Klimawandel und neue Infektionskrankheiten im Blick behalten

Aufgrund des Klimawandels wurde in letzter Zeit ein deutlicher Anstieg neu auftretender Infektionskrankheiten in Europa verzeichnet. Dies führt zu neuen Herausforderungen sowohl bei der Diagnosestellung als auch bei der Therapiewahl, da viele dieser neu auftretenden Infektionskrankheiten hierzulande (noch) wenig bekannt sind.

In den letzten Jahren beobachten wir in Europa einen deutlichen Anstieg neu auftretender oder wiederkehrender Infektionskrankheiten. Diese Entwicklung ist eng mit der Globalisierung, Reisemobilität, Urbanisierung und vor allem dem Klimawandel verknüpft. Mehrere Berührungspunkte mit ökologischen, biologischen und sozialen Systemen erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass der Klimawandel die Häufigkeit oder Verbreitung von Krankheiten verändert. Diese Umweltempfindlichkeit macht Vorhersagen zukünftiger Szenarien äusserst schwierig – dennoch sind sie aber wichtig. Gemäss Literatur wurde dies bei Malaria, Dengue-Fieber, Chikungunya sowie Leishmaniose am intensivsten untersucht. Doch selbst für Malaria reichen die langfristigen Prognosen zu künftigen Übertragungsszenarien für eine solide Planung nach wie vor nicht aus. Dies führt zu neuen Herausforderungen, da viele der neu auftretenden Infektionskrankheiten hierzulande (noch) wenig bekannt sind und bereits als autochthone, also lokal übertragene Infektionen registriert wurden.

Die Stellungnahme der American Academy of Dermatology (AAD) bestätigt den wissenschaftlichen Konsens, dass ein enger Zusammenhang zwischen der menschlichen Gesundheit und dem Klimawandel besteht und dass sich die Risiken voraussichtlich verschärfen werden. Die Stellungnahme enthält die Absicht,

1. das Bewusstsein für die Auswirkungen des Klimawandels auf die Hautgesundheit zu schärfen,

2. mit anderen medizinischen Gesellschaften zusammenzuarbeiten, um die Öffentlichkeit aufzuklären,

3. Patient:innen über die Auswirkungen des Klimawandels auf die Gesundheit ihrer Haut aufzuklären und

4. die Bemühungen zu fördern, den CO₂-Fussabdruck der dermatologischen Praxen und medizinischen Organisationen auf kosteneffiziente (oder kostensparende) Weise zu verringern.

Des Weiteren wird in der Literatur über neue Resistenzen in der Therapie von dermatologischen Infektionserkrankungen berichtet, insbesondere bei «importierten» Fällen. In der Folge ist nicht nur die Diagnosestellung erschwert, sondern es muss auch mit Veränderungen der Antibiotikaresistenzmuster zu rechnen sein, was eine Konsequenz für die zu wählende Therapie darstellt. Ärztinnen und Ärzte sollten sich dieser Entwicklungen bewusst sein, um eine angemessene Diagnostik und Behandlung anbieten zu können.

Der Artikel beleuchtet exemplarisch aktuelle Hot Topics, wobei auch weitere infektiöse Erkrankungen in Betracht gezogen werden könnten.^1–4

Neue Trends bei Dermatophytosen: Resistenzen und sexuelle Übertragungswege

Dermatophyten galten lange als einfach zu behandelnde Erreger, da diese mit den konventionellen Antimykotika gut zu behandeln waren. In den letzten Jahren ist jedoch Trichophyton indotinae(früher Trichophyton mentagrophytesvar. VIII) auf dem Vormarsch. Im Jahr 2020 wurde T. indotineae erstmals als neue Art beschrieben, basierend auf phylogenetischen Analysen und biochemischen Tests von indischen Isolaten, welche sich klar von T. interdigitale separierten. T. indotinaekonnte nun bereits weltweit isoliert werden. Hierbei handelt es sich um einen Terbinafin-resistenten Dermatophyten (Substitutionen an der Squalenepoxidase [SQLE]), bei welchem eine konventionelle Therapie mit Terbinafin versagt.

Die Klinik ist vergleichbar zu herkömmlichen Dermatophytosen, wobei es sich bei T. indotinae meistens um deutlich ausgeprägtere Hautmanifestationen handelt. Aktuelle Guidelines empfehlen einen Therapiewechsel auf Itraconazol oder eine Terbinafin-Hochdosistherapie mit 2x250mg pro Tag, wobei der Wirkmechanismus noch nicht ganz verstanden wurde. Gemäss Literatur bleibt es unklar, ob bereits Nagel- und Haarinfektionen stattgefunden haben. Darüber hinaus wurden die Virulenzfaktoren von T. indotineae noch nicht untersucht, sodass die Gründe für die Chronizität und die häufigen Rückfälle noch unbekannt sind. Zusammenfassend lässt sich an diesem Beispiel die Wichtigkeit der Entwicklung neuer antimykotischer Medikamente darstellen.^5–6

Zum anderen kann die Dermatophytose künftig zu den sexuell übertragbaren Infektionen gezählt werden. T. mentagrophytesvar. VII, ein ursprünglich zoophiler Dermatophyt, wird zunehmend in Europa bei Patient:innen im Intimbereich isoliert. Besonders betroffen sind Männer, die Sex mit Männern haben, sowie Sexarbeiter:innen. Publizierte Case Reports zeigen, dass ein hoher Anteil der Patient:innen klinisch atypische Manifestationen von Tinea corporis aufwies, darunter Follikulitis/Furunkulose sowie tief infiltrierte subkutane Plaques und Noduli (im Gegensatz zu den typischen oberflächlichen anulären, peripher schuppenden Plaques). Dies könnte eine Folge der engen genetischen Verwandtschaft mit den anderen T.-mentagrophytes-Genotypen zoophiler Herkunft sein (intensivere Entzündungsreaktion).^7–8

Stich mit Folgen? Mücken und potenzielle Infektionsrisiken in Europa

Mit dem Klimawandel verändern sich die Lebensräume vieler übertragender Insekten, insbesondere Stechmücken der Gattung Aedes. Dies führt dazu, dass Krankheiten wie Chikungunya, Dengue und Malaria etc., die früher ausschliesslich in tropischen Regionen verbreitet waren, zunehmend in Europa beobachtet werden.

Das Chikungunya-Fieber wird durch das Chikungunya-Virus übertragen. Die Hauptvektoren sind Aedes albopictus (Asiatische Tigermücke) und Aedes aegypti.

Etwa 4 bis 7 Tage nach dem Mückenstich zeigen die Patient:innen akute Symptome wie schmerzhafte Polyarthralgie, hohes Fieber, Myalgie und Kopfschmerzen. Die Beteiligung der Schleimhäute und Haut ist in der akuten Phase der Infektion ein auffälliges und bedeutendes Symptom. Ein generalisierter, morbilliformer, makulopapulöser Ausschlag mit normalen Hautinseln dazwischen, der charakteristischerweise das Gesicht verschont, ist die am häufigsten (30–55%) berichtete Manifestation. Der Ausschlag entwickelt sich innerhalb von 3–4 Tagen nach Fieberbeginn und klingt in der Regel nach etwa einer Woche ohne Folgeerscheinungen ab. Hyperpigmentierung ist die zweithäufigste Erscheinung. Sie tritt in Form einer zentrofazialen Pigmentierung auf, die vorwiegend die Nase betrifft (Chick-Zeichen).^9–10

In den letzten Jahren wurden mehrere Autochthonieausbrüche (örtlich übertragene Fälle) in Südeuropa dokumentiert, besonders in Frankreich und Italien.

Verantwortlich dafür ist die zunehmende Ausbreitung der Tigermücke, die warme Sommer und milde Winter dank Klimawandel besser überlebt. Noch ist Chikungunya in Europa nicht flächendeckend endemisch, doch seriöse Prognosen gehen davon aus, dass mit weiter steigenden Temperaturen lokale Übertragungen häufiger auftreten werden.

Dengue-Fieber wird ebenfalls durch Aedes-Mücken übertragen, meist durch Aedes albopictus und in wärmeren Gebieten durch Aedes aegypti. Erkrankte entwickeln hohes Fieber, starke Kopfschmerzen und Muskelschmerzen. Dermatologische Symptome können sowohl während der Fieberphase als auch während der Genesungsphase auftreten. Ein makulopapulöser Ausschlag tritt typischerweise früh in der Fieberphase auf, betrifft Bereiche wie Gesicht, Brust und Gliedmassen und wird oft als «weisse Inseln in einem roten Meer» beschrieben, ein charakteristisches Merkmal von Dengue. Diese Beschreibung bezieht sich auf Bereiche unbetroffener Haut, die zwischen dem umgebenden Erythem verstreut sind und einen einzigartigen diagnostischen Hinweis bieten, der Dengue von anderen viralen Hautausschlägen unterscheidet. Bei schwereren Formen wie dem hämorrhagischen Dengue-Fieber oder dem Dengue-Schocksyndrom können Hauterscheinungen wie Petechien, Ekchymosen und Purpura auftreten (erhöhte Kapillarzerbrechlichkeit und Leckage). Hautabschuppung, insbesondere an den Handflächen und Fusssohlen, ist ein häufiges Symptom während der Genesungsphase der Erkrankung, oft begleitet von starkem Juckreiz, der auch nach Abklingen des Fiebers noch mehrere Wochen anhalten kann.

In Europa wurden bereits autochthone Dengue-Fälle registriert (insbesondere in Süditalien, Südfrankreich und Spanien), doch bisher bleiben sie lokal begrenzt. Obwohl Vektoren inzwischen weit verbreitet sind, sind klimatische Bedingungen ausserhalb der Sommermonate oft noch nicht ausreichend, um eine durchgehende Übertragungskette zu sichern. Mit weiterer Erwärmung der Sommer, höheren Niederschlagsmengen und längeren Übertragungssaisonen steigt jedoch die Wahrscheinlichkeit, dass Dengue ganzjährig oder saisonal endemisch wird.¹¹

Malaria ist eine weitere Vektorkrankheit, die historisch auch in Europa verbreitet war. Im Jahr 1888 wurde durch die Regulierung der Gewässer in der Magadinoebene im Tessin die endemische Malaria ausgerottet. Durch Stechmücken der Gattung Anopheles wird der Malariaerreger übertragen. Im Tessin, wo diese Mücken tatsächlich Teil der lokalen Fauna sind, ist eine sorgfältige Überwachung der Mückenpopulationen und ihres Infektionspotenzials unerlässlich. Heute gibt es grundsätzlich nur noch wenige sporadische Fälle («airport and imported malaria»), doch Klimamodelle zeigen, dass bei weiterer Erwärmung und geeigneten Feuchtgebieten theoretisch autochthone Übertragungen wieder möglich wären, besonders in Südeuropa. Malaria zeigt meist keine spezifischen Hautveränderungen, sondern eher allgemeine Symptome wie Fieber und Anämie. Hautveränderungen können erst sekundär durch Immunsystemreaktionen auftreten.

Therapieresistenz bei Skabies – Mythos oder Realität?

Die Skabies (Krätze) ist eine juckende ektoparasitäre Hauterkrankung, die durch die menschenbefallende Milbe Sarcoptes scabiei var. hominis verursacht wird. Der nächtliche Juckreiz, der sich bei Wärme verstärkt, geht mit Juckreiz bei Familienmitgliedern und einem polymorphen Hautausschlag einher. Die Krankheit verbreitet sich unter engen Kontaktpersonen. Zu den Risikogruppen zählen Kinder, ältere Menschen, immunsupprimierte Personen, Migranten, Beschäftigte im Gesundheitswesen und sexuell aktive junge Erwachsene. Traditionell werden lokale Wirkstoffe wie Permethrin oder systemisch Ivermectin eingesetzt. In den letzten Jahren mehren sich jedoch Berichte über therapeutische Misserfolge, die auf mögliche Resistenzentwicklungen der Milben hindeuten. Wissenschaftliche Publikationen zeigen zunehmend Fälle von verminderter Empfindlichkeit gegenüber Permethrin sowie mögliche Ivermectin-Resistenzen. Die genauen Mechanismen sind noch nicht vollständig verstanden, könnten aber genetische Mutationen oder vermehrten biochemischen, enzymatischen Abbau der Wirkstoffe umfassen.

Daneben tragen Anwendungsfehler und unzureichende Behandlung aller engen Kontaktpersonen zu Therapieversagen bei.

Gemäss Literatur ist ein höheres Bildungsniveau mit einem geringeren Risiko für die Entwicklung von Skabies mit Therapieversagen verbunden, was wahrscheinlich auf einen verbesserten sozioökonomischen Status und die Einhaltung von Behandlungsprotokollen für die ganze Familie zurückzuführen ist.

Permethrin ist bekanntlich akarizid und teilweise ovizid, daher sollte eine einmalige Anwendung bei korrekter Anwendung ausreichend sein. Hinsichtlich der Anwendungsdauer von Permethrin wird in der Regel eine Anwendungsdauer von 8–12 Stunden oder über Nacht empfohlen. Andere Daten zeigen, dass es vorteilhaft sein kann, die Anwendungsdauer auf 12 Stunden oder mehr zu verlängern. Darüber hinaus wurde ein Trend zu einem Zusammenhang zwischen der Hilfe einer zweiten Person und dem Therapieerfolg beobachtet.

Da Ivermectin nicht ovizid wirkt, sollte dringend eine wiederholte Dosierung nach 7–10 Tagen erfolgen. In der Schweiz wurden 2024 Richtlinien zur Behandlung von Skabies und zur Bekämpfung von Skabies-Ausbrüchen (BAG-Bulletin 46/2024) publiziert, welche eine duale Therapie mit systemischem Ivermectin und topischem Permethrin empfehlen. Alternativ können topisch auch Benzylbenzoat 10/25% oder Crotamiton 10% angewendet werden. Aufgrund der langjährigen Erfahrung in der Verwendung von anitskabiöser Therapie in der Schwangerschaft werden Permethrin-5%-Creme wie auch Benzylbenzoat 25% als topische Erstlinienbehandlung angesehen. In besonderen Fällen (therapierefraktärer Verlauf oder ausgeprägter Befall) kann, in Absprache mit der Schwangeren, die Anwendung von Ivermectin im 2. und 3. Trimester (und in Ausnahmefällen im 1. Trimester) als Zweitlinientherapie diskutiert werden.^12–14

Fazit

Die Ausbreitung neuer oder wiederkehrender Infektionskrankheiten in Europa hat mehrere Ursachen: Reiseverkehr, Migration, Klimawandel und Resistenzentwicklungen bei Pathogenen. Krankheiten, die früher tropischen Zonen vorbehalten waren, zeigen zunehmend Fälle in Europa, oft begünstigt durch vektorbiologische Veränderungen und wärmere Temperaturen. Parallel dazu stellen resistente Hauterreger wie T. indotineae und zunehmende Behandlungsprobleme bei Skabies neue Herausforderungen dar. Dem muss durch eine genaue Anamnese und gezielte Diagnostik und alternative Therapiemassnahmen entgegengewirkt werden.