Supportive Onkodermatologie 2026

Der vermehrte Einsatz von Tumor-Immuntherapien hat in den letzten Jahren zu einem grundlegenden Wandel in der Onkologie geführt. Während Immuncheckpoint-Inhibitoren die Therapiemöglichkeiten vieler Tumorerkrankungen durch langfristige Remissionen revolutioniert und deren Prognose verbessert haben, treten zugleich sehr häufig kutane Nebenwirkungen auf, die das Therapiekonzept gefährden.¹ Diese kutanen immunvermittelten Hautnebenwirkungen treten bei einem relevanten Anteil von 70–90% der Patient:innen in verschiedenen Formen und Ausprägungen auf.²

Erkenntnisse über die Auswirkungen der kutanen immunvermittelten Hautnebenwirkungen («immune-related cutaneous adverse events»; ircAE) in Bezug auf die Lebensqualität und das entstehende Risiko eines frühzeitigen Abbruchs der Tumortherapie führen dazu, dass die supportive Onkodermatologie ein wichtiger Bestandteil der Versorgung von Krebspatient:innen wird.

Häufigkeit & Unterschiede je nach Therapie

Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens kutaner irAE variiert je nach eingesetztem Antikörper für die Immuncheckpoint-Blockade. Während Hauttoxizitäten bei PD-1/PD-L1-Inhibitoren bei 30–40% der Patient:innen beobachtet werden, treten sie bei CTLA-4-Inhibitoren mit höherer Frequenz auf. Bei Kombinationstherapien (z.B. PD-1- und CTLA-4-Inhibition) nehmen sie weiter zu und können eine Mehrzahl der Patient:innen betreffen (Abb.1).¹

Zusätzlich lässt sich beobachten, dass bestimmte irAE-Ausprägungen mit spezifischen Wirkstoffklassen assoziiert werden.^1,3 Beispiele hierfür sind das vermehrte Auftreten von makulopapulösen Exanthemen bei Anti-CTLA-4-basierter Therapie bzw. Kombinationstherapien oder lichenoide Exantheme, die gehäuft unter Anti-PD-1/PD-L1-Therapie auftreten (Abb.2). Diese morphologischen und biologischen Unterschiede gewinnen an Relevanz für eine gezielte Behandlung.

Von der Behandlung zur Prävention

Insgesamt zeigt sich ein klarer Wandel im Management der kutanen Nebenwirkungen. Während der Fokus früher praktisch ausschliesslich auf der reaktiven Behandlung bereits manifester Hautnebenwirkungen lag, rücken heute präventive Strategien vermehrt in den Vordergrund. Hierbei spielen frühzeitige Diagnosestellung und ein differenziertes, prophylaktisches therapeutisches Vorgehen eine wesentliche Rolle.³

Prävention & Risikostratifizierung

Präventive Massnahmen müssen dringend stärker berücksichtigt werden. Aktuelle Empfehlungen (z.B. der EADV Task Force «Dermatology for Cancer Patients») betonen die massgebliche Rolle einer strukturierten Risikoeinschätzung der Patient:innen bereits vor Start der Immuntherapie.³ Neben einer ausführlichen Aufklärung der Patient:innen ist eine konsequente Basishautpflege bereits vor/ab Therapiebeginn essenziell. Des Weiteren sollte auch die Identifikation individueller Risikofaktoren nicht vernachlässigt werden. Man kann in diesem Zusammenhang zwischen therapieassoziierten Risikofaktoren wie dem Einleiten von Kombinationstherapien (z.B. PD-1- und CTLA-4-Inhibitoren) und den patient:innenspezifischen Risikofaktoren unterscheiden.³ Hierbei handelt es sich um individuelle Charakteristika wie Alter, Geschlecht oder Vorerkrankungen.

Insgesamt lässt sich ein klarer Trend hin zu einem individualisierten, präventionsorientierten Management erkennen.

