Psoriasis – Update der Behandlungsziele

Ziel der Psoriasistherapie ist heute, dass die Haut nahezu erscheinungsfrei wird und der Patient eine normale Lebensqualität hat. Dank Biologika gelingt dies in vielen Fällen. Wann man ein Biologikum verschreiben darf und welches man auswählt, erklärte Prof. Dr. med. Julia-Tatjana Maul aus Zürich auf den Zürcher Dermatologischen Fortbildungstagen.

Eine Psoriasis geht mit einer erheblichen emotionalen und sozialen Belastung und einer verringerten Lebensqualität einher. Fast jeder zweite Patient empfindet die Hautkrankheit als «sehr peinlich» oder «ziemlich peinlich», jeder fünfte sagt deshalb berufliche oder private Termine ab, jeder vierte erlebt Schwierigkeiten in Beziehungen, und ebenso viele berichten über ein gestörtes Sexualleben.¹ Immerhin hat sich die Therapie der Psoriasis dank Biologika so gebessert, dass bei den meisten Patienten die Lebensqualität deutlich steigt.

Die Behandlungsziele (Tab.1) haben sich in den vergangenen 20 Jahren ziemlich geändert. «Im Jahr 2000 hätte man nicht gedacht, dass es durch die Therapien zu einer kompletten Erscheinungsfreiheit kommt», sagte Maul. «Heute haben wir Therapieziele, die genau das beinhalten.»^2–5 «Wir wünschen uns für unsere Patienten einen gesamten Physician’s Global Assessment (PGA) Score von 0 bis 1 oder eine fast erscheinungsfreie Haut, einen PASI-Schweregrad von ≤2 und einen Lebensqualitätsindex <2, also praktisch eine normale Lebensqualität», so Maul weiter. Diese Angaben finden sich auch in den europäischen Leitlinien^3,4, an denen Maul mitgeschrieben hat, und in der deutschen Leitlinie der AWMF.⁵ «Patienten haben heutzutage viel bessere Perspektiven», sagte Maul. «Und wer weiss, vielleicht ist es eines Tages sogar möglich, die Psoriasis komplett zu heilen.»

Tab. 1: Therapieziele bei der Behandlung der Psoriasis (modifiziert nach Nast A et al. 2020)³

Biologika: immer erst Vortherapie

Die Behandlung folgt einem Stufenplan. Bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis sind zunächst topische Therapien indiziert, die auch als Zusatztherapie in schweren Fällen angewendet werden, gefolgt von UV-Therapien und konventionellen Systemtherapeutika wie Methotrexat, Ciclo-sporin, Retinoiden und Fumarsäureestern. Reicht die Behandlung nicht aus, kommt ein Biologikum infrage. In der Schweiz braucht es für die Verschreibung eines Biologikums aber bestimmte Voraussetzungen. So kann zum Beispiel Infliximab gegen schwere Plaque-Psoriasis nur von einem Facharzt für Rheumatologie oder Dermatologie oder von Ärzten in rheumatologischen oder dermatologischen Universitätskliniken beziehungsweise Polikliniken verschrieben werden. Voraussetzung ist zudem, dass eine Phototherapie oder eine konventionelle Behandlung mit Ciclosporin, Methotrexat oder Acitretin nicht geholfen bzw. andere TNF-Blocker keinen therapeutischen Effekt gezeigt haben.⁶ In den vergangenen zwei Dekaden sind ständig neue Biologika und Small Molecules gegen Psoriasis auf den Markt gekommen, so dass sich die Therapieoptionen deutlich erweitert haben (Abb.1).

Abb. 1:Entwicklung der Therapieoptionen bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis (Quelle: Julia-Tatjana Maul)

Zugelassen wurden zunächst die TNFα-Inhibitoren Etanercept (2004), Infliximab (2006) und Adalimumab (2007), von denen es auch Biosimilars gibt. 2009 kam mit Ustekinumab der erste Interleukin(IL)-12/23-Inhibitor hinzu, 2016 mit Secukinumab der IL-17-Hemmer und das Small Molecule Apremilast und 2018 der IL-23-Blocker Guselkumab. In den folgenden Jahren wurden dann noch weitere Medikamente aus diesen Stoffgruppen bewilligt.

Das neueste Präparat ist Deucravacitinib. Das Medikament hemmt selektiv die Tyrosinkinase 2 (TYK-2). Dadurch wird der «Januskinase (JAK) Signal Transducers and Activators of Transcription» (STAT)-Signalweg unterbrochen, der an proinflammatorischen Reaktionen beteiligt ist. Deucravacitinib ist in den USA seit 2022 und in der Europäischen Union seit 2023 zugelassen, aber noch nicht in der Schweiz (Tab.2). In klinischen Studien werden noch weitere Präparate getestet, unter anderem orale IL-23-Inhibitoren.

