiatrische Symptome. Antipsychotika können Symptome verbessern, bergen aber auch erhebliche Gefahren. Wie Ärzte die Gratwanderung zwischen Nutzen und Risiko meistern können, lesen sie hier.

Der Einsatz von Antipsychotika bei Menschen mit Demenz stellt für Behandler eine komplexe Herausforderung dar. Einerseits auf der Ebene eines evidenzbasierten Handelns, andererseits aufgrund einer schwierigen Risiko-Nutzen-Abwägung. Die fehlende Zulassung der meisten Antipsychotika für die Indikation „neuropsychiatrische Symptome bei Demenz“ wie auch die vielen Warnungen bezüglich deren Einsatzes bei Menschen mit Demenz erschweren trotz häufig gegebener Indikation die Therapieentscheidung.

Neuropsychiatrische Symptomebei Demenz

Laut dem Bericht der World Health Organization (WHO) 2021 leben derzeit weltweit etwa 55 Mio. Menschen mit einer demenziellen Erkrankung. Es wird davon ausgegangen, dass die Zahl der Betroffenen bis 2030 auf 139 Mio. Menschen ansteigt. Neben der progredienten kognitiven Störung zeigen Menschen mit Demenz (MmD) in über 90% der Fälle im Verlauf der Erkrankung ein oder mehrere neuropsychiatrische Symptome (NPS).¹ Neben Verhaltenssymptomen wie Agitation, Enthemmung und Aggression zählen auch psychotische Symptome, Depression, Apathie und Tag-Nacht-Rhythmus-Störungen zu häufigen NPS. Auch Störungen des Essverhaltens wie enthemmtes Essen oder auch motorische Bewegungsstörungen, wie stereotypes Verhalten und Nesteln, können in allen Stadien einer demenziellen Erkrankung auftreten.²Unabhängig von der Symptomatik führen NPS zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität von MmD, deren Angehörigen und Betreuungspersonen. Weiters führt das Auftreten von NPS zu einem deutlichen Anstieg der Behandlungskosten und ist häufig Anlass für eine institutionelle Versorgung.³

Symptome wie Agitation, psychotische Störungen und Aggression gehören zu den häufigsten Indikationen für eine antipsychotische Medikation bei MmD. Auch Schlafstörungen werden vielfach mit atypischen Antipsychotika wie Quetiapin oder auch niedrigpotenten typischen Substanzen behandelt.

Eine heikle Sache: Antipsychotika

Nach einer Analyse von Richter et al. 2011⁴ in Vorarlberger Altenheimen wurden in einer Längsschnittuntersuchung 45% der Bewohner mit zumindest einer antipsychotischen Substanz behandelt; 25,9% mit Prothipendyl (Dominal^®) als Schlafmedikation. Auch in internationalen Analysen zeigt sich, dass zwischen 20 und 50% von MmD in Wohnheimen antipsychotisch behandelt werden. Trotz zahlreicher Empfehlungen für die Anwendung von Antipsychotika und der bekannten möglichen Nebenwirkungen werden diese Substanzen vielfach über einen langen Zeitraum ohne entsprechend Indikation und regelmäßige Therapiekontrolle verschrieben. Zu häufigen und potenziell gefährlichen Nebenwirkungen, insbesondere bei geriatrischen Patienten und MmD, gehören extrapyramidal motorische Nebenwirkungen, ein erhöhtes Risiko für zerebro- und kardiovaskuläre Ereignisse, ein erhöhtes Sturzrisiko, Sedierung, eine beschleunigte kognitive Verschlechterung und nicht zuletzt eine erhöhte Mortalität.⁵

Empfehlungen und Leitlinien

In den „black-box warnings“ der Food and Drug Administration (FDA) 2005 und 2008 wird vom Gebrauch von typischen wie auch atypischen Antipsychotika zur Behandlung von psychotischen Symptomen bei MmD abgeraten. Laut der zitierten randomisierten kontrollierten Studien erhöht die Gabe von Antipsychotika bei MmD das Mortalitätsrisiko um das 1- bis 3-Fache. Einschränkend ist jedoch zu erwähnen, dass in keiner der zitierten Studien ein klarer Zusammenhang zwischen der Antipsychotikagabe und dem Eintritt des Todes beschrieben wurde. Auch wurde teils kein Zusammenhang zwischen der applizierten Dosis, der Dauer der Anwendung und der Mortalität erhoben. Nicht zuletzt wurde in keiner Arbeit die Ätiologie der demenziellen Erkrankung in Zusammenhang mit der antipsychotischen Medikation gesetzt. Trotz vielfacher Limitationen der „FDA warnings“ wurden diese bis heute weder erneuert noch verändert. Analysen von Gesundheitsdaten aus den USA zeigen Hinweise auf einen Rückgang von Antipsychotikaverschreibungen bei MmD seit Veröffentlichung der „warnings“ mit jedoch nicht nur positiven Folgen. In einer großen amerikanischen cross-sektionalen Studie von über 8000 Gesundheitsdaten von MmD zwischen 1996 und 2014 wurde zwar ein Rückgang der Verschreibung von Antipsychotika, aber auch ein Anstieg der Verschreibung von Opiaten, Antiepileptika wie auch der 2-Jahres-Mortalität beschrieben.⁶ Zusammenfassend scheint eine Verminderung der Verschreibung von Antipsychotika bei MmD nicht ausreichend zu sein, um die Behandlung und Gesundheit dieser Patientenpopulation zu verbessern.

