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Neue Trends in der Stammzelltransplantation – Update vom ASH 2019

Onkologie | Hämatologie
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Jatros
05. März 2020
Autor:
Priv.-Doz. Dr. Alexandra Böhm

3. Medizinische Abteilung<br> Hanusch-Krankenhaus, Wien<br> E-Mail: alexandra.boehm@oegk.at

<p class="article-intro">Bei der 61. Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) 2019 in Orlando wurden wieder zahlreiche klinische Studien und Forschungsergebnisse aus dem Bereich der Hämatologie präsentiert. Einige Highlights aus dem Gebiet der Stammzelltransplantation werden im folgenden Artikel zusammengefasst.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Eine intensivere Immunsuppression mit Post-Transplantations-Cyclophosphamid f&uuml;hrt bei HLA-identen Transplantationen im Vergleich zur konventionellen Immunsuppression zu einer niedrigeren GvHD-Inzidenz.</li> <li>Die haploidente Stammzelltransplantation &uuml;berzeugt weiterhin mit rascher Spenderverf&uuml;gbarkeit, einfacher Durchf&uuml;hrbarkeit und niedriger GvHD-Rate, auch bei der aplastischen An&auml;mie.</li> <li>Weltweit kommt es zur kontinuierlichen Zunahme der Zahl an autologen Transplantationen beim multiplen Myelom, auch bei &auml;lteren Patienten kann diese intensive Konsolidierung weiterhin empfohlen werden.</li> <li>Mithilfe des &bdquo;Disease-Risk Stratification Scheme&ldquo; (DRSS) der EBMT l&auml;sst sich das &Uuml;berleben nach einer allogenen Transplantation f&uuml;r alle Patienten gut vorhersagen.</li> <li>F&uuml;r &auml;ltere Patienten mit MDS/sAML sollte eine dosisreduzierte Konditionierung mit Melphalan bevorzugt werden.</li> <li>Eine allogene Stammzelltransplantation f&uuml;hrt bei rezidivierten Patienten mit follikul&auml;rem Lymphom zu einem deutlich niedrigeren Rezidivrisiko im Vergleich zur ASCT.</li> </ul> </div> <h2>Immunsuppression bei der allogenen Stammzelltransplantation</h2> <p>In der Plenary Session wurden die Ergebnisse der prospektiven, randomisierten HOVON-96-Studie pr&auml;sentiert.<sup>1</sup> Dabei wurden 99 h&auml;matologische Patienten (vorwiegend mit akuter myeloischer Leuk&auml;mie, myelodysplastischem Syndrom oder lymphoproliferativer Erkrankung) zwischen 2013 und 2018 mit Post-Transplantions- Cyclophosphamid (PTCy) und einem Calcineurininhibitor (CyA) immunsupprimiert und 52 Patienten mit dem Standardschema (CyA f&uuml;r 6 Monate und Mycophenolat- Mofetil). Die Spender waren alle HLA-idente Familienmitglieder oder Fremdspender, die Konditionierung war nicht myeloablativ (RIC), im Median waren die Patienten 58 Jahre alt. Auch bei den Fremdspendern wurde kein ATG verabreicht. Mit PTCy konnte eine deutlich niedrigere GvHD-Rate beobachtet werden (akut 32 % vs. 48 % im Kontrollarm, chronisch extensiv 19 % vs. 50 %), ohne das &Uuml;berleben zu beeinflussen. Das GvHDfreie/ rezidivfreie &Uuml;berleben nach 12 Monaten lag somit bei 22 % vs. 45 % (Abb. 1) zugunsten des PTCy- Arms. Diese Studie zeigt praxisrelevante Ergebnisse f&uuml;r allogen transplantierte Patienten, die mit der Intensivierung der Immunsuppression eine bessere Lebensqualit&auml;t erreichen, ohne dass damit das Risiko f&uuml;r ein Rezidiv gesteigert wird.