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Schmerztherapie am Ende des Lebens

Onkologie
(0,00)
Jatros
26. Dezember 2019
Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc

Autor:
OA Dr. Markus Köstenberger

Autor:
Dr. Stefan Neuwersch-Sommeregger, MSc

<br>Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin<br> Klinikum Klagenfurt am Wörthersee<br> E-Mail: Rudolf.Likar@kabeg.at

<p class="article-intro">Die optimale Schmerztherapie basiert auf einer gründlichen Typisierung des Schmerzes nach Charakter, Dauer, Lokalisation und Intensität. Zur Auswahl geeigneter Therapeutika eignet sich neben dem von der WHO vorgeschlagenen Stufenplan ein sich nach dem zugrunde liegenden Pathomechanismus richtendes Konzept. Die orale oder transdermale Verabreichung ist prinzipiell zu bevorzugen. Es gilt zu beachten, dass auch die bestmögliche Behandlung nicht immer zur Linderung oder gar Freiheit von Schmerzen beitragen kann.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Therapieprinzipien</h2> <p>Eine erfolgreiche Schmerztherapie setzt eine gr&uuml;ndliche Schmerzanamnese und Dokumentation voraus. Der Charakter, die Lokalisation, die Dauer und Intensit&auml;t des Schmerzes m&uuml;ssen festgehalten werden. Zur Erfassung der Schmerzintensit&auml;t eignen sich Messskalen wie z. B. die numerische Ratingskala (0 = kein Schmerz, 10 = unertr&auml;glicher Schmerz) oder die visuelle Analogskala in Form von Schmerzlinealen.<br /> Die Schmerztherapie sollte nach ausf&uuml;hrlicher Aufkl&auml;rung individualisiert erfolgen. In jeder Phase der Erkrankung muss erneut die M&ouml;glichkeit einer kausalen Therapie erwogen werden.<br /> Eine orale, transdermale Medikamentenverabreichung ist zu bevorzugen, w&auml;hrend eine parenterale Applikation einer besonderen Indikation bedarf. Die Medikamenteneinnahme soll regelm&auml;&szlig;ig nach einem festen Zeitschema und nach der Schmerzst&auml;rke und nicht erst beim Eintritt der Schmerzen erfolgen, da sonst die Gefahr der Entwicklung einer physischen Abh&auml;ngigkeit erh&ouml;ht ist. Zu bevorzugen sind lang wirksame Retardpr&auml;parate, da diese die Compliance des Patienten steigern. F&uuml;r Schmerzspitzen muss dem Patienten eine kurz wirksame Bedarfsmedikation zur Verf&uuml;gung stehen. Begleitsymptome und Nebenwirkungen m&uuml;ssen konsequent, teilweise auch prophylaktisch, behandelt werden. Eine regelm&auml;&szlig;ige Kontrolle der medikament&ouml;sen Schmerztherapie ist notwendig, um eine effektive Dosisanpassung auch bei Ver&auml;nderung der Schmerzsymptomatik zu erm&ouml;glichen.<br /> Die medikament&ouml;se Schmerztherapie sollte so lange wie m&ouml;glich oral mit retardierten Pr&auml;paraten oder transdermal durchgef&uuml;hrt werden. Eine subkutane, intraven&ouml;se, epidurale bzw. spinale Medikamentengabe bzw. Nervenblockaden sollten nach spezieller Indikationsstellung zum Einsatz kommen. F&uuml;r diese Ma&szlig;nahmen sind Schmerz- und Palliativzentren notwendig. Begleitet soll die Schmerztherapie werden von physikalischen, ergotherapeutischen, sozialen und psychotherapeutischen Ma&szlig;nahmen.</p> <h2>WHO-Stufenplan und Pathomechanismen-orientierte Schmerztherapie</h2> <p>Die WHO nennt f&uuml;r das von ihr vorgeschlagene Stufenschema zur medikament&ouml;sen Behandlung der Schmerzen Erfolgsraten von bis zu 90 %, eingeteilt wird in drei Stufen (Abb. 1).<br /> Es sollte heute nicht nur nach dem WHO-Stufenplan therapiert werden, sondern eine Pathomechanismen-orientierte Schmerztherapie durchgef&uuml;hrt werden. Man &uuml;berlegt, welche Pathomechanismen dahinterstecken (Tab. 1). Ist z. B. der Schmerzcharakter belastungsabh&auml;ngig, handelt es sich um Druckschmerzhaftigkeit. Sind auch keine Entz&uuml;ndungszeichen im muskuloskelettalen System vorhanden und lautet die Diagnose infiltratives Tumorwachstum: Dann ist es ein rein nozizeptiver Schmerz. Es kommt zu Nozizeptoraktivierung und die endogene Schmerzhemmung ist reduziert. Welche Schmerzmedikamente kommen infrage? Nicht- Opioide, Metamizol, nichtsteroidale Antirheumatika, Paracetamol nur in Ausnahmef&auml;llen und Opioide.<br /> Knochenmetastasen sind gemischte Schmerzen, sowohl entz&uuml;ndlich als auch neuropathisch und nozizeptiv. Hier kommen nichtsteroidale Antirheumatika zur Anwendung, Kortison, Opioide und Medikamente, die gegen neuropathische Schmerzen wirken, z. B. Antidepressiva und Antikonvulsiva.<br /> Die Indikation f&uuml;r subkutane bzw. intraven&ouml;se kontinuierliche Opioidgabe ist dann gegeben, wenn eine orale transdermale Gabe aufgrund von therapieresistenten Nebenwirkungen oder ungen&uuml;gender Wirkung nicht m&ouml;glich ist. Einer der Hauptgr&uuml;nde daf&uuml;r sind die oft auftretenden Durchbruchschmerzen. Es wird empfohlen, einfache Pumpensysteme zu verwenden. Die Pumpensysteme k&ouml;nnen mit bis zu 4 %igem Morphin gef&uuml;llt werden. Wenn der Verbrauch von Morphin mehr als 200 mg pro Tag betr&auml;gt, empfiehlt es sich, S-Ketamin in der Dosierung von 25&ndash;50&ndash;100 mg pro Tag beizumischen, um die Dosissteigerung der Opioide gering zu halten.<br /> Wichtig ist es, die Patienten und deren Angeh&ouml;rige bez&uuml;glich der Anwendung der Pumpe zu schulen. Der Patient bekommt &uuml;ber die Schmerzpumpe eine kontinuierliche Rate von Morphin pro Stunde, kann sich aber eine Bolusgr&ouml;&szlig;e selbst dazudr&uuml;cken &ndash; in der Regel alle 15 Minuten, wobei die Menge des Bolus 50&ndash;100 % der Stundendosis betr&auml;gt. Die ambulante Weiterbetreuung der Patienten soll &uuml;ber den Hausarzt in Zusammenarbeit mit der Hauskrankenpflege und dem mobilen Palliativteam erfolgen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1907_Weblinks_s59_abb1.jpg" alt="" width="1300" height="877" /></p> <p>&nbsp;</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1907_Weblinks_s59_tab1.jpg" alt="" width="1380" height="847" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Auch eine optimale Schmerztherapie kann nicht immer zur Schmerzfreiheit/ Schmerzlinderung f&uuml;hren. Die Behandlung von Tumorschmerzen wird dann eine interdisziplin&auml;re Aufgabe. Bei neu aufgetretenem Schmerz muss prim&auml;r gekl&auml;rt werden, ob eine kausale Behandlung der Schmerzen, wie z. B. die chirurgische Entfernung von Metastasen, eine Bestrahlung bzw. eine hormonell/zytostatische Behandlung m&ouml;glich ist. Bei st&auml;rkeren Schmerzen sollte jedoch bereits parallel zur Diagnostik mit einer suffizienten medikament&ouml;sen Schmerztherapie begonnen werden.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei den Verfassern</p> </div> </p>
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