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Verzögerte Systemtherapie durch Komplikationen des Direktaufbaus: Auswirkungen auf die Prognose bei Mammakarzinom?

Gynäkologie & Geburtshilfe | Onkologie
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Leading Opinions
05. Dezember 2019
Autor:
Dr. med. Salome Riniker

Leitende Ärztin Brustzentrum<br> Fachbereichsleitung Onkologie<br> Kantonsspital St. Gallen<br> E-Mail: salome.riniker@kssg.ch

<p class="article-intro">Eine adjuvante Chemotherapie beim Mammakarzinom sollte innerhalb von vier Wochen begonnen werden, dies ist prognostisch relevant. Komplexere chirurgische Eingriffe, wie Sofortrekonstruktionen der Brust, können zwar zur Verzögerung der Systemtherapie führen, haben aber insgesamt keinen negativen Effekt auf das Gesamtüberleben. Neoadjuvante Therapiekonzepte ermöglichen einen frühzeitigen Beginn der Chemotherapie und geben Zeit für weitere Abklärungen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Fr&uuml;hzeitiger Beginn der adjuvanten Chemotherapie ist wichtig (&lt;4 Wochen post OP).</li> <li>Therapieverz&ouml;gerung hat negativen Effekt auf Outcome und &Uuml;berleben, insbesondere bei aggressiver Tumorbiologie (TNBC).</li> <li>Sofortrekonstruktion der Brust stellt keinen Nachteil dar hinsichtlich Gesamt&uuml;berleben, f&uuml;hrt jedoch oft zu einem verz&ouml;gerten Beginn der Systemtherapie.</li> <li>Neoadjuvantes Therapiekonzept erm&ouml;glicht mehr Zeit (OPPlanung, genetische Testung).</li> <li>Therapeutisches Gesamtkonzept erstellen, auch unter Ber&uuml;cksichtigung der Tumorbiologie; reibungslose interdisziplin&auml;re Zusammenarbeit.</li> </ul> </div> <h2>Zeitlimits in der onkologischen Therapie &ndash; &laquo;time matters&raquo;</h2> <p>Zeit und das Einhalten von Zeitlimits sind ein wichtiger Faktor f&uuml;r eine erfolgreiche Behandlung von onkologischen Erkrankungen. Multimodale Therapiekonzepte, wie sie beim Mammakarzinom angewendet werden, stellen diesbez&uuml;glich eine Herausforderung dar. Beim Mammakarzinom sind in der Prim&auml;rbehandlung verschiedene Fachspezialisten involviert. Dies erfordert eine enge Zusammenarbeit und optimale Kommunikation untereinander, um Verz&ouml;gerungen im Therapieplan zu vermeiden. Am besten kann dies in einem Brustzentrum gew&auml;hrleistet werden, wo die involvierten Fachspezialisten unter einem Dach zusammenarbeiten. Zeitlimits sind deshalb auch ein Qualit&auml;tskriterium f&uuml;r die Zertifizierung von Brustzentren.</p> <h2>Auswirkungen von Therapieverz&ouml;gerungen auf die Prognose</h2> <p>Bei der Behandlung des Mammakarzinoms sind &Auml;rzte wie auch Patienten bestrebt, eine Tumorresektion m&ouml;glichst fr&uuml;hzeitig durchzuf&uuml;hren, insbesondere bei rasch progredienten Tumoren. Mit einer adjuvanten Chemotherapie kann die Prognose zus&auml;tzlich verbessert werden. Dieser Effekt z&auml;hlt aber nur, wenn die Therapie innerhalb eines gewissen Zeitrahmens erfolgt. Ein verz&ouml;gerter Beginn der adjuvanten Chemotherapie kann den zytotoxischen Effekt der Systemtherapie schm&auml;lern und somit die Prognose negativ beeinflussen.</p> <h2>Optimaler Zeitpunkt der adjuvanten Systemtherapie</h2> <p>Der optimale Zeitpunkt der adjuvanten Systemtherapie beim Mammakarzinom ist nicht pr&auml;zise definiert und unterscheidet sich m&ouml;glicherweise auch je nach Biologie und Stadium der Erkrankung. F&uuml;r die Prognose ist ein fr&uuml;hzeitiger Beginn der Systemtherapie entscheidend. Welche Auswirkungen hat ein verz&ouml;gerter Beginn der adjuvanten Chemotherapie auf die Prognose? Und wie lange ist zu lang? &ndash; Es ist schwierig, solche Fragen prospektiv zu untersuchen. Die Datenlage dazu ist d&uuml;nn, denn wir generieren unser Wissen vor allem aus retrospektiven Studien und Datenbankanalysen.<br /> In den 80er-Jahren hat die International Breast Cancer Study Group (IBCSG) Zeitpunkt und Dauer der adjuvanten Chemotherapie beim Mammakarzinom untersucht. Eine retrospektive Analyse von drei IBCSG-Studien (I, II, VI) zeigt, dass ein fr&uuml;hzeitiger Beginn der Systemtherapie innerhalb von 20 Tagen die Prognose (10 y DFS) verbessert. Dieser Effekt lag bei der Subgruppe der pr&auml;menopausalen Patientinnen mit nodal-positiven, Hormonrezeptor- negativen Mammakarzinomen vor.<sup>1</sup> Die Wichtigkeit eines fr&uuml;hzeitigen Beginns der adjuvanten Chemotherapie, insbesondere bei aggressiver Tumorbiologie (TNBC), best&auml;tigt eine Untersuchung, die 2018 an der San Antonio Breast Cancer Conference gezeigt wurde. Patientinnen mit TNBC, welche die adjuvante Chemotherapie innerhalb von 30 Tagen postoperativ erhielten, hatten ein besseres Gesamt&uuml;berleben (OS) als bei einem verz&ouml;gerten Therapiebeginn.<sup>2</sup> In einer grossen Datenbankanalyse zeigte sich bei Therapieverz&ouml;gerung mit Chemotherapiebeginn &gt;120 d nach Diagnosestellung ein relevant schlechteres Gesamt&uuml;berleben (OS) und zwar unabh&auml;ngig von der Tumorbiologie.<sup>3</sup> Therapieverz&ouml;gerungen von &gt;4 Wochen sind mit schlechterer Prognose assoziiert, wie eine Metaanalyse zeigt.<sup>4</sup><br /> Der fr&uuml;hzeitige Beginn der adjuvanten Systemtherapie ist prognostisch relevant und wichtig. Gem&auml;ss ESMO-Empfehlungen sollte die adjuvante Chemotherapie bei Mammakarzinomen innerhalb von 4&ndash;6 Wochen postoperativ begonnen werden.<sup>5</sup> Bei aggressiver Biologie (TNBC, hoher Proliferationsindex) vorzugsweise innerhalb von 3&ndash;4 Wochen.</p> <h2>Risikofaktoren f&uuml;r verz&ouml;gerten Beginn der Systemtherapie</h2> <p>Was sind Gr&uuml;nde f&uuml;r einen verz&ouml;gerten Beginn der adjuvanten Chemotherapie und welche Risikofaktoren kennen wir? Das multimodale Therapiekonzept beim Mammakarzinom mit verschiedenen involvierten Fachspezialisten stellt eine Herausforderung f&uuml;r das Einhalten von Zeitlimits dar. Therapieverz&ouml;gerungen entstehen meist aufgrund von organisatorischen M&auml;ngeln, komplexen pr&auml;operativen Abkl&auml;rungen oder postoperativen Komplikationen. Als Risikofaktoren wurden die Art des chirurgischen Eingriffs (Mastektomie, Rekonstruktion), das Alter, Komorbidit&auml;ten und soziodemografische Faktoren (Wohnort, Ethnie, Herkunft, Versicherungsstatus) eruiert.<sup>6</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1904_Weblinks_lo_gyn_1904_s12_tab_riniker.jpg" alt="" width="550" height="106" /></p> <h2>Einfluss der Operationsmethode auf Chemotherapiebeginn und Prognose</h2> <p>Wenn vom Therapiekonzept her m&ouml;glich, werden Brustrekonstruktionen nach Mastektomie oft als Sofortrekonstruktion in einem Eingriff durchgef&uuml;hrt. Je gr&ouml;sser der operative Eingriff ist, desto mehr Planungszeit wird ben&ouml;tigt. Auch treten in Zusammenhang mit Rekonstruktionsoperationen h&auml;ufiger postoperative Komplikationen wie Nachblutungen, Wundheilungsst&ouml;rungen oder Infektionen auf. Dies kann zur Folge haben, dass eine teils dringend indizierte adjuvante Chemotherapie erst mit mehrw&ouml;chiger Verz&ouml;gerung begonnen werden kann.<br /> Die Frage, welchen Einfluss Rekonstruktionsoperationen auf den Beginn der Systemtherapie und das Gesamt&uuml;berleben bei Brustkrebs haben, war bislang nur unzureichend untersucht.<sup>7</sup> Neue Erkenntnisse dazu liefert eine k&uuml;rzlich publizierte Analyse der der National Cancer Database mit &gt;170 000 Brustkrebspatientinnen, behandelt mit brusterhaltender Operation oder Mastektomie +/&ndash; Sofortrekonstruktion und zus&auml;tzlicher adjuvanter Chemotherapie.