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Onko_2001_Weblinks_neue_trends_in_der_stammzelltransplantation-abb1.jpg" alt="" width="1040" height="692" /></p> <h2>Neues bei der haploidenten Transplantation</h2> <p>Die geringe Toxizit&auml;t und die unkomplizierte Durchf&uuml;hrbarkeit der haploidenten Stammzelltransplantation zeigten sich auch 2019 am ASH-Kongress. Aus Baltimore wurde eine Studie<sup>2</sup> zur aplastischen An&auml;mie (AA) pr&auml;sentiert, bei der nicht nur 20 refrakt&auml;re/rezidivierte, sondern auch 17 behandlungsnaive Patienten haploident Knochenmark-transplantiert wurden und eine sehr gute 3-Jahres-Gesamt&uuml;berlebensrate von 86 % erreicht wurde. Konditioniert wurde mit ATG/ Fludarabin/Cyclophosphamid, zwei Patienten starben an schweren viralen Infektionen. Als Nebeneffekt war zu bemerken, dass mindestens 4 Gy TBI in der Konditionierung notwendig waren, um ein rasches und vor allem anhaltendes Engraftment zu erm&ouml;glichen. Nachdem bisher im Behandlungsalgorithmus der Geschwisterspender bevorzugt worden ist, liefert diese Arbeit entscheidende Informationen daf&uuml;r, dass auch alternative Spender bei der AA sicher eingesetzt werden k&ouml;nnen.</p> <p>Eine Education Session erkl&auml;rte vor allem von immunologischer Seite &ndash; unter starker Pr&auml;senz einer italienischen Arbeitsgruppe &ndash; das Auftreten von Rezidiven nach einer haploidenten Transplantation n&auml;her. Dabei spielt bei ca. 30 % der Patienten das Ph&auml;nomen des sogenannten HLA-Loss der leuk&auml;mischen Blasten eine wichtige Rolle, da diese f&uuml;r das Immunsystem dann nicht mehr erkennbar und somit nicht mehr eradizierbar sind.</p> <h2>Autologe Transplantation beim multiplen Myelom</h2> <p>Die autologe Stammzelltransplantation kann auch bei &uuml;ber 70-j&auml;hrigen Patienten mit multiplem Myelom (MM) sicher durchgef&uuml;hrt werden. Eine gro&szlig;e, retrospektive Analyse aus dem CIBMTR (dem amerikanischen Stammzellregister) untersuchte insgesamt 15 999 Patienten mit MM, von denen 2092 Patienten &gt; 70 Jahre alt waren.<sup>3</sup> Es wurden dabei die Rezidivinzidenz (RI) und das progressionsfreie &Uuml;berleben (PFS) berechnet bzw. zwischen mehreren Alterskohorten verglichen. Dabei konnte kein signifikanter Unterschied zwischen j&uuml;ngeren und &auml;lteren Patienten gefunden werden. Gro&szlig;en Einfluss auf das &Uuml;berleben hatte allerdings die Dosierung der Konditionierung. Melphalan 200 mg/m<sup>2</sup> f&uuml;hrte zu einer geringeren RI und einem l&auml;ngeren PFS als Melphalan 140 mg/m<sup>2</sup> (Abb. 2). Diese Analyse unterstreicht erneut den Stellenwert der autologen Stammzelltransplantation als Konsolidierung auch bei &auml;lteren MM-Patienten.<br /> Weltweit konnte auch ein kontinuierlicher Anstieg der Anzahl autologer Transplantationen beim MM beobachtet werden.<sup>4</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Onko_2001_Weblinks_neue_trends_in_der_stammzelltransplantation-abb2.jpg" alt="" width="1040" height="845" /></p> <h2>Bessere Risikostratifizierung f&uuml;r Patienten nach einer allogenen Stammzelltransplantation</h2> <p>Von der EBMT wurde das DRSS (&bdquo;Disease- Risk Stratification Scheme&ldquo;) zur besseren Einsch&auml;tzung der Prognose f&uuml;r alle h&auml;matologischen Patienten nach einer Stammzelltransplantation erarbeitet und der damit etablierte DRI (Disease Risk Index) von Armand et al. aus dem Jahr 2014 &ndash; mit gro&szlig;em statistischem Aufwand &ndash; um wesentliche krankheitsspezifische molekulare Marker erg&auml;nzt.<sup>5</sup> Dabei wurden &ndash; nach Ber&uuml;cksichtigung des Krankheitsstatus zum Zeitpunkt der Transplantation &ndash; 5 Risikogruppen definiert, um das Gesamt&uuml;berleben vorherzusagen. F&uuml;r den klinischen Alltag stellen solche Scores ein wichtiges Tool zur genaueren Aufkl&auml;rung und Information der Patienten dar.