Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie

Die Fortbildung «Update Beckenboden» im GZO Spital Wetzikon setzte ihren Schwerpunkt auf die Beratung, Abklärung und Durchführung von Operationen, die unseren Patientinnen mit Beckenbodenbeschwerden einen echten Mehrwert bieten. Besonderes Augenmerk legten wir dabei auf aktuelle chirurgische Techniken zur Behandlung des vaginalen Prolapses und die Bewertung der Ergebnisse, Komplikationen sowie neuere Entwicklungen auf diesem Gebiet. Ein besseres Verständnis dieser Aspekte ist entscheidend, um unseren Patientinnen eine optimale Behandlungsstrategie anzubieten und langfristigen Erfolg zu gewährleisten.

Die Bevölkerung wird älter. Im Jahr 2050 könnte jede neunte Person in Deutschland 80 Jahre und älter sein.¹ Dies spiegelt ebenso die Entwicklung der Gesellschaft in der Schweiz wider (Abb. 1).² Die Prävalenz von während einer gynäkologischen Untersuchung objektivierten Beckenbodensenkungen liegt bei 10–50%. Nur 1–31% werden durch Symptome erfasst. Bei bis zu 20% der Betroffenen werden wir bis zum 80. Lebensjahr eine Senkung operieren. Da nicht alle Frauen, die einen Deszensus genitalis haben, subjektiv relevante Beschwerden äussern und manche auch konservative Massnahmen präferieren, ergibt sich die Diskrepanz. Ebenso sieht man bei einigen Frauen, dass sich ein milder Deszensus genitalis zurückbilden kann.^3,4

Abb. 1: Altersaufbau der Bevölkerung 2045 (modifiziert nach BFS, Scenario 2015)²

Individuelles Behandlungskonzept

Da sich die Ansprüche an den Beckenboden in jeder Lebensphase verändern, insbesondere hinsichtlich der körperlichen Aktivität wie auch des Anspruches auf den Erhalt der Sexualität, müssen diese Erwartungen in Bezug auf das Behandlungskonzept massgebend berücksichtigt werden.

Pathophysiologisch geht ein Deszensus urogenitalis hauptsächlich mit einer Lockerung/einem Defekt im Bindegewebe sowie der Ligamente einher. Eine eingeschränkte Muskelkraft durch überdehnte/verkürzte Muskeln, welche verantwortlich für die Blasen- und Darm-Öffnungs- und -Verschlussmechanismen sind, führen mit zunehmendem Deszensus urogenitalis zu Belastungsinkontinenz, Stuhlinkontinenz, Blasen- und Darmentleerungsstörungen. Eine Aktivierung der Dehnungsrezeptoren am Blasenboden führt durch eine Zystozele und/oder einen apikalen Deszensus zu einer Aktivierung des Miktionsreflexes und dies wiederum zu Pollakisurie, imperativem Harndrang mit/ohne Urinverlust und Nykturie.

Durch den Zug am Plexus pelvicus aufgrund einer Hypermobilität der Zervix bzw. des Scheidenstumpfes erfolgt eine Reizung von sympathischen (BWK 12-LWK 2), parasympathischen und somatischen Nerven (SWK 2–4). Diesen Zug können die Betroffenen durch Schmerzen unterschiedlichster Lokalisation (Ziehen in den Rücken/in die Leiste, schmerzhafter Zug Richtung Boden u.Ä.) wahrnehmen.⁵ Grundlegend verantwortlich ist hierfür die quergestreifte Beckenbodenmuskulatur, welche aus Sarkomeren aufgebaut ist: Gordon et al. (1966) zeigten bereits die Abhängigkeit der Muskelkraft von der Muskellänge und den Verlust der Muskelkraft durch Verlängerung/Verkürzung der Muskelfasern (Sarkomerlänge).⁶ Dies führt kurz- oder langfristig zum Funktionsverlust des Beckenbodens. Durch Behebung der Muskelverkürzung bzw. -verlängerung – indem wir den Deszensus urogenitalis korrigieren – können die Muskelkraft und die Funktion des Beckenbodens wiedererlangt werden, was mit einer Verbesserung der Lebensqualität einhergeht.

Um ein korrektes Behandlungskonzept erstellen zu können, muss das Ausmass des Deszensus urogenitalis quantifiziert werden. Die anatomische Situation wird am genauesten durch das POP-Q-System angegeben. Das System misst den Deszensus urogenitalis im anterioren, apikalen und posterioren Kompartiment in Bezug auf den Hymenalring als Referenzhöhe. In der Sprechstunde nutzen wir sehr gerne das Online-Tool der AUGS ( https://pop-q.netlify.app/ ).⁷ Hier visualisieren wir für unsere Patientinnen direkt am PC den Istzustand im Vergleich zum Sollzustand und händigen ihnen ein ausgedrucktes Formular aus, welches sie sehr zu schätzen wissen (Abb. 2a und b).

Abb. 2: Beispiel aus dem POP-Q-Assessment-Tool der AUGS anhand einer Zystozele III°: a)Sollzustand, b) Istzustand

Wahl der Operationstechnik

Mehrere Faktoren beeinflussen die Wahl der Operationstechnik: der Wunsch der Frauen, kulturelle und demografische Aspekte, die Erfahrung der Operateur:innen, Leitlinien und die lokalen rechtlichen Vorgaben. So ist es in einigen angloamerikanischen Ländern wie England und Australien untersagt, vaginale synthetische Netze im Becken zu verwenden.^8,9

Wir unterscheiden zwischen nativen Gewebereparaturen, Mesh-verstärkten Verfahren und den obliterativen Techniken. Da die Zystozele mit drei Vierteln aller Senkungen die häufigste Form darstellt, ist die Unterscheidung zwischen Pulsionszystozele mit zentralem Defekt (Überdehnung der subvesikalen Scheidenwand, klinisch Nachweis verstrichener Rugae vaginales) und der Traktionszystozele mit lateralem Defekt (lateraler Abriss der Faszie im Bereich des Arcus tendineus fasciae pelvis, klinisch Erhalt der queren Rugae vaginales) wegweisend für das richtige Operationsverfahren (Abb.3a und b).

© Dr. med. Alexandra Kochanowski, GZO Spital Wetzikon

Abb. 3: a) Pulsionszystozele, b) Traktionszystozele

Die operativen Grundprinzipien verfolgen den Gebärmuttererhalt (bzw. Teilerhalt) aus rekonstruktiven Gründen oder zur Vermeidung von Netzarrosionen, auch wenn früher der Deszensus genitalis die häufigste Indikation der Hysterektomie war. Der Uterus selbst ist jedoch nicht der Grund für den Prolaps, sondern die Schwäche der Ligamente, die ihn stabilisieren sollten. Uterine Anomalien, Myome, Zervixdysplasien, Elongatio colli, Lynch-Syndrom (60% Endometriumkarzinom[EC]-Risiko), familiäre BRCA-1/2-Mutation (40–60% Risiko für seröses EC), Tamoxifen (3–10% EC-Risiko) sprechen gegen einen Uteruserhalt, jedoch gilt es, nach ausführlicher Aufklärung den Patientenwunsch zu berücksichtigen.

Häufig geht die Zystozele mit Defekten im apikalen Kompartiment einher (Uterus, Apex vaginae). Die Netzanwendung ermöglicht eine gleichzeitige Korrektur beider Kompartimente. Eine gleichzeitige Fixation des Apex kann jedoch auch ohne Netz erfolgen. Eine Metaanalyse von Morgan et al.¹⁰ zeigt jedoch die hohe Rate an Rezidiven im vorderen Kompartiment nach vaginalen Raffungs-OPs und sakrospinaler Kolpofixation:

• anteriores Kompartiment: 21,3% (95%-KI: 17,3–25,3%),

• apikales Kompartiment: 7,2% (95%-KI: 4,0–10,4%),

• posteriores Kompartiment: 6,3% (9%-KI: 4,2–8,4%).

Einen Behandlungspfad analog zu den AGO- oder S3-Leitlinien, wie man ihn z.B. beim Endometriumkarzinom kennt, gibt es im Bereich Beckenbodenrekonstruktion leider nicht. Es gibt jedoch einige Grundlagen, welche berücksichtigt werden sollten.

Bei sexuell aktiven Patientinnen empfehlen wir bei uns zur Korrektur des anterioren und apikalen Kompartiments ein laparoskopisches, netzverstärktes Vorgehen, da wir eine möglichst lange Rezidiv- und Symptomfreiheit anstreben und die hohen Dyspareunierate von bis zu 16%¹¹ bei vaginaler sakrospinaler Kolpofixation vermeiden wollen. Die allseits bekannte laparoskopische Sakrokolpopexie wurde bei uns mittlerweile durch die laterale, ligamentäre Kolpopexie nach Dubuisson abgelöst, da uns die Daten der PROpel-Studie (ClinicalTrials.gov-Identifier: NCT00638235), die steile operative Lernkurve, die niedrige Komplikationsrate und die Zufriedenheit der Patientinnen überzeugt haben.

Ein ähnliches Prinzip – es fehlen hier allerdings noch randomisierte prospektive Daten – ist die laparoskopische Pektopexie mit bilateraler Fixation der Scheide oder Zervix an den iliopektinealen Ligamenten auf Höhe S1/S2 (Noe) mit Netz oder unilateraler Fixation mit Faden/ohne Netz.

Die laparoskopische Sakrokolpopexie, bei der die Fixation am Promontorium erfolgt, ist keine achsengerechte Rekonstruktion mit Risiko einer De-novo-Stuhlinkontinenz von 5% und insbesondere ohne Auswirkungen auf eine Harndranginkontinenz im Vergleich prä- und postoperativ.^12,13

Für die sexuell nicht (oder sehr wenig) aktive Frau empfehlen wir ein vaginales Vorgehen mit oder ohne Netz. Ein neues «self-retaining system» (SRS-Netz) ist im Bereich der transvaginalen, vorderen Mesh-Verstärkungen eine neue Generation von Netzimplantaten und überzeugt uns mit sehr guten Langzeitergebnissen und geringer Rezidivgefahr¹⁴.

Wieder im Gespräch ist die Kolpokleisis, eine valide Option für die multimorbide, ältere Patientin mit Wunsch nach definitiver, langfristiger Sanierung ohne Erhalt der Vagina als Sexualorgan. Beim Verschluss der Vagina sollte die Urethra jedoch bis knapp zum Blasenhals frei gelassen werden, um im Falle einer späteren Belastungsinkontinenz die Möglichkeit einer suburethralen Schlingeneinlage offenzulassen.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine anatomisch korrekte und insbesondere achsengerechte Beckenbodenrekonstruktion die Grundvoraussetzung für eine einwandfreie Blasen- und Darmfunktion darstellt. Denn selbst eine Rektozelenkorrektur kann die Blasenentleerung verbessern, was die zentrale Bedeutung der Beckenbodenmuskulatur für diese Prozesse unterstreicht.