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Den Krebs überlebt – und was kommt danach?

Herausforderungen in der Betreuung von «cancer survivors»

Allgemeine Innere Medizin | Onkologie
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Leading Opinions
05. März 2020
Autor:
Prof. Dr. med. Jörg Beyer

Medizinische Universitätsklinik für Onkologie<br> Inselspital, Universitätsklinik der Universität Bern<br> Freiburgstrasse<br> 3010 Bern<br> E-Mail: joerg.beyer@insel.ch

<p class="article-intro">Dank der Fortschritte der modernen Onkologie überleben immer mehr Menschen ihre Krebserkrankung. Da diese sogenannten «cancer survivors» oft mit Spätfolgen der Krebserkrankung selbst oder deren Therapie zu kämpfen haben, benötigen sie eine spezielle Langzeitbetreuung.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Zahl der Langzeit&uuml;berlebenden einer Krebserkrankung, der sogenannten &laquo;cancer survivors&raquo;, nimmt mit den Erfolgen der modernen Onkologie weltweit zu.</li> <li>&laquo;Cancer survivors&raquo; sind besonderen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt und leiden trotz Heilung oft an den Sp&auml;tfolgen ihrer Krebserkrankung oder deren Therapie.</li> <li>&laquo;Cancer survivors&raquo; brauchen auch Jahre nach erfolgreicher Therapie besondere Aufmerksamkeit und eine spezialisierte Langzeitbetreuung, welche Sch&auml;den fr&uuml;hzeitig erkennt und Sp&auml;tfolgen vorbeugt.</li> <li>Wer die spezialisierte Langzeitbetreuung von &laquo;cancer survivors&raquo; &uuml;bernimmt &ndash; Allgemeinmediziner, Krebsspezialisten oder beide gemeinsam &ndash;, ist derzeit noch ungekl&auml;rt.</li> </ul> </div> <p>W&auml;hrend die Anzahl an Krebserkrankungen durch eine &auml;lter werdende Bev&ouml;lkerung und damit auch die Krebsmortalit&auml;t in der Schweiz im Vergleich zu anderen Todesursachen insgesamt weiter zunimmt, nimmt die Sterblichkeit einzelner Krebserkrankungen ab; das heisst, immer mehr Menschen werden von ihrer Krebserkrankung geheilt (Abb. 1). Obwohl die Fortschritte der modernen Onkologie vorwiegend j&uuml;ngeren Menschen zugutekommen, ist vor allem unter der &auml;lteren Bev&ouml;lkerung ein Zuwachs an &laquo;cancer survivors &raquo; zu erwarten (Abb. 2).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Onko_2001_Weblinks_lo_onko_2001_s12_abb1_beyer.jpg" alt="" width="550" height="346" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Onko_2001_Weblinks_lo_onko_2001_s13_abb2_beyer.jpg" alt="" width="550" height="402" /></p> <h2>&Uuml;berleben nach Krebs im Kindesalter</h2> <p>Die P&auml;diater waren die Ersten, welche die Notwendigkeit einer spezialisierten Betreuung von &laquo;cancer survivors&raquo; erkannten.<sup>1</sup> Dies einerseits, weil Krebs bei Kindern noch h&ouml;here Heilungsraten aufweist als bei Jugendlichen und Erwachsenen, und andererseits, weil Krebserkrankungen und deren Therapie in der Wachstumsphase bei Kindern noch gr&ouml;ssere Sch&auml;den verursachen k&ouml;nnen. &Uuml;berlebende nach Krebs im Kindesalter sind sowohl durch das h&ouml;here Risiko von Zweittumoren als auch durch Wachstumsst&ouml;rungen und Organsch&auml;den als Sp&auml;tfolgen der Behandlung bedroht. Sehr fr&uuml;h entwickelten sich hieraus vor allem in den USA Konzepte der Nachbetreuung von &laquo;cancer survivors&raquo; in Form eines &laquo;passport for care&raquo;, welcher die Erstellung eines individuellen Nachsorgeplans auf der Grundlage der Krebsdiagnose, der durchgef&uuml;hrten Behandlung und der verf&uuml;gbaren Evidenz erlaubt.<sup>2</sup> Patienten mit besonders schwerwiegenden Problemen profitieren dabei von einer Betreuung in einer sogenannten &laquo;Cancer survivorship &raquo;-Klinik, wie sie z. B. neuerdings am Inselspital Bern in Zusammenarbeit mit dem Universit&auml;ren Cancer Center Inselspital (UCI) angeboten wird.