</p> <h2>Optimale Konditionierung f&uuml;r &auml;ltere MDS- und AML-Patienten</h2> <p>Auch 2019 wurden wieder Arbeiten pr&auml;sentiert, die sich mit der Frage nach der optimalen Konditionierung bzw. deren Intensit&auml;t besch&auml;ftigten, da es weiterhin zu Rezidiven nach einer Stammzelltransplantation kommt. In Europa wird &ndash; im dosisreduzierten Setting &ndash; eher eine Kombination aus Busulfan/Fludarabin (Bu/Flu) verwendet, in den USA wird eher Fludarabin/ Melphalan (Flu/Mel) bevorzugt. Eine gro&szlig;e Registeranalyse<sup>6</sup> von &uuml;ber 1000 &gt; 60-j&auml;hrigen MDS-Patienten zeigte, dass das Ansprechen auf Flu/Mel besser war. Trotz einer h&ouml;heren transplantationsassoziierten Mortalit&auml;t in den ersten Monaten war das Gesamt&uuml;berleben dieser &ndash; zu einem Gro&szlig;teil sehr komorbiden &ndash; Patienten l&auml;nger und das Rezidivrisiko statistisch signifikant geringer (nach 3 Jahren 31 % vs. 49 % im Bu/Flu-Arm). &Auml;hnliches konnte im Rahmen einer Analyse am MD Anderson Cancer Center auch f&uuml;r &auml;ltere AMLPatienten gezeigt werden, wobei hier nur eine Gesamtdosis von max. 100 mg/m<sup>2</sup> Melphalan empfohlen wurde.<sup>7</sup></p> <h2>Nicht myeloablative allogene Transplantation vs. autologe Transplantation beim rezidivierten follikul&auml;ren Lymphom</h2> <p>Die Stammzelltransplantation ist die empfohlene Behandlungsoption f&uuml;r fitte Patienten mit rezidiviertem follikul&auml;rem Lymphom (FL). Am MD Anderson Cancer Center sieht der Behandlungsalgorithmus vor, dass Patienten mit HLA-identem Spender (sofern die Bewilligung durch die Versicherung vorliegt) dosisreduziert allogen und alle anderen chemosensitiven Patienten autolog (ASCT) transplantiert werden. Konkret wurden in dieser Studie<sup>8</sup> jeweils knapp 100 Patienten analysiert, wobei der Gro&szlig;teil innerhalb von 2 Jahren nach der Erstlinientherapie rezidivierte und zum Zeitpunkt der Transplantation die H&auml;lfte der Patienten wieder in einer kompletten Remission war. Mit einem langen Follow-up lag die Rate des progressionsfreien 8-Jahres-&Uuml;berlebens mit der allogenen Transplantation bei 74 % vs. 46 % mit der ASCT, diese Analyse konnte somit erstmals den &Uuml;berlebensvorteil mit der allogenen Transplantation belegen.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> De Jong C et al.: Post-transplantation cyclophosphamide after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: Results of the prospective randomized HOVON-96 trial in recipients of matched related and unrelated donors. ASH 2019, Abstr. #1 <strong>2</strong> DeZern A et al.: The path to cure: Using haploidentical (haplo) donors and high-dose post-transplant cyclophosphamide (PTCy) for treatment-na&iuml;ve and refractory severe aplastic anemia (SAA). ASH 2019, Abstr. #147 <strong>3</strong> Munshi P et al: Breaking the glass ceiling of age in transplant in multiple myeloma. ASH 2019, Abstr. #782 <strong>4</strong> Cowan A et al.: The global state of hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma: An analysis of the Worldwide Network of Blood and Marrow Transplantation (WBMT) database and the Global Burden of Disease study. ASH 2019, Abstr. #412 <strong>5</strong> Shouval R et al.: The Disease- Risk Stratification Scheme (DRSS), a contemporary risk-stratification system for allogeneic stem cell transplantation. ASH 2019, Abstr. #43 <strong>6</strong> Oran B et al.: Fludarabine and melphalan compared with reduced doses of busulfan and fludarabine improves transplant outcomes in older MDS patients. ASH 2019, Abstr. #253 <strong>7</strong> Ciurea S et al.: Optimal conditioning for older patients with acute myeloid leukemia (AML) receiving allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: A propensity score analysis. ASH 2019, Abtsr. #42 <strong>8</strong> Khouri I et al.: Nonmyeloablative allogeneic transplantation (NMAT) confers an overall survival benefit with similar non-relapse mortality when compared to autologous stem transplantation (ASCT) for patients (pts) with relapsed follicular lymphoma (FL). ASH 2019, Abstr. #322</p> </div> </p>
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