© Mladen Zivkovic iStockphoto

Die stille Revolution: eine Übersicht zum aktuellen Stand der Diagnostik und Behandlung von trans* Personen

Psychiatrie
(0,00)
<p class="article-intro">Die Begegnung mit trans* Personen ruft bei vielen Fachpersonen nach wie vor Ängste und Unsicherheiten hervor. Viele Ärztinnen und Ärzte sind auch der Meinung, dass alle trans* Personen nach strengen Vorschriften auf die stets gleiche Art und Weise behandelt werden müssten. Diese veralteten Vorstellungen vernachlässigen die Entwicklungen in Klinik und Forschung der letzten Jahre. Daher ist es Zeit für ein Update.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Der &laquo;klinische&raquo; Blick auf trans* Personen hat sich in den letzten Jahren radikal ge&auml;ndert. Die unreflektierte Pathologisierung von trans* Personen ist dank einer differenzierten Auseinandersetzung mit dem Geschlechterkonzept &uuml;berwunden worden.</li> <li>Jede Transition muss heutzutage aufgrund der spezifischen Situation der betreffenden trans* Person individuell beurteilt werden. L&ouml;sungen nach dem bisherigen &laquo;One fits all&raquo;- Prinzip sind als obsolet zu betrachten.</li> <li>Dank partizipativer Entscheidungsprozesse k&ouml;nnen heutzutage medizinische Transitionen erfolgreich und f&uuml;r die trans* Person zufriedenstellend durchgef&uuml;hrt werden.</li> <li>Aufgrund ihres Minderheitenstatus unterstehen trans* Personen chronischen Stressprozessen, welche zu psychosomatischen und psychischen St&ouml;rungen f&uuml;hren k&ouml;nnen. Bei der Entscheidung hinsichtlich geschlechtsangleichender Massnahmen muss daher die Einwirkung externer Stressoren ber&uuml;cksichtigt werden.</li> </ul> </div> <p>In Bezug auf die Beratung und die Behandlung von trans* Personen findet derzeit ein Umdenken in transzendentalen Ausmassen statt. Ohne gr&ouml;sseres Aufsehen haben im Verlauf der letzten Jahre in der Fachwelt Begriffe wie &laquo;Geschlechtsinkongruenz &raquo; oder &laquo;Geschlechtsdysphorie&raquo; jenen des &laquo;Transsexualismus&raquo; ersetzt und die Versorgungsrealit&auml;t dieser Bev&ouml;lkerungsgruppe radikal ver&auml;ndert. Basierend auf einer Verschiebung des &laquo;klinischen&raquo; Blicks weg von der bisherigen ausschliesslichen Fokussierung auf die bin&auml;re Geschlechtsidentit&auml;t des Behandlungssuchenden, hin zu einer pr&auml;ziseren und offeneren Auseinandersetzung und Erkundung der Spannungszust&auml;nde, welche sich durch ihr Geschlecht artikulieren, erm&ouml;glichen neue Konzepte individuell angepasster und flexibler Behandlungsformen f&uuml;r trans* Personen. Dieser Beitrag befasst sich mit den aktuellen Entwicklungen der Diagnostik, Beratung und Behandlung und zeigt die daraus ableitbaren Konsequenzen f&uuml;r die Gesundheitsversorgung der trans* Bev&ouml;lkerung auf.</p> <h2>Berechtigte Kritik</h2> <p>Menschen, die ihr Geschlecht nicht (oder nicht vollst&auml;ndig) in &Uuml;bereinstimmung mit dem ihnen bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht erleben, werden im traditionell medizinischen Kontext unter dem Begriff &laquo;transsexuell&raquo; zusammengefasst. Klischeehaft wird von diesen Personen angenommen, dass sie sich &laquo;im falschen K&ouml;rper&raquo; f&uuml;hlen w&uuml;rden, was einer &laquo;St&ouml;rung der Geschlechtsidentit&auml;t&raquo; gleichk&auml;me, welche sich aus sonderbaren Gr&uuml;nden &laquo;nur&raquo; durch somatomedizinische Massnahmen &laquo;heilen&raquo; liesse. Dieser klinisch pathologisierende Blick auf trans* Personen bzw. die medizinische Konzeptualisierung der Transsexualismus-Diagnose geriet in den vergangenen Jahren zunehmend unter Druck.