Psoriasisarthritis: neue Bildgebung und Komorbiditäten im Fokus

Die Diagnostik und Differenzialdiagnostik der Psoriasisarthritis (PsA) können eine Herausforderung darstellen. Eine Hilfestellung bieten zunehmend neue bildgebende Techniken, deren Stellenwert im Vergleich zur konventionellen Radiografie stark gestiegen ist. Sie erlauben sogar – wie etwa beim minimalinvasiven Ultraschall – Aussagen zum Therapieansprechen. Dies berichteten Expert:innen im Rahmen eines Fortbildungsseminars. Zusätzlich wurde auf die Bedeutung von internistischen und psychiatrischen Komorbiditäten hingewiesen, die signifikante Auswirkungen auf das Outcome und auf die Therapie der PsA haben.

Stellenwert von Sonografie und MRT wird immer höher

Die klinische Untersuchung gilt sicherlich nicht als klassische Bildgebungstechnik, dennoch ist sie bei der PsA ein „wichtiges diagnostisches Werkzeug dieser sehr heterogenen Erkrankung mit Befall von Haut, Gelenken und Achsenskelett“, erklärte Priv.-Doz. Dr. Philipp Sewerin vom Rheumazentrum Ruhrgebiet.

Auch die konventionellen Röntgenbilder sind nach wie vor Teil des State of the Art in der Diagnose und Therapiekontrolle, beispielsweise in der Differenzialdiagnose von axialer PsA vs. axiale Spondyloarthritis (SpA): symmetrische Läsionen, Ankylose und überbrückende Syndesmophyten sind häufig bei axialer SpA, während bei PsA die asymmetrische Sakroiliitis ein charakteristisches Merkmal ist, ebenso wie die asymmetrische Verteilung der Syndesmophyten.^1,2 Ganz grundsätzlich ist in der klassischen Radiografie das sehr typische Auftreten von „Plus- und Minus-Effekten“ in der PsA zu erkennen, so Sewerin: einerseits erosive Veränderungen und Osteolysen, andererseits osteophytäre Anbauten aufgrund chronischer Reize, vor allem an Enthesen. Das Problem: „Letztendlich sind alle im Röntgen ersichtlichen Veränderungen Spätfolgen der PsA.“

In der Sonografie hingegen kann bereits die floride Inflammation (Synovialitis, Tenovaginitis oder Enthesitis) ohne eingetretenen Knochenschaden erkannt werden. Achtung: Die Enthesitis des Calcaneus ist einerseits eine „typische Prädilektionsstelle gerade bei der sehr frühen PsA“, andererseits sind Enthesitiden auch an jeder anderen Stelle möglich, ergänzt Doz. Sewerin.³ Die bedeutende Rolle des Ultraschalls wird mittlerweile auch in aktuellen Leitlinien wie etwa den druckfrischen EULAR-Guidelines bereits reflektiert: Der Stellenwert der konventionellen Radiografie ist hier deutlich zurückgegangen, während Magnetresonanztomografie (MRT, Achsenskelett) und Sonografie (peripher) deutlich höher eingestuft werden als zuvor. „MRT und Sonografie erlauben eine möglichst frühe Diagnose und können gegebenenfalls auch für die Therapiekontrolle eingesetzt werden“, fasst Philipp Sewerin die Vorteile zusammen.⁴

Gegenstand wissenschaftlicher Studien: DECT, SPECT, Hybrid

Eine der spannenden neuen Techniken, die zum Teil schon Eingang in die klinische Routine gefunden haben, ist die „Dual-Energy Computed Tomography“ (DECT). Hierbei werden zwei ungleich starke Röntgenstrahlen eingesetzt, die von Geweben sehr unterschiedlich absorbiert werden. Aus den Differenzen berechnet ein modernes Programm die Gewebe und färbt sie virtuell anschließend unterschiedlich ein.

Typisches Einsatzfeld für die DECT war bislang die Gicht. Neu hingegen ist der Einsatz dieses Verfahrens auch für andere Diagnostiken, etwa in der Traumatologie für das Erkennen eines Knochenmarködems, was bisher nur in der MRT möglich war. Laut Studien ist ein derartiges Ödem nämlich in der DECT ähnlich gut darstellbar wie in der MRT, während Frakturen oder knöcherne Läsionen (wie die in der Rheumatologie typischen Erosionen) in der DECT besser erkennbar sind als in der MRT.⁵ Neue Studien liefern hier auch erste Hinweise für die Rheumatologie bei der Untersuchung am Sakroiliakalgelenk. Sewerin: „Ein deutliches Knochenmarksödem in diesem Bereich wurde mit der DECT vergleichsweise strahlenarm erkannt.“ In der Regel sind keine Kontrastmittel erforderlich; erosive oder osteophytäre Veränderungen sind sehr sensitiv zu erkennen.⁶ Anzumerken ist, dass entsprechende Daten derzeit noch eher zu Traumata vorliegen und weniger zu entzündlich-rheumatischen Erkrankungen.

Die Hybrid-Bildgebung (PET-CT, PET-MRT) nennt Doz. Sewerin ebenfalls ein „spannendes zukünftiges Betätigungsfeld“. Anhand von Bildbeispielen zeigt der Experte eine mögliche Überlegenheit der PET-CT in der Darstellung inflammatorischer Vorgänge im Vergleich zur reinen CT, da die PET-CT auch die stoffwechselaktiven Prozesse sehr gut darstellt. „Wir nutzen hier sowohl die hohe Ortsauflösung der CT oder MRT als auch das funktionelle Verfahren der nuklearmedizinischen Bildgebung wie PET oder FDG-PET mit dem Aufleuchten radioaktiv markierter Glukose. In der Tumordiagnostik ist dies ja schon ein Standardverfahren.“

Bei der Psoriasis (PsO) wiederum kann die SPECT-CT von Vorteil sein, wie Doz. Sewerin anhand eines Fallberichts illustrierte: Laut dermatologischer Begutachtung war der PASI-Score einer Patientin mit Nagelpsoriasis zu niedrig für die Einleitung einer systemischen Therapie. Aus rheumatologischer Sicht war eine Synovialitis nicht nachweisbar, daher verblieb die Patientin lange Zeit ohne Therapie. Im SPECT-CT hingegen waren im Bereich der distalen Interphalangealgelenke nicht nur ein massives Knochenmarksödem, sondern auch eine stark ausgeprägte Enthesitis erkennbar. „Bildmorphologisch entsprach dies fast einer Arthritis mutilans, die möglicherweise rasch progredient verläuft“, so Sewerin. Die hochauflösende Szintigrafie zeigte schließlich eine deutlich erhöhte Stoffwechselaktivität. „Also lag nicht nur eine lokale Mehrdurchblutung, sondern auch ein potenziell destruktiver ossärer Prozess vor.“

Fluorid-PET und FAPI-PET

Der Zusammenschluss aus PET und MRT im 18F-Fluorid-PET-MRT lässt entzündliche Läsionen an der Wirbelsäule sehr gut erkennen.⁷ Zu guter Letzt stellte Doz. Sewerin die FAPI-PET-MRT vor: Bei diesem Verfahren lagert sich das FAPI-Molekül (mit Tracer) am Fibroblasten-Aktivierungsprotein (FAP) an und markiert so die lokale Fibroblastenaktivität. „Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist damit erkennbar, dass es sich nicht ‚nur‘ um einen rein inflammatorischen Prozess handelt, sondern eben auch um eine massive Aktivierung von Fibroblasten.“ Dies könnte bei rheumatoider Arthritis (RA) der Fall sein, die möglicherweise als zweizeitiger Prozess abläuft: auf die Entzündung folgt der chronisch-fibrosierende Prozess mit aktivierten Fibroblasten; „das wird derzeit intensiv diskutiert“, so Sewerin.

Laut einer aktuellen Untersuchung an RA-Patient:innen korreliert das Ausmaß der Gelenksbeteiligung laut FAPI-PET-CT mit den klinischen und labormedizinischen Befunden; außerdem wurden mehr und stärker betroffene Gelenke als in der 18F-Fluorid-PET-MRI erkannt.⁸ Derartige zweizeitige Verfahren, die einerseits die akute Inflammation zeigen (FDG, Glukose-PET) und andererseits rechtzeitig auf den Aktivierungszustand von Fibroblasten oder anderen Entzündungszellen hinweisen, könnten letztendlich auch dazu dienen, spezifische Liganden zu entwickeln, wirft Philipp Sewerin einen Blick in die Zukunft: „Bei der Lungenfibrose etwa wird derzeit untersucht, ob mithilfe dieser Verfahren das Ausmaß der erforderlichen antiinflammatorischen beziehungsweise antibiotischen Therapie erkennbar ist. Ähnliches wäre auch für die PsO oder PsA denkbar.“

PsA: mehr als nur PsO mit Arthritis

„Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der PsA sind Gichtarthritis, Arthrose und RA“, sagte Dr. Michaela Köhm vom Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe-Universität. Auch sie verweist auf die Bedeutung der Bildgebung in der Differenzialdiagnostik, etwa in der Unterscheidung zwischen PsA und RA: So kann die Bildgebung über Sonografie oder MRT zwei unterschiedliche Phänotypen erkennbar machen: den synovialen Phänotyp, der hauptsächlich die Gelenkinnenhaut betrifft, oder den enthesialen Phänotyp, der bei der PsA typischer ist.⁹

Eine Hautmanifestation der PsO kann natürlich ebenfalls den entscheidenden differenzialdiagnostischen Hinweis geben. Dennoch ist ein Erkennen in manchen Fällen schwierig, etwa wenn nur ein sehr leichter Befall der Kopfhaut oder des Gehörgangs vorliegt, gibt Dr. Köhm zu bedenken. „Die Zusammenarbeit mit dem dermatologischen Fachbereich ist daher wichtig, auch zur möglichen Differenzierung zwischen PsO und Mykose bei einer Nagelpsoriasis.“ Zu den weiteren, seltenen Differenzialdiagnosen zählt das SAPHO-Syndrom mit schwerer Akne, palmoplantarer Pustulose mit Schuppung, Hyperostose mit oder ohne Dermatitis, chronisch rekurrenter multifokaler Osteomyelitis (axial oder peripher) sowie Schwellung beziehungsweise Arthritis im Akromioklavikulargelenk.

Invasive Bildgebung zur Prognosestellung

Eine weitere Methode – nicht nur zur diagnostischen Abgrenzung – ist die minimalinvasive ultraschallgesteuerte Synovialbiopsie. „Dieser Eingriff ist zwar invasiv, allerdings nur minimalinvasiv, und die Geräte sind mittlerweile so gut, dass nur sehr geringe Läsionen entstehen, die komplett ausheilen“, betonte Dr. Köhm. Die daraus gewonnenen Biopsien erlauben zudem auch Hinweise auf das therapeutische Ansprechen: Laut einer internationalen Studie sind bei behandlungsnaiven RA-Patient:innen spezifische pathologische Phänotypen differenzierbar: etwa der Pauci-immun-fibroide Typ mit geringerer Krankheitsaktivität und der lymphomyeloide Typ, der mit stärkerer Krankheitsaktivität, aber besserem Ansprechen auf DMARDs assoziiert ist.¹⁰ „Diese Methode ist momentan vielleicht eher ein Forschungsgebiet, wird aber an den großen Kliniken bereits durchgeführt. Die Studie liefert insgesamt sicher ein sehr spannendes und wegweisendes Ergebnis“, kommentiert Dr. Köhm.

Biomarker zur PsA-Prävention?

Ein interessanter Bereich ist auch die Biomarkerforschung, die mehr Licht auf die Transition von PsO zu PsA werfen soll. „Wir wissen derzeit, dass allgemeine Symptome wie Fatigue oder Arthralgie in einer Phase auftreten können, in der eine PsA noch nicht klinisch klassifizierbar ist“, so Michaela Köhm. „Es sind dazu noch weitere Biomarker erforderlich, sei es aus der Bildgebung oder aus dem Blut. Da ist in den nächsten Jahren von großen europäischen Konsortien viel zu erwarten.“ Die Expertin stellt zudem die Möglichkeit in den Raum, aufgrund von Biomarkern diejenigen PsO-Patient:innen herausfiltern zu können, die eine PsA entwickeln werden, und dieser Entwicklung dann mit entsprechender Therapie präventiv zuvorkommen zu können.

Die Datenlage unterstützt diese Möglichkeit der Prävention jedenfalls: „Bei Verabreichung von Biologika als PsO-Therapie sinkt die Inzidenz der PsA auf 1,81 pro 1000 Patientenjahre versus etwa 9,5 unter cDMARDs“, zitiert Dr. Köhm aus der Literatur.¹¹ Zwar handelte es sich hier um eine retrospektive Analyse, die Tendenz sei aber klar ersichtlich, dass mit Biologika durchaus ein präventiver Ansatz möglich sei. Der Umkehrschluss, bei allen PsO-Patient:innen grundsätzlich präventiv Biologika einzusetzen, gilt laut der Rheumatologin allerdings nicht: „Das wäre ein Übertherapieren, da ja ‚nur‘ ein Drittel der PsO-Betroffenen eine PsA entwickelt. Die große Frage ist daher: Wie erkennen wir dieses Drittel? Dazu wäre ein Risikoscore erforderlich, und ein solcher ist derzeit noch nicht verfügbar.“

Kardiovaskuläre Komorbiditäten

Ein weiteres wesentliches Thema bei der PsA sind die Komorbiditäten, die mehr als 90% der Patient:innen betreffen, erklärte Prof. Dr. Klaus Krüger, Leiter des Rheumatologischen Praxiszentrums St. Bonifatius in München.¹² Am häufigsten sind degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparats. Prof. Krüger fokussierte in seinem Vortrag jedoch auf diejenigen Komorbiditäten mit nachweislich signifikanten Auswirkungen auf das Outcome und auf die Therapie der PsA: allgemeininternistische Krankheiten wie Adipositas sowie psychiatrische Störungen wie Depression.

Die Adipositas ist schon alleine aufgrund des nachweislich deutlichen Zusammenhangs zwischen Body-Mass-Index (BMI) und PsA-Inzidenz von Bedeutung.¹³ Sie spielt aber auch eine Rolle hinsichtlich des schlechteren Therapieansprechens, beispielsweise auf viele Biologika, wobei dieser Zusammenhang generell gilt, nicht nur für die PsA.¹⁴ Die Wahrscheinlichkeit, eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) nicht zu erreichen, ist für Adipöse fünfmal höher; umgekehrt ist die Wahrscheinlichkeit einer MDA und einer CDAI-Remission für Adipöse halb so groß wie für Normalgewichtige. „Die Gewichtsabnahme ist daher für PsA-Patient:innen eindeutig von Vorteil“, sagte Krüger.

Kardiovaskuläre Erkrankungen kommen bei PsA signifikant häufiger vor, die Prognose wird aber grundsätzlich von der Schwere der Grunderkrankung bestimmt.¹⁵ Bei schwerer PsO/PsA liegt ein um 58% erhöhtes Risiko für Myokardinfarkt und Schlaganfall vor, das Mortalitätsrisiko aufgrund dieser Ereignisse ist um 57% erhöht (vs. jeweils rund 20% bei mild ausgeprägter Krankheit).

Hyperurikämie und Depression

Ein weiteres interessantes Thema ist die bei PsO/PsA häufig vorkommende Hyperurikämie: In einer Fallkontrollstudie lag die Prävalenz bei 30,2%, die der Gicht bei 6,2%, wobei diese mittlerweile als „Psoriasisarthritis-Gicht“ oder kurz PSOUT bekannt ist.¹⁶ Auch hier liegt ein enger Bezug zu erhöhtem BMI sowie zu einer höheren Zahl an Komorbiditäten vor, zudem ist unter Hyperurikämie/PSOUT ein schlechteres Ansprechen auf DMARDs zu beobachten.

Zum Thema Depression wurde in der RABBIT-PsA-Kohorte eine Häufigkeit schwerer bzw. moderater depressiver Symptome von 21% bzw. 8% ermittelt.¹⁷ „Ein überraschendes Ergebnis. Zu erwarten wäre ja eher, dass die moderaten Symptome häufiger sind“, kommentiert Klaus Krüger. Wenig überraschend war hingegen das Ergebnis, dass die (selbst beurteilte) Lebensqualität und der Funktionsstatus dieser Patient:innen deutlich schlechter sind und auch die sportliche Aktivität signifikant reduziert ist. „Das ist verständlich, aber natürlich für unsere Therapiekonzepte kontraproduktiv“, so Krüger. Wie auch bei anderen Krankheiten sind mit depressiver Symptomatik ein deutlich schlechteres Therapieansprechen und eine schlechtere Adhärenz verbunden.

Cave Augenbeteiligung und Lungenfunktion

Zu den selteneren Manifestationen zählt die Augenbeteiligung: Die Prävalenz der Uveitis anterior liegt bei 5%–20% der PsO/PsA-Patient:innen.¹⁸ Die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) wiederum tritt nicht nur bei der RA, sondern auch bei der PsA mit höherer Häufigkeit auf, berichtete Prof. Krüger über neue, am diesjährigen EULAR-Kongress in Mailand vorgestellte Ergebnisse.¹⁹ Bei entsprechend verdächtigen Befunden sind daher bei PsA auch die Lungenfunktion und ein hochauflösendes CT zu erheben. „Diese Komplikation sollten wir in unsere Überlegungen miteinbeziehen.“

Derzeit noch offene spannende Fragen beziehen sich unter anderem auf die Auswirkungen von Komorbiditäten auf das Langzeit-Outcome der PsA-Patient:innen beziehungsweise auf die Effekte moderner DMARDs auf Grunderkrankung und Komorbiditäten. „Dazu werden wir hoffentlich in den nächsten Jahren Antworten erhalten“, schloss Prof. Krüger.

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