Früher Einsatz zielgerichteter Therapien bei Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa ist eine chronisch-entzündliche Hauterkrankung, die oft spät diagnostiziert wird und zu erheblichen Einschränkungen sowie irreversiblen Schäden wie Narben und Tunnelbildung führen kann. Während Leitlinien derzeit Antibiotika als Erstlinientherapie empfehlen, sehen Experten zunehmend die Notwendigkeit einer früheren gezielten Behandlung.

Im Rahmen der 14. Konferenz der European Hidradenitis Suppurativa Foundation im Februar 2025 wurde ein Delphi-Konsensusverfahren mit 54 europäischen HS-Experten durchgeführt, um Kriterien für den Einsatz von Biologika und niedermolekularen Wirkstoffen als Erstlinientherapie von Hidradenitis suppurativa (HS) zu definieren.

Hidradenitis suppurativa

HS ist eine komplexe chronisch-entzündliche Hauterkrankung mit gestörter follikulärer Keratinozytendifferenzierung und immunologischer Dysregulation, die die Lebensqualität stark beeinträchtigt und oft erst nach jahrelanger Verzögerung diagnostiziert wird. Im Zentrum moderner Therapieansätze steht die systemische Entzündung. Die neue europäische S2k-Leit-linie verfolgt das Ziel, Therapien stärker am Schweregrad auszurichten und irreversible Folgen wie Narbenbildung und Drainagetunnel möglichst früh zu verhindern. Besonders hervorgehoben wird der Wandel von der älteren Hurley-Klassifikation hin zum validierten IHS4-System, was auch klinische Studien und therapeutische Entscheidungen verändert hat. Vor diesem Hintergrund wird die traditionelle Rolle von Antibiotika kritisch hinterfragt, da sie häufig eher aus regulatorischen Gründen als aus klinischer Überzeugung eingesetzt werden. Daraus leitet sich der Bedarf ab, Biologika und Small Molecules früher und gezielter einzusetzen.

Delphi-Konsensusverfahren

Im Rahmen des Konsensusverfahrens wurden 16 vorab formulierte Aussagen zur Erstlinientherapie mit Biologika bei HS von europäischen Experten bewertet. Die Abstimmung erfolgte hybrid und anonym über eine digitale Plattform mittels Likert-Skala von −5 bis +5. Zur Sicherung der methodischen Qualität wurden Mindestantwortquoten und klare Schwellenwerte für Mehrheitsübereinstimmung, Konsens und starken Konsens definiert. In einer zweiten Phase wurde die klinische Relevanz der Aussagen unabhängig vom Schweregrad bewertet, um eine praxisnahe Checkliste zur Entscheidung hinsichtlich einer Therapieeskalation zu entwickeln.

Insgesamt zeigte sich ein breiter Konsens dafür, Biologika und niedermolekulare Therapien früher einzusetzen, insbesondere in klinischen Situationen mit erhöhter Krankheitslast oder ungünstigem Verlauf. Die Ergebnisse werden entlang zentraler klinischer Kriterien gegliedert, die eine Therapieumstellung rechtfertigen können.

Toleranz gegenüber Antibiotika

Es besteht ein starker Konsens für den frühzeitigen Einsatz von Biologika oder Small Molecules bei Kontraindikationen für Antibiotika. Begründet wird dies mit den bekannten Nebenwirkungen und Einschränkungen klassischer Antibiotika: Tetrazykline verursachen unter anderem gastrointestinale Beschwerden, Photosensibilität und Lebertoxizität und sind in der Schwangerschaft ungeeignet. Clindamycin erhöht das Risiko für C.-difficile-assoziierte Diarrhö. Rifampicin ist bei schwerer Leberfunktionsstörung problematisch und interagiert mit anderen Medikamenten. Damit wird klar, dass Antibiotika nicht in jedem Fall praktikabel oder sicher sind und moderne systemische Therapien hier eine sinnvolle Alternative darstellen.

