Menopause: Rettung oder Gefahr bei Endometriose?

Die Endometriose wird klassischerweise als östrogenabhängige Erkrankung des reproduktiven Alters betrachtet. Die weitverbreitete Annahme, dass sie mit Eintritt der Menopause verschwindet, ist jedoch nicht zutreffend. Aktuelle Daten zeigen, dass bei etwa 2–5% der postmenopausalen Frauen persistierende Beschwerden oder Rezidive auftreten können. Insbesondere im Zusammenhang mit einer Hormonersatztherapie (HRT) ergeben sich diagnostische und therapeutische Herausforderungen. Dieser Artikel beleuchtet pathophysiologische Mechanismen, klinische Präsentation, diagnostische Schwierigkeiten sowie aktuelle Therapieansätze und Forschungslücken.

Endometriose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die durch das Vorhandensein von endometriumähnlichem Gewebe ausserhalb des Uterus gekennzeichnet ist. Während lange angenommen wurde, dass die Erkrankung nach der Menopause aufgrund des sinkenden Östrogenspiegels inaktiv wird, zeigen neuere Erkenntnisse ein anderes Bild. Persistierende oder sogar de novo auftretende Endometriosefälle unter HRT stellen diese Annahme infrage und verdeutlichen die Notwendigkeit eines erweiterten Krankheitsverständnisses.

Pathophysiologie der Endometriose in der Menopause

Trotz systemischen Östrogenabfalls können Endometrioseherde aktiv bleiben. Dafür werden mehrere Mechanismen verantwortlich gemacht:

• Lokale Östrogenproduktion: Endometrioseherde weisen eine erhöhte Aromataseaktivität auf, wodurch lokal Estradiol gebildet wird.

• Chronische Inflammation: Entzündliche Prozesse tragen zur Persistenz der Läsionen und zur Schmerzsymptomatik bei.

• Teilweise autonome Aktivität: Einige Herde zeigen eine reduzierte Abhängigkeit von systemischem Östrogen.

• Neuroimmunologische Mechanismen: Zentrale Sensibilisierung kann zur Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms führen, unabhängig von hormonellen Einflüssen.

Diese Faktoren erklären, warum Endometriose auch postmenopausal symptomatisch bleiben kann.

Klinische Präsentation und diagnostische Herausforderungen

In der Peri- und Postmenopause verändert sich das klinische Bild der Endometriose deutlich: Zyklusabhängige Schmerzen treten seltener auf, während stattdessen häufig chronische Unterbauchschmerzen, Darm- und Blasenbeschwerden sowie Dyspareunie im Vordergrund stehen. Diese unspezifischen Symptome führen häufig zu Fehldiagnosen oder einer verzögerten Diagnosestellung. Bereits prämenopausal beträgt die durchschnittliche Zeit bis zur Diagnose sechs bis zehn Jahre. In der Menopause wird die Erkrankung noch seltener in Betracht gezogen. Ein weiteres relevantes, wenn auch seltenes Risiko ist die maligne Transformation, beispielsweise zu endometrioiden Karzinomen. Risikofaktoren sind persistierende Endometriose sowie exogene Östrogenzufuhr, insbesondere unopponierte Östrogentherapie.

Einfluss der Hormonersatztherapie (HRT)

Die HRT stellt ein zentrales klinisches Dilemma dar: Einerseits lindert sie klimakterische Beschwerden, andererseits kann sie Endometriose reaktivieren oder triggern.

Studien, wie der Beitrag von Müller und Römer (2025), zeigen begrenzte Evidenzlage zur sicheren Anwendung der HRT bei Endometriose sowie ein heterogenes Vorgehen unter Gynäkologinnen und Gynäkologen. Unsicherheiten bezüglich optimaler Therapieprotokolle erschweren den Umgang mit der Endometriose sowie der Menopause. Besonders relevant ist die Wahl der HRT-Form: Eine Östrogenmonotherapie ist mit einem erhöhten Risiko für Rezidive verbunden, während eine kombinierte HRT aus Östrogen und Gestagen bevorzugt wird, da Gestagene eine protektive Wirkung entfalten. Als geeignete Substanzen kommen insbesondere Dienogest sowie alternativ Tibolon in Betracht.

Therapeutische Strategien

Die therapeutischen Strategien bei Endometriose unterscheiden sich je nach Lebensphase. In der Prä- und Perimenopause gelten Gestagene, beispielsweise Dienogest, als First-Line-Therapie; auch kombinierte hormonelle Kontrazeptiva kommen zum Einsatz. Als Second-Line-Option können GnRH-Analoga eingesetzt werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass diese eine künstliche Menopause induzieren und daher in der Regel eine Add-Back-Therapie zur Reduktion von Nebenwirkungen erforderlich machen. Mit der Einführung oraler GnRH-Antagonisten wie Relugolix steht jedoch eine moderne Behandlungsalternative zur Verfügung, die durch eine direkte, reversible Suppression der Gonadotropinsekretion eine flexiblere Steuerung erlaubt und das Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu klassischen GnRH-Analoga potenziell verbessert.

In der Postmenopause sollte eine Hormonersatztherapie nur bei ausgeprägten klimakterischen Beschwerden erwogen werden. Bevorzugt wird dabei eine kontinuierlich kombinierte Therapie aus Östrogen und Gestagen, während eine Östrogenmonotherapie vermieden werden sollte. Aktuelle Leitlinien betonen zudem den biopsychosozialen Charakter der Endometriose und empfehlen einen multimodalen Therapieansatz. Dieser umfasst neben der medikamentösen Schmerztherapie, etwa mit NSAR, auch psychosomatische Betreuung, physiotherapeutischeMassnahmen sowie komplementäre Verfahren.

Neue, experimentelle Therapieansätze und Forschungslücken

Aktuelle Forschungsansätze zu neuen und experimentellen Therapieoptionen bei Endometriose umfassen unter anderem den Einsatz von Aromatasehemmern zur Reduktion der lokalen Östrogenproduktion sowie immunmodulatorische Strategien zur Beeinflussung entzündlicher Prozesse. Darüber hinaus gewinnen personalisierte Therapieansätze an Bedeutung, die auf individuellen Risikoprofilen basieren. Diese Strategien befinden sich jedoch überwiegend noch in der klinischen Evaluation.

Die Datenlage zur Endometriose in der Menopause ist weiterhin unzureichend: Es existieren nur wenige Studien zur Prävalenz und Pathophysiologie, und auch randomisierte kontrollierte Studien zur Hormonersatztherapie sind bislang kaum verfügbar. Zudem bleiben optimale Therapieprotokolle unklar, was insgesamt zu Unsicherheiten im klinischen Alltag führen kann.

Fazit

Auch wenn in den meisten Fällen die typischen Beschwerden nach den Wechseljahren sistieren, ist die Endometriose keine ausschliesslich prämenopausale Erkrankung. Auch nach der Menopause können persistierende oder rezidivierende Verläufe auftreten, insbesondere im Zusammenhang mit HRT. Die Erkrankung präsentiert sich häufig atypisch und wird daher oft übersehen. Die Therapie erfordert eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung, insbesondere bei der Entscheidung für eine Hormonersatztherapie. Kombinierte HRT-Regime sind dabei zu bevorzugen.

Angesichts der begrenzten Evidenz besteht ein dringender Bedarf an weiterer Forschung, um evidenzbasierte Leitlinien für diese komplexe Patientinnengruppe zu entwickeln.

Literatur: