Neue ESC-Empfehlungen für das Lipidmanagement

Mit einem Focused Update ihrer Guidelines für das Lipidmanagement hat die ESC auf relevante Publikationen der letzten Jahre reagiert. Die aktualisierten Leitlinien bieten neue und überarbeitete Empfehlungen zur Behandlung von Dyslipidämien basierend auf aktuellen randomisierten kontrollierten Studien und Metaanalysen, publiziert bis zum 31. März 2025. Ausschließlich Resultate, die zu Veränderungen von Klasse-I/IIA- oder Klasse-III-Empfehlungen führen, wurden in den Tabellen der Guidelines berücksichtigt.

Zu den wichtigsten Neuerungen zählt die Empfehlung einer Abschätzung des kardiovaskulären Risikos mit dem SCORE2 bzw. dem SCORE2-OP, die gegenüber dem älteren SCORE einige Vorzüge haben. Unter anderem erlauben sie auch eine Abschätzung des Risikos nichttödlicher kardiovaskulärer Ereignisse. Der SCORE2 wird berechnet anhand von Alter, Geschlecht, Non-HDL-Cholesterin, systolischem Blutdruck, Raucherstatus und geografischer Region. SCORE2-OP ist für die Risikoabschätzung bei scheinbar gesunden Personen ab 70 Jahren bestimmt.

Bempedoinsäure und Evinacumab neu in der Guideline

Die Guideline betont ein weiteres Mal die Bedeutung einer Senkung des LDL-Cholesterinspiegels bei Personen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko. Die Zielwerte hängen dabei vom individuellen Risiko ab, wie in der Version der Leitlinie von 2019 aufgeführt. Hinsichtlich der Behandlung der Hypercholesterinämie sind zwei neue Medikamente hinzugekommen, nämlich Bempedoinsäure sowie für das Management der homozygoten familiären Hypercholesterinämie Evinacumab.

Die Wirkung von Bempedoinsäure beruht auf einer Hemmung der Adenosintriphosphat-Citrat-Lyase (ACL), die Citrat zu Acetyl-CoA umwandelt und damit von entscheidender Bedeutung für die hepatische Cholesterinsynthese ist. In der Folge steigt die LDL-Rezeptor-Dichte in der Leber, was weiter zu einer Steigerung der hepatischen LDL-C-Aufnahme und damit einem Abfall von LDL-C im Serum führt. Darüber hinaus werden Non-High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (Non-HDL-C) und Apolipoprotein B (Apo B) sowie das Gesamtcholesterin gesenkt. In Monotherapie reduziert Bempedoinsäure LDL-C um rund 23%. Als Add-on zu einer bestehenden Statintherapie ist eine zusätzliche LDL-C-Senkung um 18% zu erwarten.¹ Eine Fixkombination von Bempedoinsäure und Ezetimib senkt LDL-C um 38% und kann auch als Add-on zu einer maximal tolerierten Statintherapie eingesetzt werden.^2,3

Ausschlaggebend für die Leitlinienempfehlung war die Studie CLEAR Outcomes, in die 13970 statinintolerante Patient:innen eingeschlossen und im Median über 40,6 Monate beobachtet wurden. Rund 70% der Studienpopulation fielen in den Bereich der Sekundärprävention, hatten also ein kardiovaskuläres Ereignis hinter sich. CLEAR zeigte eine LDL-C-Differenz zwischen dem Bempedoinsäure- und dem Placebo-Arm von 0,57mmol/l (22mg/dl). Die Behandlung mit Bempedoinsäure reduzierte die Inzidenz von MACE, definiert als Komposit von kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulärer Revaskularisation um 13% (HR 0,87 [95% CI: 0,79–0,96]; p = 0,004).⁴

Bempedoinsäure wird mit einer Klasse- I/B-Empfehlung für statinintolerante Patient:innen empfohlen. Eine Klasse-IIa/C-Empfehlung („should be considered“) besteht für Bempedoinsäure als Add-on zu einer maximal tolerierten Statintherapie mit oder ohne Ezetimib zur Erreichung der LDL-C-Ziele bei Patient:innen mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko.

Empfehlung von Icosapent-Ethyl

Angesichts neuer therapeutischer Optionen geht die Leitlinie auch auf das Management erhöhter Triglyzeridspiegel ein. Empfohlen wird mit Empfehlungsklasse IIa („should be considered“) hoch dosiertes Icosapent-Ethyl (2x2g/d) in Kombination mit einem Statin für Personen mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und erhöhten Triglyzeriden (nüchtern 135–499mg/dl). Ebenso besteht eine Empfehlung für das Antisense-Oligonukleotid Volanesorsen für Patient:innen mit schwerer Hypertriglyzeridämie (>750mg/dl) infolge eines familiären Chylomikronämie-Syndroms (FCS).