Schweregrad der Erkrankung

Die Experten befürworten besonders bei mindestens mittelschwerer HS einen frühen Einsatz von Biologika oder Small Molecules. Speziell schwere Hurley-I-Fälle mit hohem IHS4 sowie moderate Hurley-II/III-Verläufe mit drainierenden Tunneln wurden als klare Eskalationsindikationen angesehen. Eine hohe Entzündungslast ist mit Tunnelbildung, Narbenentwicklung und therapieresistenteren Verläufen verbunden. Daraus wird das Prinzip des „frühen und harten Eingreifens“ abgeleitet, um irreversible Gewebeschäden zu verhindern. Zusätzlich stützen Studiendaten die Annahme, dass eine therapeutische Verzögerung das Ansprechen auf Biologika verschlechtert.

Krankheitsverlauf

Ein rasches Fortschreiten in höhere Hurley-Stadien wurde als besonders starkes Argument für eine frühe eskalierende Therapie gewertet. Studien zeigen, dass die Krankheit bei einigen Patienten innerhalb weniger Jahre von frühen in fortgeschrittene Stadien übergeht und dass ein aggressiver Verlauf mit stärkerer systemischer Entzündung und höherem Therapiebedarf einhergeht. Ergänzend werden pathophysiologische Mechanismen erläutert: Fibrotische Prozesse, der Verlust von Talgdrüsen, erhöhte Matrix-Metalloproteinasen und eine ausgeprägte Th17-vermittelte Entzündung in Tunneln tragen zur Gewebezerstörung und Narbenbildung bei. Dies stützt die Vorstellung, dass HS nicht nur eine oberflächliche Entzündung, sondern eine fortschreitende, strukturell zerstörende Erkrankung ist, die früh kontrolliert werden sollte.

Anzahl der Schübe und der betroffenen Bereiche, patientenberichtete Ergebnisse

Häufige Schübe, mehrere betroffene Körperregionen und eine hohe symptomatische Belastung stellen weitere wichtige Kriterien für eine Eskalation dar. Besonders bei mindestens mittelschwerer Erkrankung und wiederholten Schüben innerhalb kurzer Zeit wurde ein starker Konsens für den direkten Einsatz moderner systemischer Therapien erzielt. Auch eine hohe Zahl entzündlicher Läsionen oder ausgeprägte Schmerzen sowie eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität wurden als relevante Argumente gewertet. Dabei betonen die Autoren, dass klassische Schweregradskalen patientenberichtete Belastungen nur unzureichend abbilden. Schmerzen und Einschränkungen der Lebensqualität bleiben jedoch zentrale Aspekte der Krankheitslast und sollten bei Therapieentscheidungen systematisch berücksichtigt werden.

Spezifische Phänotypen

Bestimmte klinische Phänotypen der HS werden als besonders eskalationswürdig angesehen. Obwohl keine einheitliche Phänotypklassifikation existiert, erzielten gemischte und entzündliche Phänotypen ebenso wie Beteiligungen des anogenitalen, inguinalen oder sichtbaren Bereichs einen hohen bis sehr hohen Konsens für eine Therapieintensivierung. Diese Verlaufsformen sind häufiger mit Progression, Tunnelbildung, eitrigen Plaques und schwerwiegenden funktionellen sowie psychosozialen Folgen verbunden. Besonders sichtbare Läsionen im Gesicht können entstellend wirken und soziale Isolation fördern, während anogenitale oder perineale Beteiligungen mit komplexen Tunneln und chirurgischem Interventionsbedarf assoziiert sind. Zudem wird auf mögliche Langzeitfolgen einer chronischen perianalen Entzündung bis hin zum Plattenepithelkarzinom hingewiesen.