Lage in Österreich

Trotz der 2005 und 2008 vonseiten der FDA ausgesprochenen „warnings“ wird in nationalen und internationalen Leitlinien zur Behandlung von MmD ein – wenn auch sehr zurückhaltender und kurzzeitiger – Einsatz von antipsychotischen Substanzen nach sehr strenger Indikationsstellung empfohlen. Im Österreichischen Demenzbericht von 2014 wird die Verordnung von Antipsychotika bei MmD an folgende Bedingungen geknüpft:

1. Wirkungslosigkeit nicht medikamentöser Maßnahmen

2. Überprüfung der Indikation (Schwere und Auswirkungen der Symptomatik)

3. exakte Dokumentation

4. Aufklärung der Patienten bzw. deren gesetzlicher Vertreter

5. regelmäßige Kontrolle und zeitliche Begrenzung der Behandlung

In den S3-Leitlinien „Demenzen“ vom Jänner 2016 wird ebenfalls auf das erhöhte Mortalitätsrisiko nach Antipsychotikagabe (höchstes Risiko bei Haloperidol, niedrigstes Risiko bei Quetiapin) hingewiesen. Es werden jedoch auch Studienergebnisse angeführt, die unter Berücksichtigung von Faktoren wie kognitiven Parametern und Komorbiditäten kein erhöhtes Mortalitätsrisiko bei MmD unter Antipsychotikatherapie fanden.⁷

Bei speziellen Demenzerkrankungen (Demenz bei Parkinson, Lewy-Körperchen-Demenz) wird aufgrund der geringen extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen, wiederum nach strenger Indikationsstellung und in niedrigster möglicher Dosierung, die Gabe von Quetiapin oder auch Clozapin empfohlen.

In Tabelle 1 werden neuropsychiatrische Symptome aufgeteilt in Symptom-Cluster und mögliche psychopharmakologische und/oder antipsychotische Therapieoptionen angeführt. Die Hinweise und angeführten besonders zu beachtenden Ergänzungen sind keinesfalls als vollständige Auflistung von möglichen Nebenwirkungen oder Gefahren zu betrachten.

Trotz zahlreicher Daten betreffend einen sinnvollen und auch wirksamen Einsatz von Psychopharmaka wie Antipsychotika hat in Österreich lediglich Risperidon eine Zulassung für die Behandlung von Menschen mit Alzheimerdemenz. Laut Fachinformation wird die Indikation wie folgt definiert: „Risperidon ist indiziert zur Kurzzeitbehandlung (bis zu 6 Wochen) von anhaltender Aggression bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimerdemenz, die auf nicht pharmakologische Methoden nicht ansprechen und wenn ein Risiko für Eigen- und Fremdgefährdung besteht.“ Alle übrigen angeführten Substanzen sind als Off-Label-Therapie anzusehen und sollen nur nach genauer Risiko-Nutzen-Abwägung bei MmD eingesetzt werden.

Wie beschrieben treten bei etwa 90% der MmD im Verlauf NPS auf. In vielen Fällen muss die Indikation für eine psychopharmakologische Therapie gestellt werden. Daher stehen verschiedene Leitfäden und Kriterien von nationalen und internationalen Organisationen und Gesellschaften zur Verfügung, die die Wahl der Medikation erleichtern können. Besonders zu erwähnen sind die Beers Criteria der American Geriatrics Society⁹ und die PRISCUS-Liste¹⁰. In den Beers Criteria werden sehr genau die Hintergründe beschrieben, warum eine Substanz nicht bei alten Menschen und MmD eingesetzt werden soll. Für MmD wird jedoch pauschal von allen typischen wie atypischen Antipsychotika abgeraten – unabhängig von der Indikation. Im Gegensatz dazu werden in der PRISCUS-Liste nahezu alle in Österreich verfügbaren typischen Antipsychotika und atypische Substanzen wie Olanzapin und Clozapin als potenziell inadäquate Substanzen für ältere Menschen angeführt. Es werden jedoch auch akzeptable Alternativen und spezielle Ausnahmen und Indikationen angeführt. Als Beispiel wird Melperon (Buronil^®) als mögliche Alternative zu anderen typischen Antipsychotika wie beispielweise die in Österreich häufig als Schlafmedikaton eingesetzte Substanz Levomepromazin (Nozinan^®) genannt.

