Herzkatheter: komplette Revaskularisation & Timing-Strategien

Die interventionelle Kardiologie wird zunehmend durch strategische Therapieentscheidungen geprägt. Insbesondere bei ST-Hebungsinfarkt (STEMI) mit Mehrgefäßerkrankung hat sich das Konzept der kompletten Revaskularisation etabliert, während der optimale Zeitpunkt der Behandlung nichtinfarktbezogener Läsionen weiterhin Gegenstand klinischer Studien ist. Aktuelle randomisierte Studien liefern hierzu neue, praxisrelevante Evidenz.

Zwischen 40 und 50% aller Patient:in-nen mit ST-Hebungsinfarkt weisen zusätzlich relevante Stenosen in nichtinfarktbezogenen Koronargefäßen auf. Die Frage nach dem optimalen Revaskularisationskonzept wurde in den letzten Jahren durch randomisierte Studien neu bewertet. Im Folgenden werden zwei kürzlich im New England Journal of Medicine und im Lancet publizierte randomisierte Studien zusammengefasst und eingeordnet.

COMPLETE-Studie

Die im New England Journal of Medicine publizierte COMPLETE-Studie untersuchte bei hämodynamisch stabilen Patient:innen mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung den prognostischen Stellenwert einer kompletten Revaskularisation im Vergleich zu einer auf die Culpritläsionen beschränkten perkutanen Koronarintervention (PCI). Nach erfolgreicher PCI der Culpritläsion wurden Teilnehmende entweder in die Gruppe mit einer zusätzlichen PCI bei angiografisch signifikanten nichtinfarktbezogenen Läsionen oder mit keiner weiteren Revaskularisation randomisiert. Die Randomisierung erfolgte stratifiziert nach dem geplanten Zeitpunkt der PCI entweder während desselben Krankenhausaufenthalts oder in einer späteren Sitzung.

Nach einem medianen Follow-up von drei Jahren zeigte sich eine Assoziation bei kompletter Revaskularisation mit einer signifikanten Reduktion des kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod oder Myokardinfarkt. Auch der erweiterte kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder ischämiegetriggerter Revaskularisation trat signifikant seltener auf. Der prognostische Vorteil zeigte sich unabhängig vom gewählten Zeitpunkt der Behandlung der nichtinfarktbezogenen Läsionen (Abb.1).¹ Damit belegt die COMPLETE-Studie erstmals einen prognostischen Nutzen der kompletten Revaskularisation beim STEMI mit Mehrgefäßerkrankung über rein symptomatische Effekte hinaus und etablierte dieses Vorgehen als evidenzbasierten Therapiestandard bei hämodynamisch stabilen Patient:innen.¹

Abb. 1: Kaplan-Meier-Kurven zeigen die kumulative Inzidenz des ersten (A) Endpunkts mit kardiovaskulärem Tod oder Myokardinfarkt und zweiten koprimären Endpunkts (B) mit kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Ischämie-getriggerter Revaskularisation (nach Mehta SR et al. 2019)¹

OPTION-STEMI

Bei Patient:innen mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung empfehlen die aktuellen ESC-Leitlinien eine komplette Revaskularisation, d.h. sowohl die Behandlung der Culpritläsion als auch relevanter nichtinfarktbezogener Läsionen. Der optimale Zeitpunkt der Behandlung nichtinfarktbezogener Läsionen ist jedoch bislang nicht eindeutig definiert.

Vor diesem Hintergrund untersuchte die im Lancet publizierte OPTION-STEMI-Studie, ob eine sofortige komplette Revaskularisation aller betroffenen Koronargefäße einer gestuften kompletten Revaskularisation mit PCI an einem späteren Tag desselben Krankenhausaufenthalts unterlegen ist. Eine Nichtunterlegenheit der sofortigen Strategie konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Zudem zeigte sich ein Signal für ungünstigere klinische Verläufe bei Patient:innen mit Zeichen einer Herzinsuffizienz, die einer sofortigen kompletten Revaskularisation unterzogen wurden.

Die Ergebnisse dieser Studie sprechen gegen eine routinemäßige sofortige komplette Revaskularisation während der PCI für Culpritläsionen (Indexprozedur) und unterstützen ein individualisiertes, gestuftes Vorgehen bei STEMI-Patient:innen mit Mehrgefäßerkrankung (Abb.2).²

Abb. 2: Kaplan-Meier-Kurven zum primären kombinierten Endpunkt von Gesamtmortalität, nichttödlichem Myokardinfarkt und ungeplanter Revaskularisation (nach Kim MC et al. 2025)²

Klinische Einordnung & Fazit

Die Ergebnisse der COMPLETE- und OPTION-STEMI-Studien verdeutlichen die Diskussion um die komplette Revaskularisation bei STEMI mit Mehrgefäßerkrankung. Die grundsätzliche Frage, ob eine komplette Revaskularisation durchzuführen ist, verlagert sich hin zu der Fragestellung, wann die Intervention optimalerweise durchgeführt werden sollte. Während COMPLETE den prognostischen Nutzen einer vollständigen Revaskularisation bei hämodynamisch stabilen Patienten eindeutig belegt, zeigt OPTION-STEMI, dass der Zeitpunkt der Behandlung nichtinfarktbezogener Läsionen sorgfältig gewählt werden sollte und eine routinemäßige sofortige Komplettrevaskularisation während der PCI der Culpritläsionen keinen zusätzlichen klinischen Vorteil bietet.

Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass neben der angiografischen Anatomie insbesondere der hämodynamische Zustand, das Vorliegen einer Herzinsuffizienz sowie die prozedurale Komplexität berücksichtigt werden sollten. Ein gestuftes Vorgehen ermöglicht es, nichtinfarktbezogene Läsionen unter stabileren Bedingungen zu behandeln und potenzielle Risiken wie verlängerte Prozedurzeiten, erhöhte Kontrastmittelbelastung oder hämodynamische Instabilität zu reduzieren.

Darüber hinaus kommt der funktionellen Beurteilung nichtinfarktbezogener Läsionen, etwa mittels fraktioneller Flussreserve, sowie der intravaskulären Bildgebung eine zunehmende Bedeutung zu, um eine präzisere Läsionsselektion zu ermöglichen und Überbehandlungen zu vermeiden.

Zusammenfassend bestätigen aktuelle randomisierte Studien den Stellenwert der kompletten Revaskularisation als evidenzbasierten Standard bei hämodynamisch stabilen STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung. Gleichzeitig unterstützen die vorliegenden Daten ein individualisiertes, häufig gestuftes Vorgehen, bei dem der Zeitpunkt der Behandlung nichtinfarktbezogener Läsionen patienten- und situationsabhängig festgelegt wird.