Komorbiditäten und syndromale Varianten

HS ist häufig mit entzündlichen Begleiterkrankungen wie Psoriasis, entzündlichen Darmerkrankungen, Arthritis, metabolischem Syndrom, Angst und Depression verknüpft. Bei Vorliegen solcher Komorbiditäten bestand starker Konsens für eine frühe Eskalation. Ebenso wurden syndromale Varianten mit überlappenden Merkmalen von HS, Akne, Pyoderma gangraenosum und osteoartikulären Manifestationen als wichtige Indikatoren angesehen. Diese Formen sind oft durch Mutationen in Inflammasom-assoziierten Genen und eine ausgeprägte systemische Entzündung gekennzeichnet. Daraus leiten die Autoren ab, dass HS bei solchen Patienten als Teil eines umfassenderen entzündlichen Systems verstanden werden sollte und der Einsatz breit wirksamer moderner Therapien besonders plausibel ist.

HS im Kindesalter

Für pädiatrische Patienten und Erwachsene, bei denen die HS im Kindesalter begonnen hat, bestand Konsens dafür, dass mindestens moderate Verläufe mit positiver Familienanamnese Anlass für eine frühzeitige Eskalation geben können. Früh einsetzende HS ist häufig mit ausgedehnterem Befall, genitaler Beteiligung, Adipositas und starker Belastung der Lebensqualität verbunden. Hinzu kommt, dass gerade bei Kindern und Jugendlichen oft eine diagnostische Verzögerung aufgrund von Fehldiagnosen und atypischen Lokalisationen besteht. Weil diese Patienten definitionsgemäß früh im Krankheitsverlauf erkannt werden könnten, sehen die Autoren in ihnen besonders geeignete Kandidaten für frühe Interventionen, um Fortschreiten und Tunnelbildung zu verhindern. Außerdem wird darauf hingewiesen, dass mehrere der diskutierten Wirkstoffe bereits in pädiatrischen Populationen anderer Indikationen zugelassen sind.

Einstufung der klinischen Bedeutung und Checkliste zur Therapieeskalation

Auf Basis der Expertenbewertung wurde eine Checkliste entwickelt, die klinische Kriterien für eine Therapieumstellung strukturiert zusammenfasst und die Entscheidungsfindung im Alltag anhand konkreter Handlungsempfehlungen erleichtern soll. Die am höchsten bewerteten Aussagen gelten unabhängig vom Gesamtschweregrad als ausreichende Begründung für eine Therapieumstellung, während für die übrigen Kriterien weiterhin mindestens ein moderater Krankheitsverlauf vorliegen sollte (Tab.1).

Limitierung

Die Studie liefert erstmals eine strukturierte, europaweite Expertenmeinung zur frühzeitigen Therapieeskalation bei HS. Die Empfehlungen sollen eine frühere und gezieltere Einführung innovativer Therapien unterstützen, um irreversible Schäden und die sozioökonomische Belastung durch die Erkrankung zu vermindern. Gleichzeitig betonen die Autoren, dass es sich um Expertenmeinungen und nicht um eine evidenzbasierte Validierung handelt. Prospektive multizentrische Studien sind notwendig, um den tatsächlichen klinischen Nutzen der vorgeschlagenen Kriterien zu belegen. Als weitere Einschränkungen nennen die Autoren mögliche Interessenkonflikte unter den Experten sowie das Fehlen einer direkten Patientenbeteiligung, obwohl gerade deren Perspektive für die Bewertung der vorgeschlagenen Aussagen besonders relevant wäre.

Fazit

Ein starker Konsens bestand für den frühen Einsatz zielgerichteter Therapien bei schweren oder schnell fortschreitenden Verläufen sowie bei Kontraindikationen gegen Antibiotika. Auch Patienten mit mittelschwerer Erkrankung und Risikofaktoren wie häufigen Schüben, multiplen betroffenen Arealen oder bestimmten Phänotypen sollten früher intensiver behandelt werden. Gleiches gilt für Patienten mit entzündlichen Begleiterkrankungen (z.B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Arthritis) sowie für ausgewählte pädiatrische Patienten. Insgesamt unterstützen die Ergebnisse einen „Hit hard and early“-Ansatz, um Krankheitsprogression und irreversible Schäden zu verhindern, wobei eine Bestätigung durch prospektive Studien noch aussteht.

Literatur: