Prädiktor für das Lokalrezidiv oder auch mehr

<p class="article-intro">Die histologische Beurteilung der Resektionsränder beim Mammakarzinom ist ein Teil der Diagnosen, welche routinemässig bei jedem Mammakarzinom erfolgt. Die Bestimmung der Randsituation findet in der Regel in sechs Dimensionen (ventral-pektoral, kranial-kaudal, medial-lateral) sowohl beim invasiven Karzinom als auch bei dessen Vorstufen – beim duktalen Carzinoma in situ oder bei lobulärer Neoplasie, vor allem bei der pleomorphen Variante – statt.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Schnittrandbestimmung</h2> <p>Eine in den meisten pathologischen Instituten verbreitete Methode der Randbestimmung ist die sogenannte radi&auml;re Messung. Die chirurgischen Pr&auml;parate k&ouml;nnen dadurch entlang der medio-lateralen respektive der mamillennahen/mamillenfernen Achse lamelliert und auf aufeinanderfolgende Scheiben zerlegt werden. Die Bestimmung der Abst&auml;nde zu den Resektionsr&auml;ndern wird punktuell gem&auml;ss der Schnittlinie festgehalten. Obwohl durch die &bdquo;radi&auml;re&ldquo; Messung die Resektionsr&auml;nder nur punktuell untersucht werden k&ouml;nnen, erm&ouml;glicht diese Methode eine sehr pr&auml;zise Aussage &uuml;ber den untersuchten Abstand. Die Abst&auml;nde k&ouml;nnen mit dieser Methode bis zu &lt;1mm (unter mikroskopischer Kontrolle) gemessen werden. Kritische Abst&auml;nde zu den Resektionsr&auml;ndern werden zunehmend anhand von digitalen Videoprints w&auml;hrend der interdisziplin&auml;ren Fallbesprechungen gemeinsam mit Vertretern der Pathologie und dem Operateur besprochen, die dadurch gewonnene Information kann in Hinblick auf gezielte Nachexzision miteinbezogen werden. Um die gesamte Schnittfl&auml;che des entfernten chirurgischen Pr&auml;parates zu untersuchen, kann eine sog. &bdquo;Shaving&ldquo;-Methode zur Schnittrandmessung eingesetzt werden, welche in wenigen Pathologieinstituten die Technik der Wahl ist. Diese Methode bietet zwar die Untersuchung der gesamten Schnittfl&auml;che an, die Aussage &uuml;ber den Abstand zu den R&auml;ndern ist jedoch weniger pr&auml;zise (ein Abstand von max. 5mm zum Resektionsrand kann angegeben werden). Die beiden Methoden sind dennoch miteinander gut vergleichbar und ergeben gem&auml;ss Literaturdaten &auml;hnliche Raten an positiven Resektionsr&auml;ndern. Es ist jedoch zu erw&auml;hnen, dass die Definition der R0- und R1-Resektion in der Literatur nicht einheitlich verwendet wurde/wird.</p> <h2>Was heisst es biologisch, wenn ein Resektionsrand histologisch positiv oder knapp positiv ist?</h2> <p>Vor 30 Jahren ging man davon aus, dass beim negativen Resektionsrand kein Resttumor mehr vorliegt respektive die Nachresektionen auch negativ sind. Umgekehrt war man zu dieser Zeit auch der Meinung, dass bei positiven Resektionsr&auml;ndern zwingend noch ein Resttumor in der Mamma oder in den Nachresektionen vorliegt. Nach der heutigen Datenlage kann von einem anderen biologischen Konzept ausgegangen werden. Gem&auml;ss den Ergebnissen von aktuellen Studien heisst ein negativer Resektionsrand nicht zwangsl&auml;ufig, dass kein Residualtumor in der Mamma mehr vorliegt, und umgekehrt muss bei positiven R&auml;ndern nicht zwingend mit einem Resttumor in der umgebenden Brustdr&uuml;se gerechnet werden. Faktoren, welche mit positiven R&auml;ndern im Nachresektat oder in der restlichen Brustdr&uuml;se assoziiert sind, beinhalten eine Reihe von histopathologischen Ver&auml;nderungen: Wenig differenzierte Karzinome, eine lobul&auml;re histologische Morphologie, Gef&auml;sseinbr&uuml;che, gr&ouml;ssere invasive Karzinome und begleitende extensive DCIS(duktales Carcinoma in situ)-Komponenten sind bekanntlich h&auml;ufiger mit Resttumorgewebe ausserhalb des prim&auml;ren chirurgischen Pr&auml;parates