Tab. 2: In der Schweiz zugelassene Antikörper zur Behandlung der Psoriasis

Komorbiditäten berücksichtigen

Psoriasis ist eine systemische und komplexe Erkrankung, und die Behandlung sollte entsprechend an Komorbiditäten angepasst werden (Abb.2 und 3). Eine grosse Hilfe hierbei ist die europäische Leitlinie.^3,4 Hier sind in einer Tabelle verschiedene Komorbiditäten und besondere Situationen – etwa Schwangerschaft – aufgeführt sowie die Präparate, die jeweils als Erstlinientherapie bzw. in zweiter Linie empfohlen werden. Die Leitlinie wird regelmässig aktualisiert. Die aktuelle Version kann man als «living guideline» auf der Homepage des European Dermatology Forum einsehen oder sich herunterladen.⁷

So wird beispielsweise im zweiten und dritten Trimenon der Schwangerschaft als erste Wahl unter den konventionellen systemischen Medikamenten Ciclosporin empfohlen. Methotrexat, Acitretin und Fumarate sind kontraindiziert. Ist ein Biologikum notwendig, sollte man Certolizumab Pegol wählen. Denn dieses passiert im Gegensatz zu den anderen Biologika nicht die Plazenta.

Im Falle einer Psoriasisarthritis wird als erstes konventionelles Medikament Methotrexat empfohlen. Ist ein Biologikum indiziert, kann man diese mit IL-17-, IL-23-Inhibitoren oder TNF-alpha-Inhibitoren behandeln. Es gab den Verdacht, IL-23-Antikörper könnten das Risiko für schwerwiegende kardiale Ereignisse («major adverse cardiac events», MACE) erhöhen. Dies hat sich aber in weiteren Studien nicht bestätigt. TNF-Hemmer, IL-17A-Blocker und Ustekinumab waren nicht mit einem erhöhten Risiko für MACE assoziiert.^8–11 Bei einem Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz wären als Erstes Acitretin oder Methotrexat unter den klassischen Medikamenten zu verschreiben und als Biologikum jedes ausser TNF-Hemmern. Denn es gibt Hinweise darauf, dass diese Medikamente – vor allem Adalimumab und Infliximab – eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz verschlimmern können.⁷

Wirkung im klinischen Alltag

Wie gut IL-17-Antikörper im Vergleich zu anderen Biologika wirken und wie gut der IL-23-Antikörper Risankizumab im klinischen Alltag wirkt, untersuchte eine internationale Forschergruppe mit der PSoHO- und der RAPID-Studie, beides fortlaufende Beobachtungsstudien.^12,13 Nach 12 Wochen erreichten mehr Patienten mit IL-17A-Antikörpern einen PASI 90 und/oder ein static Physician’s Global Assessment (sPGA) von 0/1 als mit anderen Biologika. Maul erwähnte noch weitere neue Daten. So wurden etwa auf dem Jahreskongress der Society for Investigative Dermatology im Mai 2025 in San Diego die Ergebnisse der UnIMMMited-Studie präsentiert. Demnach bessert Risankizumab auch signifikant eine Psoriasis an den Genitalien oder am Skalp im Vergleich zu Placebo.¹⁴ Bei den erwähnten Studien ist allerdings zu berücksichtigen, dass diese von den Herstellern der Antikörper gesponsert wurden. Das muss nicht, kann aber das Ergebnis beeinflussen. «Das Interessante an den Studien ist aber, dass alle Biologika im Verlaufe des 12-monatigen Beobachtungszeitraums die Krankheit deutlich besserten», sagte Maul. Nach zwölf Monaten hatte je nach Präparat jeder dritte bis jeder zweite Patient einen PASI 100 erreicht. Im Mai 2025 wurden die Ergebnisse der Phase-III-Studie ICONIC-TOTAL zum oralen IL-23-Inhibitor Icotrokinra auf dem Jahreskongress der Society for Investigative Dermatology in San Diego präsentiert.¹⁵ Es war eine randomisierte, placebokontrollierte Studie mit insgesamt 311 Patienten. 57% der Patienten mit Icotrokinra erreichten den primären Endpunkt, einen Investigator’s Global Assessment (IGA) Score von 0/1, also reine oder fast reine Haut. In der Placebogruppe waren es nach 16 Wochen nur 6% der Patienten, aber nach 24 Wochen auch 63%.

Biologika können nicht nur das Hautbild verbessern, sondern auch die Lebensqualität. Dies zeigt beispielhaft die POSITIVE-Studie mit dem IL-23-Antikörper Tildrakizumab, an der auch Maul beteiligt war.¹⁶ In dieser Interimsanalyse nach 52 Wochen waren 400 Patienten eingeschlossen. Als Kriterium für die Lebensqualität wurde der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden verwendet. Der Patient beantwortet 5 Fragen – unter anderem, ob er in den zwei Wochen zuvor fröhlich und gut gelaunt war oder genügend Energie gehabt hat – und gibt jeweils an, wie häufig er sich so gefühlt hat. Maximal kann man 25 Punkte erreichen, durch Multiplikation mit 4 entsteht ein Prozentwert. 0 bedeutet das schlechteste Befinden und 100 das beste.¹⁷ Zu Beginn der Studie hatten die Patienten im Durchschnitt einen WHO-5-Index von 53,8% (+/–2,2). Das ist vergleichbar mit dem Index von Frauen mit Brustkrebs (52,2%) oder Diabetes (51,4%). Nach 16 Wochen war der Index der Psoriasispatienten auf 65,2% gestiegen, ähnlich dem Index der Normalbevölkerung (64,9%). Nach 52 Wochen hatten die Psoriasispatienten einen Index von 65,7% (+/–2,7).