Indikationsstellung

Am Beginn jeder antipsychotischen Therapie bei MmD muss eine ausführliche und umfassende Indikationsstellung stehen. Die Therapieindikation setzt sich zusammen aus den erhobenen psychopathologischen Symptomen, einer Fremdanamnese sowie einer Situationsanalyse und dem Ausschluss von somatischen nicht demenzassoziierten Ursachen. Mittels der Situationsanalyse soll erhoben werden, in welchem Kontext Symptome auftreten oder sich verschlechtern bzw. verbessern, welche Umgebungsfaktoren (z.B. Betreuungsumfeld, Tageszeit) einen Einfluss haben und welche therapeutischen Maßnahmen bereits versucht wurden. Auch soll das Ausmaß der Belastung durch die Symptomatik für den MmD wie auch das Betreuungsumfeld und Angehörige eingeschätzt werden.

Nicht pharmakologische Maßnahmen

Vor einer pharmakologischen Therapie soll immer die Ausschöpfung von nicht pharmakologischen Maßnahmen stehen. Insbesondere bei Aggression, Dysphorie und Reizbarkeit, welche im Rahmen von bestimmten Situationen oder nur in Gegenwart von bestimmten Betreuern bzw. Angehörigen auftritt, kann eine Psychoedukation bereits deeskalierend wirken. Der Einsatz von spezifischen nicht pharmakologischen Maßnahmen ist bei sämtlichen NPS sinnvoll möglich und soll auch im Falle einer zusätzlichen pharmakologischen Intervention weitergeführt werden. Die Auswahl der nicht pharmakologischen Maßnahmen richtet sich individuell nach den Bedürfnissen des MmD und soll den Schweregrad der Erkrankung wie auch persönliche Vorlieben und die Biografie des Menschen berücksichtigen.

Andere Therapieoptionen

Auch bei der pharmakologischen Behandlung von NPS sollten als erste Wahl Substanzen mit einem positiven Risiko-Nutzen-Profil gewählt werden. Zu achten ist dabei auf eine geringes Interaktionspotenzial und ein der Prämedikation und somatischen Komorbidität angepasstes Nebenwirkungsprofil. Naturheilmittel bieten ein geringes Nebenwirkungs- und Interaktionsrisiko.Zudem werden sie von älteren Menschen meist gut akzeptiert und haben eine große therapeutische Breite bei geringem Risiko für Intoxikationen. Auch haben andere Psychopharmaka wie Antidepressiva ein teils günstigeres Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu Antipsychotika bei jedoch in bestimmten Indikationen vergleichbarer Wirkung. Der Einsatz von Benzodiazepinen bei MmD sollte zur Behandlung von NPS einschließlich Schlafstörungen vermieden bzw. auf eine unvermeidbare Akutbehandlung bei z.B. exzessiver Aggression beschränkt werden. Die deutliche Erhöhung des Sturz- und Delirrisikos steht einem nur beschränkten Nutzen gegenüber. Erwähnt werden soll auch der mögliche Einsatz von Dronabinol zur Behandlung von Angst, Aggression und Agitation bei Menschen mit Demenz im schwergradigen Stadium (dazu ein Fallbericht¹¹).

Antipsychotika

Nach sorgfältiger Indikationsstellung und Prüfung von alternativen Therapieoptionen darf und soll auch bei MmD eine antipsychotische Therapie zur Verbesserung von schwerwiegenden NPS zum Einsatz kommen. Dabei soll der MmD bei Beginn der pharmakologischen Therapie immer nach Möglichkeit in die Therapieentscheidung miteinbezogen und über Wirkung und Nebenwirkungen informiert werden.

Für die Therapie sollte nach dem „Start low, go slow“-Prinzip vorgegangen werden. Auch wenn teils deutliche kognitive Störungen ein „shared decision making“ erschweren, sollten MmD und auch Angehörige bestmöglich in ein möglichst umfassendes Behandlungskonzept eingebunden werden.

Reevaluation

Eine regelmäßige und engmaschige Reevaluation ist wichtiger Bestandteil einer sinnvollen und sicheren psychopharmakologischen Therapie von MmD. Laut Leitlinien und Empfehlungen sollte eine Überprüfung des Therapieansprechens 2–4 Wochen nach antipsychotischer Einstellung erfolgen. Nach 4–6 Monaten sollte bei Remission der Symptomatik eine langsame Dosisreduktion mit dem Ziel eines Beendens der antipsychotischen Therapie erfolgen.

Literatur: