«Hit hard and early» mit Biologika. Oder doch nicht?

Dr. med. Nikolay Pavlov, Facharzt an der Universitätsklinik für Pneumologie am Inselspital in Bern, stellte an der gemeinsamen Jahrestagung der Schweizer Gesellschaften für Kardiologie und Pneumologie die Therapie mit Biologika bei schwerem Asthma vor und ordnete dabei das Behandlungskonzept «hit hard and early» kritisch ein.

Die Behandlung mit Biologika wird bei schwerem Asthma auf einer breiten wissenschaftlichen Evidenz eingesetzt», begann Pavlov seinen Vortrag. «Aber trifft das Behandlungskonzept ‹hit hard and early› tatsächlich auf die Therapie zu?», fragte er. Biologika haben die Therapie bei schwerem Asthma grundlegend verändert. Die monoklonalen Antikörper zielen spezifisch gegen proinflammatorische Zytokine bei Typ-2-Entzündungen. Dieser Entzündungstyp ist bei Asthmaerkrankungen am verbreitetsten.¹ Häufig wird die Behandlung mit einem Biologikum mit dem Therapiekonzept «hit hard and early» in Verbindung gebracht – ein Ausdruck, der eine intensive Therapie in einem frühen Krankheitsstadium beschreibt.² Doch die Bezeichnung trifft womöglich nicht ganz zu, wie Pavlov im Verlauf seines Vortrags erläuterte.

Wie wirken Biologika?

Derzeit gibt es sechs verschiedene Biologika, die zur Behandlung von schwerem Asthma zugelassen sind. Sie haben teilweise unterschiedliche Zielstrukturen: Mepolizumab, Reslizumab und Benralizumab hemmen das Zytokin IL-5 und den IL-5-Rezeptor, während Dupilumab durch seine Aktivität am IL-4-Rezeptor alpha die beiden Interleukine IL-4 und IL-13 inhibiert. Omalizumab bindet an den Immunglobulin-Subtyp IgE und Tezepelumab schliesslich an das «thymic stromal lymphopoietin» (TSLP).¹

«Mit Biologika haben wir hochwirksame Behandlungsmöglichkeiten für Menschen mit schwerem Asthma», sagte Pavlov. Die klinische Wirkung der Therapien ist vielseitig. So zeigten Studien unter anderem eine niedrigere Exazerbationsrate, ein grösseres forciertes exspiratorisches Volumen (FEV₁) oder weniger strukturellen Umbau der Atemwege – sogenanntes Remodeling – unter der Therapie.^1,3 Insbesondere das Remodeling sei ein grosses Problem bei schwerem Asthma, sagte Pavlov: «Der Umbauprozess ist nicht reversibel und sollte daher frühzeitig verhindert werden.»

Eine Studie aus dem Jahr 2024 untersuchte, inwiefern Biologika sogar eine Remission von schwerem Asthma herbeiführen können. Dazu wurden Daten aus dem International Severe Asthma Registry verwendet – einer Kohorte von Patient:innen aus 23 Ländern. Die Studie zeigte, dass von den 3717 eingeschlossenen Patient:innen rund 20% nach einem Jahr unter Therapie die höchste Stufe der Remission erzielten. Diese Stufe wurde durch vier Punkte definiert, die sich vermindern beziehungsweise verbessern mussten, um die Definition der Remission zu erfüllen: die Exazerbationsrate, die tägliche Dosis an oralen Kortikosteroiden, die Asthmakontrolle sowie das FEV₁ in Prozent des Sollwerts (ppFEV₁).⁴ «Biologika können zu einer Remission führen und diese auch aufrechterhalten», sagte Pavlov.

Reaktionen an der Injektionsstelle und Nasopharyngitis sind die häufigsten Nebenwirkungen von Biologika. Beide unerwünschten Ereignisse sind üblicherweise mild und selbstlimitierend. Auch Hypersensitivitätsreaktionen, wie Urtikaria und Angioödem, wurden unter Biologika beobachtet. Diese Reaktionen können auch einen höheren Schweregrad erreichen.³ «Das Risiko von schwerwiegenden Reaktionen ist allerdings klein», sagte Pavlov. Zu den bisher registrierten schweren unerwünschten Ereignissen gehören die Anaphylaxie, die zum Beispiel unter Omalizumab und Reslizumab beobachtet wurde, Herpes zoster unter Mepolizumab oder auch Konjunktivitis unter Dupilumab.³

«Hit precisely» anstatt «hit hard»

«Biologika bei schwerem Asthma haben grundsätzlich ein gutes Verträglichkeitsprofil», sagte Pavlov, «im Gegensatz zu Therapien mit oralen Kortikosteroiden.» Es sei allseits bekannt, dass Kortikosteroide bei langfristiger Behandlung schwere Nebenwirkungen hervorrufen können, so der Pneumologe. Dies brachte ihn zu einem ersten Zwischenfazit: Gemäss ihm trifft die Aussage «hit hard» mit Biologika nämlich nicht gänzlich zu. «Mit Biologika können wir Betroffene von schwerem Asthma viel präziser und effizienter als mit Kortikosteroiden behandeln, ohne dass wir sie dabei schweren Nebenwirkungen aussetzen», erklärte er. Die Behandlung sei nicht unbedingt intensiver, weshalb für ihn «hit hard» nicht stimme, so Pavlov weiter.

Und dennoch: Pavlov sagte, dass es doch einige wenige Ausnahmen gebe, bei denen die Therapie bei schwerem Asthma intensiviert werden müsse – das heisst, wo «hit hard» womöglich zutrifft. Und zwar, wenn ein Biologikum alleine nicht wirksam genug ist. Eine Studie von 2024 untersuchte über zwei Jahre hinweg die medikamentöse Behandlung von 178 Patient:innen mit schwerem Asthma. Zu Studienbeginn erhielten 50 Studienteilnehmende ein Biologikum. Innerhalb der zweijährigen Beobachtungszeit zeigte sich ein reger Therapiewechsel: Am Ende der Studie wurden 157 der 178 Studienteilnehmenden mit Biologika behandelt. Dazu kam: 6 Personen, das heisst 3,4% aller Teilnehmenden, wurden gar mit zwei unterschiedlichen Biologika gleichzeitig behandelt.⁵

Ein Review von 2025 wertete Real-World-Studien aus, in denen Biologika bei schwerem Asthma kombiniert wurden. Die Analyse zeigte: Auch wenn in der Praxis eine Kombination nicht häufig eingesetzt wurde, konnte diese doch zu einer Verbesserung des Asthmas führen. Die Studienautor:innen schlussfolgerten, dass bei unzureichendem Ansprechen ein Wechsel des Biologikums oder womöglich die Beigabe eines zweiten Biologikums angezeigt sei.⁶ Pavlov sagte in seinem Vortrag, dass auch in seiner Klinik manchmal zwei Biologika zusammen verschrieben werden. «Allerdings machen wir das erst nach Absprache im multidisziplinären Board», sagte er. Schlussendlich werde eine Zweierkombination nur in sehr wenigen Fällen eingesetzt.

«Hit timely» anstatt «hit early»

«Die Krankheitsremission ist heutzutage das massgebliche Ziel bei der Behandlung von schwerem Asthma», machte Pavlov klar. Faktoren, die eine klinische Remission bei schwerem Asthma begünstigen, wurden 2026 in einem Review zusammengefasst. Dazu gehörten unter anderem eine kurze Krankheitsdauer, ein nicht vermindertes FEV₁ bei Krankheitsbeginn, eine niedrige Exazerbationsrate oder auch wenig Bedarf an oralen Kortikosteroiden.⁷ Dies bedeute, dass in einem frühen Krankheitsstadium der Verlauf des schweren Asthmas noch eher beeinflussbar sei, sagte Pavlov.

Zu einer ähnlichen Schlussfolgerung kam auch eine Studie des dänischen Severe Asthma Registry. Sie untersuchte 755 Patient:innen, die zwischen 2016 und 2022 eine Therapie mit einem Biologikum begannen. Die Studienteilnehmenden wurden retrospektiv unterteilt in jene, die zu Beginn der Therapie bereits an schwerem chronischem Asthma litten, jene, die einen schrittweisen Krankheitsbeginn zeigten, und jene, die ein kürzlich aufgetretenes, plötzlich einsetzendes schweres Asthma hatten. Die Studie zeigte, dass diejenigen Studienteilnehmenden mit langfristigem, chronischem Krankheitsverlauf deutlich weniger häufig eine klinische Remission erreichten.⁹ «Es gibt also ein Risiko, dass wir zu spät mit Biologika behandeln», schlussfolgerte Pavlov.

Porsbjerg et al. propagierten in einem Übersichtsartikel von 2025 das Konzept des sogenannten «window of opportunity» im Krankheitsverlauf von schwerem Asthma (Abb. 1). Das heisst, eine Phase, in der das strukturelle Remodeling in den Atemwegen und die Krankheit insgesamt immer noch umkehrbar beziehungsweise beeinflussbar sind. Die Studienautor:innen postulierten, dass während des «window of opportunity» eine Behandlung mit einem Biologikum sowie multidisziplinäre Interventionen das Fortschreiten der Krankheit hin zu persistierender Entzündung, Atemwegsobstruktion und Komorbiditäten verhindert werden könnten.⁸ «Natürlich muss das Konzept in Studien noch umfassend überprüft werden», sagte Pavlov. Aber es gehe grundsätzlich darum, die geeigneten Patient:innen zum richtigen Zeitpunkt mit einem Biologikum zu behandeln. «Ich würde also eher sagen, ‹hit timely› anstatt ‹hit early›», schlussfolgerte er.

Abb. 1: Mit fortschreitender Krankheitsaktivität können Remodeling-Prozesse und Komorbiditäten zu klinischen Manifestationen, unkontrollierten Symptomen, verminderter Lungenfunktion und Exazerbationen beitragen. Das «window of opportunity» stellt eine Phase dar, in der die Umbauprozesse noch potenziell reversibel sind und das Fortschreiten des Asthmas verhindert werden könnte (modifiziert nach Porsbjerg C et al. 2025)⁸