Neue Daten von Kongressen

Die neuesten Real-World-Daten zu Guselkumab präsentierte Prof. Dr. med. Sascha Gerdes vom Psoriasis-Zentrum in Kiel auf dem Jahrestreffen der American Academy for Dermatology im März 2025 in Orlando. Patienten, die bis zu fünf Jahre lang Psoriasis hatten, sprachen deutlich besser auf Guselkumab an als diejenigen mit längerer Krankheitsdauer. Nach 1,5 Jahren hatten 93,1% der Patienten mit 2- bis 5-jähriger Krankheitsdauer einen PASI von ≤3 und 72,4% einen PASI von 0. Bei denen, deren Psoriasis vor mehr als zehn Jahren erstmals aufgetreten war, waren es deutlich mehr, nämlich 88,2% bzw. 42,4%. Der Effekt einer frühen Therapie machte sich also vor allem bezüglich eines PASI von 0 bemerkbar. «Das zeigt uns, wie wichtig es ist, die Patienten früh auf ein Biologikum umzustellen und nicht jahrelang mit Licht- und anderen Therapien zu behandeln», sagte Maul. Von Guselkumab könnten auch Kinder mit Psoriasis profitieren, worauf die im März 2025 publizierte PROTOSTAR-Studie hinweist.¹⁸ Mehr als jeder dritte Patient hatte nach 4 Monaten Behandlung eine erscheinungsfreie Haut (IGA 0: 39% versus 4% Placebo; PASI 100: 34% versus 0% Placebo; beides p<0,01). Nebenwirkungen traten ähnlich häufig auf wie unter Placebo und entsprachen denen bei Erwachsenen.

Maul stellte noch weitere rezente Studien vor. So besserte Ixekizumab im Vergleich zu Placebo nicht nur deutlich stärker die Psoriasis an Nägeln und Kopfhaut, sondern auch die mentale Gesundheit. Secukinumab linderte in einer Open-Label-Studie den Juckreiz, der die Patienten oftmals sehr einschränkt, besser als Placebo.¹⁹ Die unter Secukinumab beobachteten histopathologischen Veränderungen blieben auch nach Ende der Therapie bestehen. Der IL-17-Antikörper Bimekizumab scheint – so eine weitere Präsentation auf dem Jahreskongress der AAD in Orlando – auch nach fünf Jahren noch sehr gut zu wirken, erkennbar an konstant hohen PASI-90- und PASI-100-Werten. Ein weiteres neues Präparat ist Deucravacitinib. Das Biologikum gehört zu den JAK-Inhibitoren und blockiert die TYK-2. Es ist in der Europäischen Union und in den USA zugelassen, bisher aber noch nicht in der Schweiz. Gemäss neuen Daten wirkt Deucravacitinib recht gut mit Ansprechraten von etwa 50% über einen Zeitraum von drei Jahren.²⁰ Getestet wird in Studien zudem ein neues IL-17-Biologikum mit dem Namen Sonelokimab. Das Präparat besteht nur aus drei Domänen eines Antikörpers. Eine Domäne bindet IL-17A, die zweite Albumin und die dritte IL-17F. Sonelokimab zeigte in der Phase-II-Studie ARGO eine vielversprechende Wirksamkeit bei Patienten mit Psoriasisarthritis und Hautbefall. Der kombinierte Endpunkt aus ACR und PASI lag bei 50%.

Neuer Antikörper gegen pustulöse Psoriasis

Am Schluss ihres Vortrages ging Maul auf die generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP) ein. Die schubweise auftretenden Hautausschläge mit Pusteln, begleitet von Fieber und Erschöpfung, können die Lebensqualität der Patienten deutlich einschränken. Wird die GPP nicht umgehend behandelt, kann die Situation lebensbedrohlich werden. Die Schübe wurden bisher mit oralen Retinoiden oder mit Infliximab behandelt. Seit 2023 ist das Biologikum Spesolimab in der Schweiz zur Behandlung der GPP zugelassen. Spesolimab blockiert den IL-36-Rezeptor. Mit einer intravenösen Dosis von 900mg Spesolimab verschwanden die Pusteln innerhalb einer Woche.²¹ Spesolimab als Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung hat die Swissmedic für die Indikation von Krankheitsschüben der generalisierten pustulösen Psoriasis bisher nur befristet zugelassen, da die klinische Datenlage zum Zeitpunkt der Begutachtung des Gesuchs unvollständig gewesen sei, heisst es bei der Swissmedic. Die Injektionslösung in einer Fertigspritze zur Vorbeugung von Krankheitsschüben ist dagegen ohne besondere Auflagen zugelassen.²² Es wird spannend, zu sehen, was für Medikamente in der nächsten Zeit für Psoriasispatienten auf den Markt kommen, damit noch mehr Patienten eine erhöhte Lebensqualität und eine nahezu normale Haut haben werden.