<br /><br /> Auf der einen Seite grenzen sich immer mehr klinische Expertinnen und Experten ausdr&uuml;cklich von allen Pathologiekonzepten ab und gehen davon aus, dass &ndash; wie von Rauchfleisch bereits vor Jahren postuliert1 &ndash; bei trans* Personen keine &laquo;St&ouml;rung der Geschlechtsidentit&auml;t &raquo;, sondern eine Normvariante der Geschlechtsidentit&auml;tsentwicklung vorliegt. Ebenso offen wird in der Fachwelt nach der Sinnhaftigkeit der Transsexualismus- Diagnose, bei deren Definition die WHO erstaunlicherweise &laquo;St&ouml;rungssymptome &raquo; und &laquo;Behandlungsm&ouml;glichkeiten &raquo; fusionierte,<sup>2</sup> gefragt. Gem&auml;ss Nieder et al. f&uuml;hre diese Fokussierung auf somatomedizinische Massnahmen dazu, dass die Bed&uuml;rfnisse von trans* Personen sich gegen&uuml;ber ihren Behandelnden massgeblich um diese Interventionen drehen w&uuml;rden.<sup>3</sup> Als Resultat davon entst&uuml;nden stereotype und antizipierende anamnestische und Behandlungsnarrative, welche die allgemeine Zweigeschlechterordnung stabilisieren, jedoch den individuellen Anliegen und Bed&uuml;rfnissen der Behandlungssuchenden nicht in jedem Fall gerecht werden w&uuml;rden.<br /> Auf der anderen Seite kritisieren Trans*-Organisationen zus&auml;tzlich die &laquo;Deutungshoheit&raquo; der Medizin und insbesondere der Psychiatrie im Diskurs zu und &uuml;ber die (Trans*)Geschlechtlichkeit von Personen scharf.<sup>4</sup> Hierbei wurde immer wieder auf die Problematik hingewiesen, dass diese sog. cis*normative Haltung die Fremdbestimmung von trans* Personen inner- und ausserhalb des Gesundheitssystems erm&ouml;gliche, was wiederum eine Verletzung der Menschenrechte dieser Gruppe darstellt.<sup>5</sup></p> <h2>Der lange Weg aus der Psychopathologisierung</h2> <p>Im Zuge der aktuell stattfindenden Revision der ICD-Klassifikation ist es (nicht zuletzt aufgrund der genannten Kritik) zu einer Bewegung der Entpathologisierung, der Entstigmatisierung sowie der Entkoppelung von geschlechtlichem Identit&auml;tserleben mit somatomedizinischen Eingriffen gekommen. Sowohl die Amerikanische Psychiatriegesellschaft (APA) als auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) anerkennen, dass es keinen wissenschaftlichen und/oder klinischen Grund daf&uuml;r gibt, trans* Personen als psychisch krank zu bezeichnen. Gleichzeitig weisen trans* Personen eine &laquo;Geschlechtsinkongruenz&raquo; (ICD- 11) auf, welche sich durch eine Nicht&uuml;bereinstimmung von verschiedenen Anteilen von &laquo;Geschlecht&raquo; (k&ouml;rperliche Merkmale, soziale Geschlechtzuschreibung, Geschlechtsidentit&auml;t etc.) auszeichnet.<sup>6</sup> Manche trans* Personen w&uuml;rden unter dieser Situation psychisch leiden und eine sog. &laquo;Geschlechtsdysphorie&raquo; (DSM-5)<sup>7</sup> entwickeln, andere wiederum nicht. &Uuml;ber die Frage, ob dieses psychische Leiden einen konstitutiven Wert f&uuml;r die Entstehung einer &laquo;trans* Identit&auml;t&raquo; und f&uuml;r die Einleitung geschlechtsangleichender Schritte besitzt, streitet sich die Fachwelt noch. W&auml;hrend die WHO in der ICD-11 diese Fragen verneint, geht die APA nach wie vor davon aus, dass eine Geschlechtsinkongruenz automatisch zu einer psychischen St&ouml;rung f&uuml;hre. Unabh&auml;ngig von dieser fachlichen Auseinandersetzung steht jedoch fest, dass Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie ihre Kontrollfunktion &uuml;ber die Behandlungsoptionen von trans* Personen