<sup>3</sup> Als Zeitintervalle wurden die Zeit von Diagnose &ndash; 1&deg; Operation, Diagnose &ndash; Chemotherapie und 1&deg; OP &ndash; Chemotherapie analysiert. Bei den brusterhaltend operierten Patientinnen konnte die adjuvante Chemotherapie am fr&uuml;hesten gestartet werden (median 71 d nach Diagnose), bei Mastektomien (78 d) und vor allem bei der Gruppe mit Mastektomie und Sofortrekonstruktion (84 d) dauerte dies l&auml;nger. Interessanterweise kommen diese Zeitverz&ouml;gerungen aber vor allem durch ein verl&auml;ngertes pr&auml;operatives Zeitintervall zustande und nicht durch postoperative Komplikationen. Die Zeit von der Operation bis zum Beginn der adjuvanten Chemotherapie unterscheidet sich zwischen den Gruppen kaum. Die Gr&uuml;nde daf&uuml;r m&uuml;ssen noch detaillierter analysiert werden. Die Publikation erw&auml;hnt auch nicht genauer die Art der Rekonstruktion (Silikon oder Eigengewebe) und deren Einfluss auf den Therapieplan.<br /> Komplexere Operationen, wie Sofortrekonstruktionen bei Mastektomie, bed&uuml;rfen einer l&auml;ngeren Planungszeit und f&uuml;hren deshalb teils zu einem verz&ouml;gerten Beginn der prim&auml;ren Operation und der adjuvanten Chemotherapie. Dies hat aber keinen negativen Effekt auf das Gesamt&uuml;berleben.<br /> Unabh&auml;ngig von der Art der Chirurgie zeigte sich erst bei massiven Verz&ouml;gerungen der Systemtherapie (&gt;120 d nach Diagnose) ein nachteiliger Effekt hinsichtlich Gesamt&uuml;berleben. Daraus darf man aber nicht schliessen, dass ein fr&uuml;hzeitiger Beginn der Chemotherapie gar nicht so wichtig sei. Weiterhin gilt, dass eine adjuvante Chemotherapie innerhalb von 4 Wochen postoperativ begonnen werden sollte. Mit einem neoadjuvanten Vorgehen kann ein fr&uuml;hzeitiger Beginn der Chemotherapie gew&auml;hrleistet werden und zudem bleibt gen&uuml;gend Zeit f&uuml;r die Planung komplexer Operationen, wie dies bei Sofortrekonstruktionen oder auch bei risikoreduzierenden Mastektomien bei <em>BRCA</em>-Mutationstr&auml;gerinnen der Fall ist.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Die Therapiestrategie bei Brustkrebs wird interdisziplin&auml;r an Tumorboards festgelegt. So k&ouml;nnen alle Aspekte ber&uuml;cksichtigt werden, wie beispielsweise ein rasch ben&ouml;tigter Beginn der Systemtherapie bei aggressiver Tumorbiologie, pr&auml;operative genetische Beratung und Abkl&auml;rungen, Rekonstruktionsm&ouml;glichkeiten auch in Anbetracht von Risikofaktoren und einer allf&auml;lligen Radiotherapie. Neoadjuvante Therapiekonzepte bieten mehr Zeit f&uuml;r solche pr&auml;operativen Abkl&auml;rungen und komplexen Operationsplanungen. Sie erm&ouml;glichen den Patienten auch mehr Bedenkzeit und einen fr&uuml;hzeitigen Beginn der Chemotherapie. Durch eine reibungslose interdisziplin&auml;re Zusammenarbeit kann das Einhalten von Zeitlimits und somit die beste Prognose gew&auml;hrleistet werden.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Colleoni M et al.: Early start of adjuvant chemotherapy may improve treatment outcome for premenopausal breast cancer patients with tumors not expressing estrogen receptors. J Clin Oncol 2000; 18: 584-90 <strong>2</strong> Morante Z: Delayed initiation of adjuvant chemotherapy associated with worse outcomes in patients with triple-negative breast cancer. SABC 2018 <strong>3</strong> Kupstas A et al.: Effect of surgery type on time to adjuvant chemotherapy and impact of delay on breast cancer survival: a national cancer database analysis. Ann Surg Oncol 2019; 26(10): 3240-9 <strong>4</strong> Raphael M et al.: The relationship between time to initiation of adjuvat chemotherapy and survival in breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2016; 160: 17-28 <strong>5</strong> Cardoso F et al.: Early breast cancer: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol 2019; 30: 1194-220 <strong>6</strong> He X et al.: Risk factors for delay of adjuvant chemotherapy in non-metastatic breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis involving 186982 patients. PLoS ONE 2017; 12(3): e0173862 <strong>7</strong> Harmeling J et al.: The effect of immediate breast reconstruction on the timing of adjuvant chemotherapy: a systematic review. Breast Cancer Res Treat 2015; 153: 241-51</p> </div> </p>
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