<sup>3</sup></p> <h2>&Uuml;berleben nach Krebs von Jugendlichen und jungen Erwachsenen</h2> <p>Die nebenstehende Fallschilderung zeigt eindrucksvoll die Probleme, mit denen sich Jugendliche und junge Erwachsene konfrontiert sehen. Ist die unmittelbare Lebensbedrohung durch die Krebserkrankung &uuml;berwunden, stehen zun&auml;chst die Herausforderungen der Reintegration in ein &laquo;normales&raquo; Leben im Vordergrund, wie es vor der Krebsdiagnose bestanden hat (Abb. 3). Allerdings sind gerade Jugendliche und junge Erwachsene mittel- und langfristig durch fr&uuml;hzeitige Alterungsprozesse bedroht, insbesondere nach Chemotherapie z. B. durch ein fr&uuml;hzeitig einsetzendes metabolisches Syndrom mit konsekutiver &Uuml;bersterblichkeit an kardiovaskul&auml;ren Komplikationen, Herzinfarkt und Schlaganfall (Abb. 4).<sup>4</sup> Dagegen f&uuml;hren sowohl Chemotherapie als auch Strahlentherapie zu einer &Uuml;bersterblichkeit an Zweittumoren.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Onko_2001_Weblinks_lo_onko_2001_s13_abb3_beyer.jpg" alt="" width="550" height="466" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Onko_2001_Weblinks_lo_onko_2001_s14_abb4_beyer.jpg" alt="" width="550" height="521" /></p> <h2>&Uuml;berleben nach Krebs im fortgeschrittenen Lebensalter</h2> <p>W&auml;hrend bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen das Langzeit&uuml;berleben ganz im Vordergrund steht, ist es bei &auml;lteren Menschen nach erfolgreicher Krebstherapie der Erhalt bzw. die Wiedererlangung ihrer Selbstst&auml;ndigkeit. H&auml;ufig verschlechtern sich durch die Krebsdiagnose bzw. -therapie vorbestehende Funktionseinschr&auml;nkungen und bedrohen die Selbstst&auml;ndigkeit der Betroffenen.</p> <h2>Lebenspartner und betreuende Angeh&ouml;rige</h2> <p>Durch eine Krebserkrankung sind in der Regel nicht nur die erkrankten Menschen selbst, sondern auch Eltern, Ehe- bzw. Lebenspartner, weitere Angeh&ouml;rige und nahestehende Personen betroffen.<sup>5</sup> Diese &uuml;bernehmen meistens zu einem erheblichen Teil die Betreuung der an Krebs erkrankten Personen und sind damit sehr &auml;hnlichen Belastungen ausgesetzt wie die Krebskranken selbst, mit dem Risiko k&ouml;rperlicher, psychischer, sozialer und finanzieller Probleme. Bei der Betreuung von &laquo;cancer survivors&raquo; sollte daher immer auch das unmittelbare Umfeld bzw. die &laquo;care givers&raquo; miteinbezogen werden.</p> <h2>Konzepte der Betreuung von &laquo;cancer survivors&raquo;</h2> <p>Zun&auml;chst stehen in der Beratung von &laquo;cancer survivors&raquo; ganz besonders die allgemeinen Empfehlungen gesunder Lebensf&uuml;hrung im Vordergrund: eine aktive Lebensweise mit regelm&auml;ssigem Sport, eine gesunde Ern&auml;hrung, Gewichtskontrolle, strenge Nikotinkarenz und allenfalls m&auml;ssiger Alkoholkonsum. Dar&uuml;ber hinaus sollte durch eine gezielte Anpassung der Empfehlungen f&uuml;r die Krebsfr&uuml;herkennung den besonderen Risiken von Zweittumoren Rechnung getragen werden, wie z. B. dem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r Brustkrebs nach Bestrahlung junger Frauen mit M. Hodgkin.<sup>5, 6</sup><br /> Die Betreuung von &laquo;cancer survivors&raquo; in der Schweiz ist meist unsystematisch, fragmentiert und hinsichtlich des Nutzens einzelner Instrumente und Interventionen wissenschaftlich wenig untersucht.<sup>7</sup> Der Kern, den alle Konzepte gemeinsam haben, ist jedoch die Information der Betroffenen &uuml;ber die Diagnose, die durchgef&uuml;hrten Behandlungen, und die hieraus resultierenden Risiken nach Abschluss der Behandlung im Rahmen eines schriftlichen Nachsorgeplans (&laquo;Survivorship care&raquo;-Plan). Dies erleichtert die Kommunikation zwischen den beteiligten Personen, vermeidet Informationsverlust bei Wechsel der Nachsorgeeinrichtung und erleichtert es sowohl den Betroffenen als auch den f&uuml;r die Nachsorge verantwortlichen Personen, gegebenenfalls pr&auml;ventiv einzugreifen (Tab. 1).<br /> Ungekl&auml;rt ist, wer f&uuml;r die Betreuung der zunehmenden Zahl an &laquo;cancer survivors&raquo; zust&auml;ndig ist. Langfristig wird dies nur in Ausnahmef&auml;llen die onkologische Spezialambulanz sein. Da viele der Probleme, wie z. B. Einschr&auml;nkungen der Organfunktionen oder metabolisches Syndrom, in den Bereich der Allgemeinmedizin fallen, ist eine haus&auml;rztliche Betreuung naheliegend. Allerdings bedarf es hierzu einer engen Kooperation mit den onkologischen Spezialambulanzen und klaren Empfehlungen f&uuml;r eine individuell angepasste Nachsorge. Weiterhin ist die Einrichtung spezialisierter &laquo;Cancer survivorship&raquo;-Kliniken sinnvoll f&uuml;r die interdisziplin&auml;re Betreuung von Betroffenen mit besonders komplexer Problematik.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Onko_2001_Weblinks_lo_onko_2001_s14_tab1_beyer.jpg" alt="" width="550" height="184" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Die Betreuung von &laquo;cancer survivors&raquo; ist in der Schweiz derzeit noch unzureichend, unstrukturiert und nur selten evidenzbasiert. Es muss daher eine erhebliche Unter-, &Uuml;ber- und Fehlversorgung unterstellt werden. Weiterhin ist die Zust&auml;ndigkeit f&uuml;r die lebenslange Betreuung von &laquo;cancer survivors&raquo; ungekl&auml;rt. Spezialambulanzen f&uuml;r die Zuweisung zur interdisziplin&auml;ren Betreuung von Betroffenen mit Sp&auml;tkomplikationen und besonders komplexer Problematik fehlen weitgehend. Die Erstellung eines schriftlichen Nachsorgeplans (&laquo;Survivorship care&raquo;-Plan), der den Betroffenen am Ende einer kurativ intendierten Behandlung ausgeh&auml;ndigt wird, w&auml;re als einfache und kosteng&uuml;nstige erste Massnahme sinnvoll, wird derzeit aber nur selten eingesetzt.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Bhakta N et al.: The cumulative burden of surviving childhood cancer: an initial report from the St Jude Lifetime Cohort Study (SJLIFE). Lancet 2017; 390: 2569-82 <strong>2</strong> Children&rsquo;s Oncology Group: Long-term follow-up guidelines for survivors of childhood, adolescent, and young adult cancers &ndash; version 5.0, 2018. http://www.survivorshipguidelines. org/pdf/2018/COG_LTFU_Guidelines_v5. pdf <strong>3</strong> Tinner EM et al.: Long-term follow-up clinic for adult childhood cancer survivors in Liestal and Bern. Schweizer Krebsbulletin 2019; 39: 219-23 <strong>4</strong> De Haas EC et al.: Early development of the metabolic syndrome after chemotherapy for testicular cancer. Ann Oncol 2013; 24: 749-55 <strong>5</strong> Shapiro CL: Cancer survivorship. N Engl J Med 2018; 379: 2438-50 <strong>6</strong> Nekhlyudov L et al.: Integrating primary care providers in the care of cancer survivors: gaps in evidence and future opportunities. Lancet Oncol 2017; 18: e30-8 <strong>7</strong> Jacobsen PB et al.: Systematic review of the impact of cancer survivorship care plans on health outcomes and health care delivery. J Clin Oncol 2018; 36: 2088-100 <strong>8</strong> Bluethmann SM et al.: Anticipating the &bdquo;silver tsunami&ldquo;: prevalence trajectories and comorbidity burden among older cancer survivors in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2016; 25: 1029-36</p> </div> </p>
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