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Radioonkologische Konzepte bei Hirnmetastasen

Onkologie | Neurologie
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Jatros
26. Dezember 2019
Autor:
Dr. Johann Feichtinger

Oberarzt<br> RadioOnkologie<br> KH Barmherzige Schwestern Linz<br> E-Mail: johann.feichtinger@ordensklinikum.at

<p class="article-intro">Metastasen sind die häufigste intrazerebrale maligne Neubildung. Aufgrund effizienterer Therapien verbessert sich die Lebenserwartung onkologischer Patienten. Die Behandlung von Hirnmetastasen gewinnt zunehmend an Bedeutung, da die zerebrale Manifestation häufig am Ende des Krankheitsverlaufs auftritt. Unbehandelt beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung 1 bis 2 Monate.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>In den letzten Jahren haben sich die strahlentherapeutischen M&ouml;glichkeiten massiv verbessert.</li> <li>Der Trend geht weg von der nebenwirkungsbehafteten Ganzhirnbestrahlung hin zur individuellen Lokaltherapie.</li> <li>Neue Systemtherapien, vor allem beim HER2-positiven Mammakarzinom, EGFR-Mutationen und ALK-Translokation beim Lungenkarzinom sowie beim malignen Melanom, sind Alternativen zur Ganzhirnbestrahlung.</li> </ul> </div> <p>Das klinische Bild der Hirnmetastasen ist inhomogen, die optimierte Behandlung interdisziplin&auml;r. Wesentlich f&uuml;r die Behandlungsempfehlung sind Prognosefaktoren. Neben Symptomatik, Gr&ouml;&szlig;e und Anzahl der Metastasen, kontrollierter Prim&auml;rtumorerkrankung und Patientenalter ist vor allem der Allgemeinzustand der Patienten wichtig. Patienten mit einem Karnowsky-Index &lt; 70 haben auch behandelt nur eine durchschnittliche Lebenserwartung von 2,3 Monaten.</p> <h2>Diagnostik und Therapie</h2> <p>Bildgebend ist das MRI Standard. Bei neurologischer Symptomatik, solit&auml;ren, gro&szlig;en Metastasen und Mittellinienverlagerung sollte eine neurochirurgische Vorstellung erfolgen. Strahlentherapeutisch kommen folgende Konzepte zum Einsatz:</p> <ul> <li>Ganzhirnbestrahlung</li> <li>lokale Radiotherapie</li> <li>fraktionierte stereotaktische Radiotherapie (SRT)</li> <li>Radiochirurgie (SRS)</li> </ul> <p>Die <strong>Ganzhirnbestrahlung</strong> war lange Zeit Standard, wird aber zunehmend von lokalen Behandlungskonzepten (SRS, SRT) abgel&ouml;st. In der Regel werden die Patienten mit 10 x 3 Gray (Gy) behandelt. Die Therapie ist f&uuml;r Patienten und Personal einfach durchf&uuml;hrbar. Die lokale Kontrolle wird verbessert (ebenso die Klinik: 20 bis 40 %), das Gesamt&uuml;berleben betr&auml;gt 4 bis 6 Monate. Patienten mit Metastasen von als radioresistent geltenden Karzinomen, etwa Melanomen oder Nierenzellkarzinomen, profitieren von dieser Behandlung kaum. <br />Als Nebenwirkungen werden Ged&auml;chtnisschw&auml;che und Verschlechterung neurologischer Funktionen beobachtet. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, gibt es systemische Ans&auml;tze (Memantin) und strahlentherapeutische Ans&auml;tze (Hypokampusschonung). Letztendlich werden in Zukunft aber lokale Therapien bevorzugt eingesetzt werden. Zum Einsatz kommt die Ganzhirnbestrahlung &ndash; auch prophylaktisch &ndash; beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) und bei multiplen, nicht einer SRS zug&auml;nglichen L&auml;sionen.</p> <p>Die <strong>lokale Radiotherapie</strong> (z. B.: 13 x 3 Gy) verbessert die lokale Kontrolle. Die Nebenwirkungen sind beschr&auml;nkt. Typische Indikationen sind Rezidivbehandlungen oder postoperativ, wenn das Bestrahlungsvolumen f&uuml;r eine SRT oder SRS zu ausgedehnt ist.<br />Bei der <strong>Radiochirurgie</strong> und bei der fraktioniert stereotaktischen Radiotherapie handelt es sich um Hochpr&auml;zisionsbestrahlungen. Die Patienten werden daf&uuml;r nicht invasiv mit Maske oder invasiv mit Ring f&uuml;r die Therapie fixiert. Die Behandlung erfolgt am Linearbeschleuniger, Gammaknife oder Cyberknife und dauert 20 bis 40 Minuten. Die Dosierung erfolgt bei der SRS mit 1 x 16 bis 22 Gy. Geeignet f&uuml;r diese Therapie sind Metastasen bis 3 cm Durchmesser. Die lokale Kontrollrate ist mit chirurgischen Ergebnissen vergleichbar (12 Monate 70 bis 90 %) und ist prim&auml;r abh&auml;ngig von Metastasengr&ouml;&szlig;e und verabreichter Dosis, jedoch nicht von der Histologie. Historisch wurden, auch aus logistischen Gr&uuml;nden, bis zu 4 Herde stereotaktisch behandelt, ansonsten die Ganzhirnbestrahlung favorisiert. Aufgrund technischer Fortschritte gelingt es heute, auch mehr als 4 Metastasen stereotaktisch von einem Isozentrum ausgehend zu bestrahlen. <br />Dass das auch onkologisch sinnvoll ist, wurde erst k&uuml;rzlich best&auml;tigt: 2089 Patienten, die mit SRS behandelt wurden, wurden in 3 Gruppen unterteilt: singul&auml;re Metastase, 2 bis 4 Metastasen und 5 bis 15 Metastasen. Das mediane Gesamt&uuml;berleben betrug 14,6, 9,5 und 7,5 Monate (Abb. 1). Diese Ergebnisse decken sich mit den Erfahrungen von Yamamoto, dass singul&auml;re Metastasen eine g&uuml;nstigere Prognosegruppe darstellen, bei 2 bis 4 Metastasen und 5 bis 15 Metastasen prognostisch aber kein signifikanter Unterschied besteht. Auch die Rate der Salvage-Ganzhirnbestrahlung ist identisch. Die &Uuml;berlebensrate von 7,5 bis 9,5 Monaten spricht f&uuml;r die SRS multipler zerebraler Metastasen im Vergleich zur Ganzhirnbestrahlung. Solange das Gesamtvolumen der zerebralen Metastasen weniger als 15 cm<sup>3</sup> betr&auml;gt, ist das Nebenwirkungsrisiko gering.<sup>2</sup> <br />Die <strong>fraktionierte stereotaktische Bestrahlung</strong> (z. B.: 5 x 6 Gy) wird eingesetzt bei Metastasen mit Durchmesser &gt; 3 cm oder bei in kritischen Bereichen (Hirnstamm) gelegenen L&auml;sionen (Abb. 2). In den letzten Jahren wurden auch f&uuml;r die postoperative Situation zahlreiche Studien publiziert. Die lokale Kontrolle ist vergleichbar mit der SRS.</p> <p>Die postoperative Radiotherapie nach Metastasenresektion ist grunds&auml;tzlich indiziert, da das Lokalrezidivrisiko 50 bis 60 % betr&auml;gt. Die Radiotherapie reduziert dieses um mindestens 50 %. Wird eine Ganzhirnbestrahlung nach Resektion oder SRS durchgef&uuml;hrt, reduziert sich auch das Risiko f&uuml;r einen intrazerebralen Relaps. Allerdings zeigten Metaanalysen keinen &Uuml;berlebensvorteil. Aus diesem Grund wird wegen der Nebenwirkungen lediglich die lokale Radiotherapie empfohlen (idealerweise SRT und SRS). <br />Obwohl die Strahlentherapie in der Regel gut toleriert wird, kann es anf&auml;nglich zu Kopfschmerz und neurologischer Verschlechterung kommen. Patienten mit klinischer Symptomatik oder radiologischen &Ouml;demzeichen sollten in den ersten 48 Stunden der Radiotherapie Steroide erhalten, die in weiterer Folge bei Beschwerdefreiheit ausgeschlichen werden. Fatigue und vor&uuml;bergehende Epilation bei Ganzhirnbestrahlung sind zu erwarten.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1907_Weblinks_s72_abb1.jpg" alt="" width="1042" height="856" /></p> <p>&nbsp;</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1907_Weblinks_s72_abb2.jpg" alt="" width="250" height="308" /></p> <h2>Nachsorge</h2> <p>Nach SRS oder SRT sind regelm&auml;&szlig;ige MRI im Abstand von drei Monaten empfohlen, um intrazerebrale Rezidive rechtzeitig zu erkennen. Nach meist mehr als sechs Monaten treten Radionekrosen bei 10 % der Patienten auf. Die H&auml;ufigkeit nimmt mit Immuntherapie, &bdquo;targeted therapy&ldquo; und Chemotherapie zu auf 38 %, 25 % bzw. 17 %. Rund 50 % dieser Patienten sind asymptomatisch und bed&uuml;rfen keiner weiteren Behandlung. Falls doch eine Behandlung notwendig ist, erfolgt sie mit Steroiden. Bei Erfolglosigkeit kann Bevacizumab versucht werden oder eine Operation notwendig sein. <br />Die Differenzialdiagnose Radionekrose oder Tumorprogress ist schwierig. Neben dem PET-CT stellt die Contrast-Clearance- Analyse eine einfache M&ouml;glichkeit dar, weitere Informationen zu erhalten. Notwendig ist daf&uuml;r ein MRI mit zus&auml;tzlicher Sp&auml;taufnahme nach 70 Minuten. Anhand der Ausschwemmung des Kontrastmittels k&ouml;nnen R&uuml;ckschl&uuml;sse auf eine Nekrose bzw. einen aktiven Tumor getroffen werden (Abb. 3a, b).</p> <p><img style="float: left;" src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1907_Weblinks_s72_abb3a.jpg" alt="" width="250" height="347" /><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1907_Weblinks_s72_abb3b.jpg" alt="" width="258" height="351" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Uptodate Sept. 2019 <strong>2</strong> Hughes RT et al.: Initial SRS for patients with 5 to 15 brain metastases: results of a multi-institutional experience. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2019; 104: 1091e1098</p> </div> </p>
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