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Schuppenflechte und Rheuma: mehr als nur „Psoriasis arthropathica“

Rheumatologie | Dermatologie
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<p class="article-intro">Wegen der unterschiedlichsten Präsentationsmöglichkeiten (nicht nur an der Körperoberfläche!) ist die Psoriasis manchmal schwer zu diagnostizieren. Durch die Mitbeteiligung anderer Organsysteme und des Bewegungs- und Stützapparates stellt sie oft auch eine interdisziplinäre Herausforderung dar.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Neben dem geh&auml;uften Auftreten von Stoffwechselproblemen wie Hyperurik&auml;mie und Diabetes, Herz-Kreislauf- Erkrankungen und depressiven Zustandsbildern k&ouml;nnen bei ca. 15 % der Psoriasiskranken entz&uuml;ndlich-rheumatische Probleme auftreten. Dem bunten Bild der Hauterscheinungen steht ein ebenso buntes Bild m&ouml;glicher Beschwerden des Bewegungs- und St&uuml;tzapparates gegen&uuml;ber. Allerdings korreliert die Intensit&auml;t der Hauterscheinungen nicht mit dem Risiko des Auftretens bzw. dem Ausma&szlig; der rheumatologischen Manifestationen. Auch gibt es keine Regelm&auml;&szlig;igkeiten in der zeitlichen Abfolge: Rheumatologische Symptome treten zwar meist erst einige Jahre nach Beginn der Hauterscheinungen auf, k&ouml;nnen aber in Einzelf&auml;llen auch vor dem Hautbefall Beschwerden verursachen.</p> <h2>Klinisches Bild, m&ouml;gliche Symptome</h2> <p>Neben der &bdquo;klassischen&ldquo; Arthritis psoriatica, der Gelenksentz&uuml;ndung, die sich mit Schwellung, R&ouml;tung, &Uuml;berw&auml;rmung und morgenbetonter Steifigkeit und Schmerz (oft allerdings weniger stark ausgepr&auml;gt als bei der rheumatoiden Arthritis) und typischerweise als Mono- oder Oligoarthritis, asymmetrisch und haupts&auml;chlich gro&szlig;e Gelenke der unteren Extremit&auml;ten betreffend, pr&auml;sentiert, kommen auch Arthritiden der kleinen Fingergelenke, Enthesitiden und axiale Beteiligung vor. Besonders der transversale symmetrische Befall der distalen Interphalangeal( DIP)-Gelenke ist eine f&uuml;r die Psoriasis typische rheumatologische Manifestation, die gerade bei &auml;lteren Menschen oft schwer von (aktivierten) Fingergelenksarthrosen (Heberden-Arthrosen) unterschieden werden kann. <br />Bei axialer Beteiligung ist typischerweise meist nur das Iliosakralgelenk einseitig betroffen, was die Psoriasismanifestation von der axialen SpA (Spondylarthritis), dem Morbus Bechterew, unterscheidet. Andere Abschnitte der Wirbels&auml;ule k&ouml;nnen ebenso betroffen sein wie auch das Sternum (vor allem die Verbindung zwischen Manubrium und Corpus sterni) und die Sternoklavikulargelenke. <br />Differenzialdiagnostisch oft schwer zuzuordnen sind Enthesiopathien, besonders wenn diese einseitig und als Einzelmanifestation auftreten. F&uuml;r eine Achillessehnenansatztendinitis/- tendinopathie, einen Fersensporn, Tennis- und Golferellbogen sowie schmerzhafte Reizzust&auml;nde der Sehnenans&auml;tze am Trochanter major oder Tuber ischiadicum gibt es eine Reihe orthop&auml;discher oder belastungsbedingter Ursachen, weshalb diese oft l&auml;ngere Zeit als verursachend angesehen und erfolglos behandelt werden, bevor der Zusammenhang mit einer Psoriasis erkannt wird. <br />Eine Besonderheit der Spondylarthritiden mit peripherem Befall, zu denen auch die psoriasisassoziierten Beschwerden des Bewegungsapparates z&auml;hlen, ist die Daktylitis, bei der nicht nur synoviale Strukturen von Gelenken, sondern auch das umgebende Weichteilgewebe mit Sehnen und B&auml;ndern betroffen ist. Dies f&uuml;hrt zu Schwellungen eines ganzen Finger- oder Zehenstrahls, die wegen des dadurch bedingten Aussehens auch als &bdquo;Wurstfinger&ldquo; oder &bdquo;Wurstzehe&ldquo; bezeichnet werden.</p> <h2>Diagnostisches Vorgehen</h2> <p>Der wichtigste Schritt zur richtigen Diagnose ist bei allen bisher geschilderten Beschwerden des Bewegungs- und St&uuml;tzapparates die Frage nach dem Vorliegen einer Psoriasis bei den Patienten selbst, aber auch &ndash; ganz wichtig &ndash; bei Blutsverwandten. Bei Verdacht sollte die Vorstellung beim Dermatologen folgen. Besonders bei Nagelbefall und bei Psoriasis palmoplantaris treten statisch geh&auml;uft rheumatologische Komorbidit&auml;ten auf, aber auch ein einzelner kleiner Psoriasisherd kann bei typischer Klinik den Weg zur richtigen Diagnose weisen. <br />Laborbefunde k&ouml;nnen differenzialdiagnostisch helfen, aber viele Verlaufsformen gehen ohne erh&ouml;hte Entz&uuml;ndungszeichen im Blut einher. Ein positiver niedertitriger Rheumafaktor sollte gerade bei &auml;lteren Menschen nicht zur Fehldiagnose einer rheumatoiden Arthritis f&uuml;hren, da derartige Befunde mit zunehmendem Alter ohne klinische Relevanz geh&auml;uft auftreten. Ein positiver Rheumafaktor und Nachweis von ACPA sollten aber gerade bei j&uuml;ngeren Patienten an das gemeinsame Auftreten einer rheumatoiden Arthritis und einer Hautpsoriasis denken lassen. Einen m&auml;&szlig;ig erh&ouml;hten Harns&auml;urespiegel findet man oft, HLA-B27 kann, muss aber nicht nachweisbar sein. <br />Die Sonografie best&auml;tigt das Vorliegen einer Entz&uuml;ndung bei Gelenksschmerzen und Sehnenproblematik und kann bei entsprechender Erfahrung des Untersuchers auch f&uuml;r eine psoriasisassoziierte Problematik typische Befunde liefern. Teurer und schwerer verf&uuml;gbar ist die Magnetresonanztomografie, sie ist aber vor allem zur Diagnostik einer Iliosakralgelenksarthritis in einer fr&uuml;hen Phase unverzichtbar. <br />Das konventionelle R&ouml;ntgen zeigt erst nach l&auml;ngerem Bestehen der Erkrankung Ver&auml;nderungen. Diese k&ouml;nnen dann aber, wie z. B. das &bdquo;Pencil-in-cup&ldquo;-Ph&auml;nomen bei Arthritis der Fingergelenke, f&uuml;r die Psoriasis typisch sein.</p> <h2>Therapie</h2> <p>Auch in den aktuell neu erstellten Guidelines zur Therapie der Psoriasisarthritis (PsA) der EULAR sind NSAR nach wie vor Medikamente der ersten Wahl und nur wenn diese nicht ausreichend wirken, nicht vertragen werden oder Kontraindikationen vorliegen, sollten weitere Therapieoptionen &uuml;berlegt werden. Dabei empfiehlt die EULAR in den neuen Guidelines je nach Pr&auml;sentation der rheumatologischen Symptomatik unterschiedliche Behandlungspfade. Bei Befall peripherer Gelenke sollten als n&auml;chster Schritt konventionelle Basistherapeutika (csDMARDs) eingesetzt werden. Obwohl nur wenige Studiendaten zu all diesen Pr&auml;paraten vorliegen, empfiehlt die EULAR auf empirischer Basis bei auch systemisch zu therapierendem Hautbefall Methotrexat als erste Wahl. <br />Leflunomid und Sulfasalazin gelten als gleichwertige Option zur Behandlung der Arthritiden, d&uuml;rften aber die Hauterscheinungen weniger gut therapieren. Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf die Therapie, Unvertr&auml;glichkeit oder Auftreten von unerw&uuml;nschten Arzneimittelwirkungen sollte vor allem bei sehr aktiven, aggressiv verlaufenden Formen fr&uuml;hzeitig auf Biologika bzw. Biosimilars gewechselt werden. Dabei d&uuml;rften bei ausgepr&auml;gtem Hautbefall IL-17- und IL12/IL23-Antagonisten gegen&uuml;ber TNF-alpha-Blockern wegen der besseren Wirkung auf die Hauterscheinungen zu bevorzugen sein. Bez&uuml;glich der erfolgreichen Behandlung der Arthritiden d&uuml;rfte kein Unterschied zwischen diesen Pr&auml;paraten mit unterschiedlichen Angriffspunkten bestehen. <br />Bei axialem Befall zeigen erfahrungsgem&auml;&szlig; konventionelle DMARDs keinen Erfolg, weshalb nach Therapieversuch mit NSAR als n&auml;chster Schritt Biologika/Biosimilars eingesetzt werden sollten, wobei erfahrungsgem&auml;&szlig; nur TNF-alpha- und IL17-Inhibitoren in dieser Indikation erfolgreich sind.<br /> Therapierefrakt&auml;r zeigen sich oft Enthesitiden, bei denen nach NSAR zuerst konventionelle DMARDs versucht werden k&ouml;nnen, allerdings meist nicht ausreichend helfen, sodass auch hier Biologika/Biosimilars empfohlen werden &ndash; mit oft erfreulichem Ansprechen. <br />Neuere, orale Behandlungsformen, die Januskinaseinhibitoren (JAK-Inhibitors), werden wegen der noch k&uuml;rzeren Beobachtungszeitr&auml;ume (Markteinf&uuml;hrung und Zulassung f&uuml;r PsA erst vor wenigen Jahren) von der EULAR erst nach Aussch&ouml;pfen oben angef&uuml;hrter Behandlungen empfohlen. <br />Apremilast scheint in den Guidelines als Behandlungsoption bei milderen Verl&auml;ufen oder wegen seiner guten Vertr&auml;glichkeit bei Kontraindikationen f&uuml;r andere Therapiem&ouml;glichkeiten auf. <br />Abatacept wird in den Guidelines nicht explizit erw&auml;hnt, d&uuml;rfte aber den TNF-alpha-Inhibitoren gleichgestellt sein. <br />Nicht vergessen sollte man aber bei monoartikul&auml;ren Manifestationen oder Enthesitiden, die nur an einer Stelle auftreten, die M&ouml;glichkeiten der topischen NSAR-Applikation, der lokalen Kortikoidtherapie und physikalischer Ma&szlig;nahmen, bevor eine systemische Therapie eingeleitet wird. <br />In differenzialtherapeutische &Uuml;berlegungen m&uuml;ssen immer auch Komorbidit&auml;ten mit einbezogen werden, auch wenn diese dem Formenkreis der Spondylarthritiden zugerechnet werden oder diesen zumindest nahestehen. So ist bei begleitender Uveitis die Datenlage f&uuml;r neuere Biologika sehr begrenzt, sodass bei dieser Augenmitbeteiligung TNF-alpha-Inhibition als Therapieprinzip gew&auml;hlt werden sollte. Bei Zeichen einer begleitenden entz&uuml;ndlichen Darmerkrankung d&uuml;rfen keine IL- 17-Inhibitoren eingesetzt werden, da durch deren Wirkmechanismus eine entz&uuml;ndliche Darmerkrankung verschlechtert werden kann. <br />Zunehmend erkannt werden auch Zusammenh&auml;nge von Psoriasis mit Stoffwechselst&ouml;rungen und damit verbundenen Organsch&auml;den und kardiovaskul&auml;ren Erkrankungen, sodass den Patienten die regelm&auml;&szlig;ige Kontrolle und gegebenenfalls konsequente Therapie auch dieser Aspekte nahegelegt werden muss.</p> <h2>Fazit</h2> <p>Schuppenflechte an der Haut und am Bewegungs- und St&uuml;tzapparat kann sich in unterschiedlichster Intensit&auml;t und Art und Weise klinisch pr&auml;sentieren und stellt deshalb oft eine differenzialdiagnostische Herausforderung dar, die nur interdisziplin&auml;r bew&auml;ltigt werden kann. <br />Neue, differenzierte Therapie-Guidelines und neue medikament&ouml;se Entwicklungen lassen auf erfolgreiche Behandlung hoffen, zu deren Erreichen aber auch interdisziplin&auml;re Absprache erforderlich ist. <br />Besonders Komorbidit&auml;ten, die die Betroffenen jahrelang viel weniger belasten als Hauterscheinungen, und rheumatologische Beschwerden sollten von den Behandlern bereits bei Diagnosestellung mitbeachtet und vor allem auch mittherapiert werden, um irreversible Sch&auml;den, z. B. des kardiovaskul&auml;ren Systems, zu vermeiden. <br />Auch schwerster Haut- und Nagelbefall kann dank Wirkprinzipien der neuen Medikamente oft vollst&auml;ndig abklingen, bei den rheumatologischen Manifestationen ist dies leider in vielen F&auml;llen noch nicht in diesem Ausma&szlig; m&ouml;glich.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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