aufgeben und Therapieentscheidungen mit den trans* Personen teilen m&uuml;ssen. Das heisst, dass sich die medizinischen Interventionen an die spezifische geschlechtliche Situation der trans* Person anpassen &ndash; und nicht mehr umgekehrt. Unter diesen Umst&auml;nden wird es manche trans* Personen geben, welche, um ihre individuelle Situation verbessern zu k&ouml;nnen, s&auml;mtliche medizinischen Transitionsm&ouml;glichkeiten in Anspruch nehmen werden, andere wiederum werden ausschliesslich soziale geschlechtsangleichende Massnahmen ergreifen. Dazwischen erstreckt sich ein ganzer Bogen von Behandlungskombinationen, welcher die fr&uuml;here therapeutische &laquo;One fits all&raquo;-Logik definitiv &uuml;berwindet. Hierbei gilt es insbesondere zu beachten, dass sich die Notwendigkeit, medizinische Interventionen durchzuf&uuml;hren, nicht nur aus der intrinsischen Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie speist. Als psychosoziales Ph&auml;nomen wird die Einschreibung von &laquo;Geschlecht&raquo; auch durch externe Faktoren beeinflusst. Diese gestalten den medizinischen Prozess selbstverst&auml;ndlich mit.</p> <h2>Geschlecht? Das bin nicht nur ich, das sind auch die anderen!</h2> <p>Trans* Personen bilden in unserer Gesellschaft eine soziale Minderheit, welche &ndash; gewollt oder ungewollt &ndash; die tradierte Geschlechterordnung infrage stellt. Aufgrund dessen untersteht dieses Kollektiv komplexen Stigmatisierungsprozessen, die sich durch verschiedene gleichzeitig auftretende und miteinander verwobene Komponenten (Labeling, Stereotypisierung, soziale Trennung, Statusverlust und Diskriminierung) auszeichnen.<sup>8</sup> Wie eine EU-weite Befragung zeigte, werden trans* Personen in praktisch allen Lebensbereichen stigmatisiert. Hierbei stehen Hassverbrechen und Morde an der Tagesordnung. <sup>9</sup><br /> Die permanente Botschaft, kein &laquo;normales &raquo; Geschlecht zu besitzen, f&uuml;hrt bei trans* Personen zu einem sog. Minderheitsstress. <sup>10</sup> Diese Stressform ist insofern einzigartig, als sie f&uuml;r die Mehrheit der cis* Personen kaum sp&uuml;rbar ist, jedoch f&uuml;r alle trans* Personen eine chronische Pr&auml;gung besitzt. Deshalb muss die trans* Bev&ouml;lkerung zus&auml;tzliche psychische Stabilisierungsmechanismen einsetzen, um dieses sch&auml;digende Potenzial abfangen und reduzieren zu k&ouml;nnen.<sup>11</sup> Trotz vorhandener Ressourcen kann die verl&auml;ngerte Stressexposition zu einer &Uuml;berforderung von Stressregulationsmechanismen f&uuml;hren, wodurch das Risiko f&uuml;r die Entwicklung reaktiver gesundheitlicher Probleme steigt. So weisen trans* Personen eine hohe Quote an psychosomatischen Beschwerden<sup>12</sup>, Depressionen und Suizidalit&auml;t<sup>13</sup>, Angst- und Panikst&ouml;rungen<sup>14</sup>, Alkoholkonsum<sup>15</sup> und Traumafolgest&ouml;rungen &ndash; wie PTSD<sup>16</sup> oder Pers&ouml;nlichkeitsst&ouml;rungen<sup>17</sup> &ndash; auf. Gleichwohl darf aber nicht vergessen gehen, dass viele trans* Personen eine ausserordentliche Resilienz besitzen und ihren (Pr&auml;)Coming-out-Prozess ohne nennenswerte psychopathologische Folgesch&auml;den durchlaufen. Flexible, aber anspruchsvolle Beratungen und Behandlungen Aufgrund der unterschiedlichen Situationen hinsichtlich sexueller K&ouml;rpermerkmale, Geschlechtsidentit&auml;ten und des Vorhandenseins von Begleitst&ouml;rungen muss jede medizinische Transition individuell geplant werden. In jenen F&auml;llen, wo die trans* Person keine psychischen Symptome zeigt und ausschliesslich konservative Massnahmen (wie z.B. eine geschlechtsangleichende Hormonbehandlung) anstrebt, k&ouml;nnen die medizinischen Schritte problemlos in einem ambulanten Setting erfolgen. In Situationen jedoch, wo komplexere Eingriffe (wie z.B. genitalangleichende Operationen) geplant sind und/oder die trans* Person unter klinisch relevanten psychischen Symptomen leidet, ist eine Betreuung durch eines der interdisziplin&auml;ren Referenzzentren (wie z.B. am Universit&auml;tsspital Basel) angezeigt. Die medizinischen Transitionsschritte sollten gem&auml;ss den klinisch gut etablierten Behandlungsempfehlungen<sup>18</sup>, welche sich wiederum auf internationale Richtlinien<sup>19</sup> st&uuml;tzen, geplant und durchgef&uuml;hrt werden. Diese modernen Behandlungsans&auml;tze besitzen einen multimodalen und interdisziplin&auml;ren Charakter und stellen die &laquo;partizipative Entscheidungsfindung&raquo; in den Mittelpunkt des Transitionsprozesses, wodurch die trans* Person selbst einen grossen Gestaltungsraum hinsichtlich der zu treffenden Schritte erh&auml;lt. Unter dieser Pr&auml;misse zeigen Langzeituntersuchungen, dass die medizinischen Transitionen in praktisch allen F&auml;llen (&gt;95 % ) erfolgreich erfolgen k&ouml;nnen und dass operierte trans* Personen eine gute Lebensqualit&auml;t vorweisen. <sup>20</sup> Der Weg vom &laquo;Transsexualismus&raquo; zur &laquo;Geschlechtsdysphorie&raquo; bzw. zur &laquo;Geschlechtsinkongruenz &raquo; kann in diesem Sinne als Abkehr von einem essenzialistischen und undifferenzierten Geschlechterkonzept bzw. als Infragestellung des tradierten und tief in unsere Gesellschaft eingeschriebenen Alltagsverst&auml;ndnisses von &laquo;Geschlecht&raquo; verstanden werden. Das daraus resultierende dekonstruierte Geschlechterverst&auml;ndnis, in welchem Spannungszust&auml;nde zwischen verschiedenen Anteilen denkbar werden, hat einen wesentlichen Einfluss auf die therapeutische Behandlung und Begleitung von trans* Personen. Das aus dieser Perspektive ableitbare Ziel der Therapie ist somit nicht (mehr) eine &laquo;Bearbeitung&raquo; der Identit&auml;t (um sie in einen &laquo;normalen&raquo; Zustand zur&uuml;ckzuversetzen), sondern vielmehr die Reduktion des erw&auml;hnten Spannungszustands vor dem Hintergrund der Geschlechtsinkongruenz. Diese Schritte, welche in ihrer Gesamtheit einer &laquo;stillen Revolution&raquo; gleichkommen, haben die Versorgung der trans* Bev&ouml;lkerung deutlich verbessert und setzen die neue Basis f&uuml;r die Erweiterung unseres &laquo;Geschlechterverst&auml;ndnisses &raquo; &ndash; unabh&auml;ngig von Identit&auml;tslabels.</p> <div id="keypoints"> <ul> <li>Um die Vielfalt unterschiedlicher Geschlechter darstellen zu k&ouml;nnen, werden in diesem Text Pluralformen mit einem &laquo;gender gap&raquo; (z.B. Patient_innen) gekennzeichnet. Der &laquo;gender gap&raquo; ist als Alternative zum Binnen-I (z. B. PatientInnen) zu verstehen und dient der Erweiterung der tradierten bin&auml;ren Geschlechtsidentit&auml;ten.</li> <li>Der Begriff &laquo;trans*&raquo; soll Personen umschreiben, die sich beispielsweise als transsexuell, transident, transgender etc. bezeichnen. Das Sternchen steht als Platzhalter f&uuml;r alle diese verschiedenen Identit&auml;ten.</li> <li>Die Vorsilbe &laquo;cis*&raquo; dient als Erg&auml;nzung und Gegenst&uuml;ck zum Begriff &laquo;trans*&raquo;. In diesem Sinne sind cis* Personen solche Menschen, deren Geschlechtsidentit&auml;t mit ihrem bei Geburt zugewiesenem Geschlecht &uuml;bereinstimmt.</li> </ul> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Rauchfleisch U: Transsexualit&auml;t &ndash; Transidentit&auml;t: Begutachtung, Begleitung, Therapie. Vandenhoeck &amp; Ruprecht, 2016 <strong>2</strong> Dilling H et al.: Internationale Klassifikation psychischer St&ouml;rungen: ICD-10, Kapitel V (F, klinisch-diagnostische Leitlinien). Huber, 1991 <strong>3</strong> Nieder TO et al.: Trans*-Gesundheitsversorgung. Der Nervenarzt 2017; 88(5): 466-71 <strong>4</strong> Hamm JA, Sauer AT: Perspektivenwechsel: Vorschl&auml;ge f&uuml;r eine menschenrechts- und bed&uuml;rfnisorientierte Trans*-Gesundheitsversorgung. Zeitschrift f&uuml;r Sexualforschung 2014; 27(01): 4-30 <strong>5</strong> Baeriswyl M: Queering Psychotherapie: Geschlechtervarianz, Geschlechtsidentit&auml;t und die Ideologie der Zweigeschlechtlichkeit. Psychotherapie &amp; Wissenschaft 2016; 6(2): 109-21 <strong>6</strong> Reed GM: Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry 2016; 15(3): 205-21 <strong>7</strong> Falkai P: Diagnostisches und statistisches Manual psychischer St&ouml;rungen: DSM-5. Hogrefe, 2015 <strong>8</strong> Link BG, Phelan JC: Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology 2001; 27(1): 363-85 <strong>9</strong> European Union Agency for Fundamental Rights: EU LGBT survey. European Union lesbian, gay, bisexual and transgender survey. Results at a glance. Publications Office of the European Union 2013 <strong>10</strong> Hendricks ML, Testa RJ: A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: an adaptation of the minority stress model. Professional Psychology: Research and Practice 2012; 43(5): 460-7 <strong>11</strong> Garcia Nu&ntilde;ez D, Schneeberger AR: Trauma unter dem Regenbogen: Stigmatisierung von Gender- und sexuellen Minderheiten. In: B&uuml;ttner M (Hg.): Trauma und Sexualit&auml;t. Schattauer, 2018<strong> 12</strong> Schneeberger AR.: Stressful childhood experiences and health outcomes in sexual minority populations: a systematic review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49(9): 1427-45 <strong>13</strong> Testa RJ et al.: Effects of violence on transgender people. Professional Psychology: Research and Practice 2012; 43(5): 452-9 <strong>14</strong> Millet N et al.: Prevalence of anxiety symptoms and disorders in the transgender population: a systematic review of the literature. International Journal of Transgenderism 2017; 18(1): 27-38 <strong>15</strong> Coulter RW et al.: Differences in alcohol use and alcohol-related problems between transgender- and nontransgender-identified young adults. Drug &amp; Alcohol Dependence 2015; 154: 251-9<strong> 16</strong> Reisner SL et al.: Discriminatory experiences associated with posttraumatic stress disorder symptoms among transgender adults. J Couns Psychol 2016; 63(5): 509-19<strong> 17</strong> Guzm&aacute;n-Parra J et al.: Sociodemographic characteristics and psychological adjustment among transsexuals in Spain. Arch Sexual Behav 2016; 45(3): 587-96 <strong>18</strong> Garcia Nu&ntilde;ez D et al.: Von der Transsexualit&auml;t zur Gender-Dysphorie &ndash; Beratungs- und Behandlungsempfehlungen bei TransPersonen. Swiss Medical Forum 2014; 14(19): 382-7<strong> 19</strong> Coleman E et al.: Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender-nonconforming people. Version 7. Int Journal Transgend 2012; 13(4): 165-232<strong> 20</strong> Jellestad L et al.: Quality of life in transitioned trans persons: a retrospective cross-sectional cohort study. BioMed Research International 2018; doi:10.1155/2018/8684625</p> </div> </p>
Back to top