assoziiert. Zus&auml;tzliche neuere Faktoren, die mit einem Resttumor in der Umgebung assoziiert sind, sind j&uuml;ngeres Alter und ebenfalls definierte molekulare Subtypen (wie HER2-positiver oder tripelnegativer Ph&auml;notyp; Abb. 1&nbsp;+&nbsp;2). Ein positiver Resektionsrand ist mit einem erh&ouml;hten Lokalrezidivrisiko verbunden, dennoch scheinen knappere oder kleinere Abst&auml;nde (&lt;1mm, 1mm, 2mm etc.) keinen Einfluss auf das Lokalrezidivrisiko zu haben. <br /> Die Definition eines positiven Randes nach der aktuellen Datenlage wurde in den letzten Jahren adaptiert. Heute wird ein positiver Rand so definiert, dass auf dem mit Tusche markierten Rand histologisch Tumorgewebe nachweisbar ist. Ein knapper Resektionsabstand (z.B. &lt;1mm, dennoch nicht am mit Tusche markierten Rand) wird nach der heutigen Empfehlung als negativer Rand betrachtet.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2015_Leading Opinions_Onko_1503_Weblinks_Seite71.jpg" alt="" width="579" height="772" /></p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>In Bezug auf Schnittr&auml;nder und Resttumorgewebe kann Folgendes &uuml;ber die biologischen Faktoren beim Mammakarzinom gesagt werden: Die Definition eines positiven Schnittrandes wurde modifiziert; dieser beschr&auml;nkt sich auf histologischen Tumorgewebenachweis auf dem mit Tusche markierten Resektionsrand. Es liegt ein erh&ouml;htes Lokalrezidivrisiko bei positiven Resektionsr&auml;ndern, jedoch nicht bei knappen R&auml;ndern vor. Das Risiko f&uuml;r einen Tumornachweis in der umgebenden Mamma h&auml;ngt von der Gesamtbiologie des Mammakarzinoms ab und kann nicht nur auf die Sicherheitsabst&auml;nde zur&uuml;ckgef&uuml;hrt werden. Multifokale oder gr&ouml;ssere (pT3) Tumoren, lobul&auml;re Morphologie, extensive In-situ-Komponenten, Gef&auml;ssinfiltrationen sowie j&uuml;ngeres Alter und aggressivere molekulare Subtypen (HER2-positiver oder tripelnegativer Ph&auml;notyp) sind als Risikofaktoren f&uuml;r positive Schnittr&auml;nder und/oder Nachresektate zu betrachten.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Institut für Klinische Pathologie<br/> UniversitätsSpital Zürich<br/> E-Mail: zsuzsanna.varga@usz.ch<br/> Quelle: 6. Gynäkologie Update, 22.–24. Januar 2015, Zürich </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <ul> <li>Schnitt S, Collins L: Breast Pathology Series, 2009</li> <li>Hodi Z et al: Comparison of margin assessment by radial and shave sections in wide local excision specimens for invasive carcinoma of the breast. Histopathology, 2010 Apr; 56(5): 573-80</li> <li>Wright MJ et al: Perpendicular inked versus tangential shaved margins in breast-conserving surgery: does the method matter? Am J Coll Surg 2007 Apr; 204(4): 541-9</li> <li>Pittinger TP et al: Importance of margin status in outcome of breast-conserving surgery for carcinoma.Surgery, 1994 Oct; 116(4): 605-8</li> <li>Caughran JL et al: Optimal use of re-excision in patients diagnosed with early-stage breast cancer by excisional biopsy treated with breast-conserving therapy. Ann Surg Onc, 2009 Nov; 16(11): 3020-7</li> <li>Waljee JF et al: Predictors of re-excision among women undergoing breast-conserving surgery for cancer. 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Ann Surg Oncol, 2008 Mar; 15(3): 833-42</li> <li>Houssamie N et al: Margins in breast conservation: a clinician's perspective and what the literature tells us. J Surg Oncol, 2014 Jul; 110(1): 2-7</li> <li>Biglia N et al: Role of re-excision for positive and close resection margins in patients treated with breast-conserving surgery. The Breast, 2014 Dec; 23(6): 870-5</li> <li>Barentsz MW: Prediction of positive resection margins in patients with non-palpable breast cancer. Eur J Surg Oncol, 2015 Jan; 41(1): 106-12</li> </ul> </div> </p>