Veränderte therapeutische Strategien

Auch therapeutisch ist eine gezieltere Herangehensweise erforderlich. Systemische Kortikosteroide werden aufgrund einer durch die breite Immunsuppression negativen Beeinflussung der antitumoralen Immunantwort vermehrt zurückhaltend eingesetzt.⁴ Stattdessen wird ein stufenweises Vorgehen empfohlen, bei dem topische Therapien als Therapie der ersten Wahl im Vordergrund stehen, während systemische Therapien eher gezielt und indikationsgerecht eingesetzt werden sollten. Besonders wichtig ist hierbei die klinische und gegebenenfalls histologische Zuordnung der Art der irAE, um eine möglichst geeignete und gezielte Therapie auswählen zu können.

Ziel der reaktiven Behandlung ist die ausreichende Kontrolle der kutanen irAE mit Optimierung der Lebensqualität von betroffenen Krebspatient:innen unter gleichzeitiger Vermeidung einer Beeinträchtigung der Tumortherapie durch Immunsuppression.⁴

Neue gezielte Therapieoption

In den letzten Jahren hat sich auch der monoklonale Antikörper Dupilumab in der Therapie der kutanen irAE zunehmend etabliert. Es handelt sich dabei um einen Antikörper gegen den Interleukin-Rezeptor 4-alpha mit einer dadurch bedingten Hemmung der Signalwege von IL-4 und IL-13, der erfolgreich bei verschiedenen Typ-2-Entzündungen eingesetzt wird.

Eine gute Wirksamkeit hat sich in Bezug auf kutane irAE besonders bei therapieresistentem Pruritus, ekzematösem Exanthem, makulopapulösem Exanthem und bullösem Pemphigoid im Zusammenhang mit Immuntherapien gezeigt.² Das Ansprechen scheint nach klinischem Phänotyp zu variieren, weshalb die morphologische und ggf. histologische Zuordnung der kutanen irAE essenziell ist.

Für Dupilumab spricht das günstige Nebenwirkungsprofil, welches es ermöglicht, die onkologische Therapie in vielen Fällen ohne Unterbrechung fortzuführen.² Darüber hinaus ist die selektive Modulation entzündlicher Prozesse von grossem Vorteil, da Patient:innen somit weniger genereller Immunsuppression ausgesetzt sind als bei klassischen systemischen Therapien. Wahrscheinlich wird die – möglicherweise lebensrettende – Tumortherapie dadurch weniger stark beeinträchtigt als zum Beispiel bei einer Behandlung mit oralen Kortikosteroiden. Damit stellt Dupilumab eine wertvolle Ergänzung dar, die besonders bei schweren irAE bestimmter Phänotypen geeignet ist. Zu beachten bleibt, dass der Einsatz von Dupilumab bei irAE aktuell «off-label» ist und mit betroffenen Patient:innen und Versicherungen entsprechend abgewogen werden muss.

Mikrobiom als Einflussfaktor

Auch die Rolle des Haut- und Darmmikrobioms rückt immer weiter in den Fokus. Studiendaten deuten darauf hin, dass Veränderungen des Mikrobioms Einfluss sowohl auf das Auftreten als auch auf den Verlauf von kutanen irAE haben können. In diesem Zusammenhang konnten wir kürzlich in einer Studie mit fast 10000 Patient:innen, die am Memorial Sloan Kettering Cancer Center mit Tumor-Immuntherapie behandelt wurden, zeigen, dass diese kurz nach einer antibiotischen Behandlung (innerhalb von 2 Monaten) während einer Tumor-Immuntherapie ein deutlich erhöhtes Risiko (Hazard-Ratio, HR: 1,62) für das Auftreten eines kutanen irAE haben im Vergleich zur übrigen Zeit während einer Immuntherapie. Der Effekt zeigte sich insbesondere nach einer Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika. Diese Beobachtung könnte mit einer vorübergehenden Beeinflussung des Haut- oder Darmmikrobioms zusammenhängen.⁵

Der Einsatz von Antibiotika während einer Immuntherapie sollte in diesem Zusammenhang besonders kritisch beurteilt werden, denn diese verändern die Zusammensetzung des natürlichen Mikrobioms und beeinflussen infolgedessen die Immunantwort von Patient:innen. Verschiedene Studien zeigen ebenfalls, dass antibiotische Behandlungen während einer Immuntherapie die Kontrolle der Tumorerkrankung ungünstig beeinflussen können. Als praktische Konsequenz ergibt sich hieraus ein bewusster und zurückhaltender Einsatz von Antibiotika.⁵

Neue Targets bei zielgerichteten Therapien

Durch unser wachsendes Verständnis der Pathomechanismen kutaner irAE ergeben sich auch neue, zielgerichtete Therapiemöglichkeiten. Hierfür sind die in der dermatologischen Praxis häufig anzutreffenden sogenannten «akneiformen» Hautausschläge, oder papulopustulösen Exantheme, ein hervorragendes Beispiel.⁶ Bei EGFR-Inhibitoren spielen proinflammatorische Zytokine wie IL-36y eine wichtige Rolle.⁷ Hier führt ein Zusammenspiel mit dem kutanen Mikrobiom (Cutibacterium acnes) zur Entstehung entzündlicher Haut-reaktionen, indem über IL-36 neutrophile Granulozyten in die betroffenen Hautareale rekrutiert werden. Basierend auf diesen Erkenntnissen laufen aktuell klinische Studien, unter anderem mit der lokalen Anwendung eines Stamms von Staph. epidermidis, der einerseits Staph. aureus verdrängt und andererseits die Produktion des Entzündungszytokins IL-36 hemmt.⁸

Neue Substanzen – neue Herausforderungen

Mit der Einführung neuer onkologischer Wirkstoffe entstehen auch neue dermatologische Nebenwirkungsprofile. Ein Beispiel ist an dieser Stelle der bispezifische EGFR/MET-Antikörper Amivantamab. Dieser ist klinisch mit einer Vielzahl von dermatologischen Nebenwirkungen wie makulopapulopustulösem Exanthem, Paronychien, Skalpulzerationen und weiteren assoziiert.^8,9 Besonders wichtig sind auch hier ein frühzeitiges, strukturiertes Management und eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen onkologischem Behandlungsteam und supportiven Onkodermatolog:innen, um die Notwendigkeit eines Therapieabbruchs oder einer Dosisreduktion möglichst zu vermeiden.³

Interdisziplinarität im klinischen Alltag

Mit zunehmender Komplexität der Therapien gewinnen die frühzeitige dermatologische Mitbeurteilung und interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit weiter an Bedeutung. Daraus erschliessen sich besser kontrollierte Nebenwirkungen und eine höhere Dosisintensität der onkologischen Tumortherapie.³

Damit ist die supportive Onkodermatologie heute ein integraler Bestandteil der modernen Tumortherapie.

Fazit

Insgesamt zeigt sich ein klarer Wandel in der Onkodermatologie, weg von rein reaktiven und hin zu präventiven, individualisierten und differenzierten Behandlungsstrategien. Zentrale Elemente sind eine frühe Risikoeinschätzung, zurückhaltender Einsatz einer systemischen Immunsuppression sowie ein gezielter Einsatz lokaler oder pathophysiologisch basierter Therapieansätze.

Das therapeutische Spektrum kann durch Dupilumab und ein besseres Verständnis von Mikrobiom und inflammatorischen Signalwegen erweitert werden. Dies wird zukünftig dazu beitragen, eine Balance zwischen effektiver Tumortherapie und kontrollierbaren kutanen irAE herzustellen und somit eine Verbesserung der Lebensqualität und der Überlebenschancen betroffener Patient:innen zu erreichen.

Literatur: