Highlights vom Swiss ESC Update.25

Das Swiss ESC-Update am Universitätsspital Basel hat in unserem Kalender einen festen Platz. Auch in diesem Jahr präsentierten Experten aus den verschiedenen Landesteilen eine Selektion von interessanten und klinisch relevanten Studien. Was wir von der Redaktion besonders schätzen, ist die anschliessende Einordnung der Studienresultate. Wir haben Ihnen hier wiederum eine Auswahl zusammengestellt und versucht, Teile der Diskussion miteinfliessen zu lassen. Neugierig? Dann lesen Sie los!

Bildgebung

Insgesamt drei Studien untersuchten den Nutzen des Cardio-CT (CCT) als Screeninginstrument für kardiovaskuläre (CV) Erkrankungen. Die CAC-CV-PREVITAL¹, eine Substudie der grossen italienischen CV-PREVITAL-Studie², und die DANCANVAS2-Studie³ untersuchten, ob die Bestimmung des Calcium-Scores einen Einfluss auf das CV Outcome hat. Beide Studien waren negativ.

In der CAC-CV-PREVITAL wurde das CV Risiko von Patienten ≥45 Jahre ohne bekannte ASCVD (atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung) mittels ESC-Risikorechners SCORE2 oder SCORE2-OP alleine oder zusätzlich mit dem Calcium-Score bestimmt.^1,4 Die Patienten wurden über ihr Risiko informiert, erhielten Lifestyleinstruktionen und Empfehlungen zur Therapiemodifikation gemäss ESC-Guidelines. «Die Reklassifizierung mittels Calcium-Scores hatte keinen Einfluss auf den primären Studienendpunkt, das LDL-C nach 12 Monaten. Auch die übrigen Lipidparameter veränderten sich nicht. Lediglich der systolische Blutdruck und das absolute 10-Jahres-Risiko für eine ASCVD verbesserten sich leicht», fasste Dr. med. Simon Frey, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Basel, die Ergebnisse zusammen. In der DANCANVAS-II-Studie³ wurden Männer im Alter von 60–64 Jahren mittels CCT (Bestimmung des Calcium-Scores etc.), ABI («ankle-brachial-index») und Bluttests auf eine subklinische CV Erkrankung gescreent. Bei Personen mit einem hohem Calcium-Score und/oder pathologischem ABI wurde eine entsprechende Therapie mit Statinen und/oder Aspirin begonnen. Wie bereits in der DANCANVAS-Studie⁵ zeigte die Intention-to-Treat-Analyse keinen Vorteil hinsichtlich der Gesamtmortalität.

Obwohl die Studien negativ waren, «sprechen die Ergebnisse nicht gegen eine Integration des Calcium-Scores in die Risikoevaluation», sagte Prof. Dr. med. Michael Zellweger vom Universitären Herzzentrum Basel in der anschliessenden Diskussion. Der Score eigne sich exzellent zur Reklassifizierung des kardiovaskulären Risikos. Die Studien zeigten vielmehr die Herausforderungen in der Prävention: «Insbesondere Personen, die einer relativ niedrigen Risikogruppe angehörten, seien schwer zu motivieren, Medikamente einzunehmen.» Tatsächlich war in beiden Studien die fehlende Adhärenz eine der grössten Limitationen. In der CAC-CV-PREVITAL-Studie hatte die Zahl der Statineinnahmen zwar zugenommen; die Empfehlungen für eine Statintherapie waren aber in etwa doppelt so hoch. In der DANCANVAS-II-Studie hatte ein Drittel der Teilnehmer nicht am Screening teilgenommen und ein Drittel der Personen mit einer subklinischen CV Erkrankung war den Empfehlungen für eine medikamentöse Therapie mit Aspirin und/oder Statinen nicht gefolgt. Die Per-Protokoll-Analyse der DANCANVAS-II-Studie zeigte, dass das relative Risiko, an einer CV Erkrankung zu sterben, um 17% und das absolute Risiko um 0,9% reduziert werden konnte, wenn das Screening und die Therapieempfehlungen auch tatsächlich umgesetzt wurden. Allerdings nahm mit den Aspirineinnahmen auch die Häufigkeit von intrakraniellen und gastrointestinalen Blutungen zu.

Biomarker für die koronare Entzündung

Der mittels CT-Koronarangiografie ermittelte «Fat-Attenuation-Index»-Score (FAI) ist ein neuer Marker für die Entzündung im Bereich der Koronararterien, der unabhängig vom Stenosegrad eine prognostische Aussagekraft hat und zur Risikostratifizierung eingesetzt werden könnte.⁶ Eine noch genauere Risikoprädiktion ist möglich, wenn der FAI – als lokaler Biomarker – mit dem systemischen Biomarker hs-CRP kombiniert wird, wie die am ESC vorgestellten Daten der prospektiven «Oxford Risk Factors And Non-invasive imaging»(ORFAN)-Studie zeigten (Abb.1).⁷ In der anschliessenden Diskussion wurde der hohe potenzielle Nutzen des FAI, insbesondere zur frühzeitigen Identifizierung von vulnerablen Personen hervorgehoben, aber auch die Komplexität der Untersuchung sowie die Notwendigkeit von Outcome-Studien, die bestätigen, dass das Screening und die anschliessende Therapie am Ende auch zu einer Verbesserung führen.

Akutes und chronisches Koronarsyndrom

Wie schon in den Vorjahren präsentierte Prof. Dr. med. Marco Valagimigli, Ente Ospedaliero Cantonale Lugano, ein kleines Feuerwerk an Studien während der fünfzehnminütigen Vortragszeit. Wir haben eine herausgesucht: die DAPT-Shock-AMI. Diese verglich zwei P2Y12-Hemmer-Strategien bei Personen, die mit akutem Myokardinfarkt (MI) und kardiogenem Schock in ein Spital zur PCI eingeliefert wurden: zermörserte und mittels Magensonde verabreichte Ticagrelortabletten und intravenös (i.v.) verabreichtes Cangrelor.⁸ Die Studie ist vor allem deshalb wichtig, weil die Thrombozytenaggretationshemmer in diesem Patientenkollektiv bislang nicht untersucht wurden.

Wie die Ergebnisse zeigten, führte Cangrelor zu einer schnellen und effektiven Plättchenhemmung (primärer Laborendpunkt). Bezüglich der Häufigkeit des kombinierten klinischen Endpunkts (Gesamtmortalität, MI und Schlaganfall nach 30 Tagen) war i.v. Cangrelor dem oralen Ticagrelor nicht unterlegen (37,6 vs. 41%; p=0,13). Die Inzidenz von grossen Blutungen war miteinander vergleichbar. Im Hinblick auf die PCI-Outcomes, periprozeduralen Komplikationen, das Auftreten früher Reinfarkte und Stentthrombosen schnitt i.v. Cangrelor besser ab als Ticagrelor oral.

Die rasche und effektive Wiederherstellung der Perfusion und Mikrozirkulation ist überlebenswichtig nach einem Herzstillstand. «Bis die Wirkung der oralen P2Y12-Inhibitoren eintritt, dauert es einige Zeit», sagte Valgimigli. Aus diesem Grunde sei es wichtig, für Patienten mit MI und kardiogenem Schock ein parenterales Medikament verfügbar zu haben – auch wenn es teuer ist.

Elektrophysiologie

PD Dr. med. Patrick Badertscher, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Basel, stellte drei Studien zum Vorhofflimmern (AF) und eine zur Kaliumsubstitution bei ICD-Trägern vor.

Dabei war die AMALFI-Studie⁹ zum Screening auf Vorhofflimmern besonders für den niedergelassenen Bereich interessant, da die Intervention «remote» vorgenommen und der Befund an die jeweiligen hausärztlichen Praxen weitergeleitet wurde. Teilnehmen konnten Patienten von ≥65 Jahren mit einem CHA₂DS₂VASc-Score von 3 (Frauen) bzw. 4 (Männer), bei denen noch kein AF diagnostiziert worden war. Insgesamt nahmen 5040 Personen (47% Frauen),mit einem medianen Alter von 77 Jahren und einem medianen CHA₂DS₂VASc-Score von 4 teil; 89% hatten eine Hypertonie. Sie wurden 1:1 randomisiert und erhielten entweder die Standarduntersuchungen oder ein EKG-Patch (ein 1-Kanal-EKG), das sie selbst applizieren konnten und 14 Tage tragen mussten. Anschliessend schickten sie das Patch per Post zurück. Primärer Endpunkt war die Diagnose von AF. Badertscher betonte, dass es beim AF-Screening wichtig sei, jene Patienten mit einem hohen Risiko für einen Schlaganfall zu identifizieren. Von den Studienteilnehmern hatten 19% bereits einmal einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) gehabt. Diese Population habe ein besonders grosses Risiko für ein Rezidiv, sagte Badertscher.

Der Patch wurde von 84% der Patienten getragen und zurückgeschickt. Nach einem Follow-up von 2,5 Jahren war die Rate der AF-Detektion in der Interventionsgruppe signifikant höher als in der Vergleichsgruppe (6,8 vs. 5,4%; p=0,03), wobei bei 57% der Patienten AF schon am ersten Tag detektiert wurde. Zudem wurde die Interventionsgruppe zwei Wochen länger antikoaguliert als die Vergleichsgruppe. Bezüglich des Auftretens eines Schlaganfalls war die Inzidenz von 2,7% in der Interventionsgruppe (vs. 2,5%) nicht signifikant. Die NNS («number needed to screen»), um AF zu detektieren, lag bei 71.

Badertscher zog das Fazit, dass eine solche Abklärung «remote» möglich ist. Dies eröffne die Möglichkeit, noch mehr Patienten auf diese Weise zu untersuchen. Ausserdem würden mehr AF-Patienten entdeckt, wenn man Vorhofflimmern über längere Zeit detektiere. Da aber mehr als die Hälfte bereits am ersten Tag gefunden wurden, stelle sich die Frage, ob eine Tragezeit von 14 Tagen wirklich nötig sei. Offen sei die Frage, ob so Schlaganfälle verhindert werden können und ob das Verfahren kosteneffizient sei.

Prof. Dr. med. Tobias Reichlin, Universitätsklinik für Kardiologie, Inselspital, Universitätsspital Bern, sagte dazu, die Studie habe gezeigt, dass das «window for action» sehr kurz sei und wie wichtig es ist, opportunistisch zu screenen – dass Hausärzte bei ihren Patienten den Puls fühlen, dass Kardiologen ein EKG machen. So erreiche man die meisten Betroffenen und auch spezielle Apps könnten helfen. Die Zwei-Wochen-Patches seien etwas sehr Gutes, wenn man einen Hochrisikopatienten habe und diesen weiter abklären wolle.

Strukturelle und interventionelle Kardiologie

PD Dr. med. Thomas Nestelberger, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Basel, präsentierte Studien, die nicht nur für strukturelle und interventionelle Kardiologen wichtig sind, sondern auch für den niedergelassenen Bereich.

Die NOTION-3-Studie¹⁰ verglich die perkutane Koronarintervention (PCI) mit konservativer Behandlung bei Patienten mit mindestens einer Koronararterienstenose mit einer fraktionellen Flussreserve (FFR) von ≤0,80 oder einer Durchmesserstenose von mindestens 90%. Nach zwei Jahren Nachbeobachtung ergab sich in der PCI-Gruppe ein signifikant geringeres kombiniertes Risiko für Tod, MI und dringende Revaskularisation (26 vs. 36%; p=0,04). Dies war vor allem darauf zurückzuführen, dass es in dieser Gruppe weniger MI und Revaskularisationen gab. Beim Gesamtüberleben (OS) konnte jedoch kein Vorteil der PCI bestätigt werden.¹⁰ Eine Subgruppenanalyse untersuchte anschliessend die Ergebnisse bei gebrechlichen («frail») und nicht gebrechlichen («non-frail») Patienten (Abb. 1).¹¹ Dabei zeigte sich, dass die gebrechlichen Patienten keinen Vorteil von der PCI hatten (HR: 0,90 [95% CI: 0,56–1,45], p=0,674). Dagegen war der Benefit der PCI in der Gruppe der nicht gebrechlichen Patienten signifikant höher (HR: 0,45 [95% CI: 0,26–0,77], p=0,004).

Eine weitere Subgruppenanalyse von NOTION-3 untersuchte einerseits den Einfluss des Stenosedurchmessers (<90% vs. ≥90%), andererseits die Lokalisation der Stenose (proximal vs. nichtproximal) auf den primären Endpunkt.¹² Es zeigte sich, dass die PCI bei hochgradigen Stenosen gegenüber den geringradigen einen signifikanten Vorteil hatte. Das Gleiche zeigte sich hinsichtlich der Lokalisation: Lediglich bei den proximalen Stenosen hatte die PCI einen Vorteil.

Diese Erkenntnisse sind laut Nestelberger bereits in die aktuellen Leitlinien eingeflossen. Danach werde nicht mehr jedem Patienten eine invasive Koronarangiografie empfohlen, auch eine CT-Angiografie, die ohnehin für die Therapieplanung gebraucht werde, sei ausreichend (Klasse-II-A-Empfehlung). Ebenfalls mit einer II-A-Empfehlung wurde die Anhebung der Schwelle für eine PCI von einer 70%igen Stenose auf eine 90%ige versehen.¹³

Ausserdem präsentierte Nestelberger Ergebnisse der TRICENT-II-Studie.¹⁴ Diese schloss 400 Patienten mit schwerer symptomatischer Trikuspitalklappeninsuffizienz ein. Sie waren im median 80 Jahre alt, 74,4% Frauen. Rund 70% hatten ein NYHA-Stadium III–IV, 96% ein AF, die meisten hatten weitere Vorerkrankungen. Fast 40% waren bereits mit einem Schrittmacher oder ICD versorgt. Die Patienten wurden 2:1 randomisiert und erhielten entweder eine Evoque-Klappe in Trikuspidalposition plus eine medikamentöse Therapie oder nur eine medikamentöse Behandlung. Die Klappe sollte die Trikuspidalinsuffizienz nicht nur mildern, sondern komplett beheben. Schon die Einjahresdaten zeigten einen Vorteil für die Intervention basierend vor allem auf der Verbesserung der Beschwerden, des KCCQ-OS(«Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary»)-Scores, des NYHA-Stadiums und des 6-Minuten-Gehtests. Hinsichtlich der Mortalität oder weiterer Interventionen gab es keinen signifikanten Unterschied. Nach einem Jahr hatten 95% der Patienten in der Interventionsgruppe nur noch eine milde Trikuspidalinsuffizienz oder weniger. In einer Post-hoc-Analyse wurden nun die Ergebnisse der Patienten mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz und massiver/«torrential» Trikuspidalinsuffizienz verglichen. Es zeigte sich, dass vor allem Letztere von der Intervention profitiert hatten: Hier nahm die Rate von Hospitalisierungen aufgrund der Herzinsuffizienz um 15,2% ab, in der Gruppe mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz um 9,8%.¹⁴

Prof. Dr. med. Christian Müller, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Basel, merkte dazu an, dass es ein interessanter Eingriff sei, um die Lebensqualität zu verbessern – mildere Stadien der Herzinsuffizienz, weniger Hospitalisationen. Vor allem bei den subjektiven Endpunkten (Wie fühlen sich die Patienten? Was macht die Luftnot?) habe die Intervention gewonnen. Bei den harten Endpunkten müsse man fairerweise sagen, dass sie sich nicht unterscheiden. Da es zudem eine unverblindete Studie gewesen sei, müsse man immer mit einem gewissen Bias rechnen, erklärte er.

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