SIEA- und SCIP-Lappen als First-Line-Option in der autologen Brustrekonstruktion

Die Minimierung der «donor-site morbidity» des Abdomens stellt ein konstantes Ziel in der abdominalbasierten Brustrekonstruktion dar. Obwohl der SIEA-Lappen aufgrund seiner vaskulären Variabilität lange Zeit als wenig zuverlässig galt, stellen zunehmende klinische Erfahrungen mit Gefässen der Leistenregion sowie verfeinerte Strategien dieses Paradigma zunehmend infrage und deuten auf eine potenziell neue Rolle in der modernen Brustrekonstruktion hin.

Einleitung und anatomische Grundlagen

Die autologe Brustrekonstruktion bietet im Vergleich zur implantatbasierten Rekonstruktion bessere Langzeitergebnisse und eine höhere Patientinnenzufriedenheit. Der «Deep Inferior Epigastric Perforator»(DIEP)-Lappen stellt dabei den am häufigsten verwendeten abdominalen Lappen dar.

Zur Reduktion der Morbidität der Bauchwand wurden zunehmend kleinere Faszieninzisionen vorgeschlagen, einschliesslich robotisch assistierter Verfahren wie den Systemen Da Vinci und Symani. Diese sind jedoch mit einem höheren technischen und finanziellen Aufwand verbunden, ohne dass bislang eine eindeutige klinische Überlegenheit oder bessere Kosteneffektivität nachgewiesen werden konnte.

Der auf den oberflächlichen epigastrischen Gefässen basierende «Superficial Inferior Epigastric Artery»(SIEA)-Lappen, der vollständig auf Faszien- und Muskelinzisionen verzichtet, wurde aufgrund seiner anatomischen Variabilität traditionell als wenig zuverlässig angesehen. Selbst erfahrene Chirurgen berichten über eine klinische Anwendbarkeit bei lediglich etwa 40% der Patientinnen.¹

In den letzten zehn Jahren hat der «Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator»(SCIP)-Lappen zunehmend an Bedeutung gewonnen, insbesondere durch die Arbeiten führender Mikrochirurgen, vor allem in Asien.² Während er initial überwiegend in der Extremitätenrekonstruktion eingesetzt wurde, untersuchen neuere Studien seinen Einsatz auch in der Brustrekonstruktion und sehen ihn als potenzielle Erweiterung des rekonstruktiven Spektrums.^3,4

In der SCIP-Literatur wird der sogenannte «superficial branch» (SCIA-SB), auch als «medial perforator» bezeichnet, als Gefäss beschrieben, das das Ligamentum inguinale in der Nähe der Spina iliaca anterior superior (ASIS), in den meisten Fällen leicht medial davon, überquert und den lateralen Anteil des abdominalen Panniculus versorgt.

Da der SIEA und der «superficial branch» des SCIP in der Literatur mit überlappenden anatomischen Eigenschaften beschrieben werden, sind wir überzeugt, dass es sich hierbei um dieselbe anatomische Struktur handelt, die von verschiedenen Autoren lediglich unterschiedlich benannt wurde.^5,6

Unabhängig von der Terminologie, die einzelne Chirurgen für diese Gefässe verwenden (SIEA vs. SCIA-SB), zeigen unsere Erfahrungen, dass bei den meisten Patientinnen ein oberflächlicher Gefässpedikel identifiziert werden kann, der das Ligamentum inguinale überquert und eine ausreichende Perfusion für die Brustrekonstruktion gewährleistet (Abb.1).

In diesem Beitrag präsentieren wir unsere klinische Erfahrung mit dem Einsatz oberflächlicher Gefässpedikel als First-Line-Option in der abdominalbasierten Brustrekonstruktion.

Präoperative Planung

Die präoperative Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Identifikation und Kartierung arterieller und venöser Strukturen, die aus dem Trigonum femorale stammen und das Ligamentum inguinale in Richtung Abdomen überqueren.

Das Lappendesign sollte daher an die individuell identifizierte Gefässanatomie angepasst werden und nicht dem klassischen DIEP-Muster folgen, das sich an periumbilikalen Perforatoren orientiert.

Ein tiefes und lateral erweitertes Design wird empfohlen, um sowohl die Perfusion zu optimieren – entsprechend der typischen Lage des arteriellen Pedikels in der Nähe der ASIS – als auch eine gut kaschierbare Narbe zu erzielen (Abb.2).

Dieser Ansatz entspricht in etwa dem Design einer High-Lateral-Tension-Abdominoplastik (HLTA).⁷

Intraoperative und postoperative Strategie

Die Lappenhebung erfolgt mittels monopolarer Koagulation, ausgehend von der kaudalen Inzision unter Identifikation der zuvor sonografisch kartierten Gefässe.

Beim Umgang mit dem arteriellen Pedikel ist äusserste Sorgfalt erforderlich. Unabhängig davon, ob er als SIEA oder als «superficial branch» (SB) bezeichnet wird, handelt es sich in der Regel um ein kleines (in unserer Erfahrung im Mittel etwa 1,4mm Durchmesser an seinem Ursprung), fragiles und vasospasmusanfälliges Gefäss, dessen Präparation Erfahrung und Geduld erfordert. Der Pedikel sollte möglichst weit proximal bis zu seinem Ursprung aus der A. femoralis verfolgt werden, um sowohl Kaliber als auch Länge zu vergrössern, häufig unter Einbeziehung konfluierender Äste wie des tiefen Astes der SCIA, pudendaler Arterien oder der A. circumflexa iliaca profunda.

Die venöse Anatomie ist variabel; in der Regel wird die Arterie jedoch von kleinen Venae comitantes begleitet, die sich variabel auch mit grösseren oberflächlichen Venen wie der V. epigastrica superficialis (SIEV) und der V. circumflexa iliaca superficialis (SCIV) verbinden. In einzelnen Fällen kann eine dominante Vena comitans anstelle der SCIV und/oder SIEV vorliegen. Die Einbeziehung und Anastomosierung mehrerer Venen kann in diesem Zusammenhang das perfundierte Lappenvolumen deutlich erhöhen.

Nach Präparation des Pedikels wird die Durchführung einer Indocyaningrün-Angiografie (ICGA) zur Beurteilung der Lappenperfusion dringend empfohlen. Erst nach Nachweis einer suffizienten Perfusion sollte der Lappen transferiert werden; die DIEP-Perforatoren werden dabei initial als Backup-Option belassen und erst anschliessend durchtrennt (Abb.3).

Die arterielle Anastomose kann, sofern vorhanden, an einen Perforator der A. mammaria interna oder direkt an diese mittels End-zu-End- oder End-zu-Seit-Technik erfolgen, gegebenenfalls unter Durchführung einer Arterioplastik zur Anpassung von Kaliberdifferenzen. Der venöse Abfluss (SIEV, SCIV, Venae comitantes oder Kombinationen daraus) wird an die jeweilige Empfängeranatomie angepasst und kann kraniokaudale Konfigurationen oder intralappige Anastomosen umfassen.

Der Lappen wird in der Regel weitgehend deepithelisiert, zur Verbesserung der Projektion gefaltet und am Thorax fixiert. Am Ende des Eingriffs sollte die ICGA erneut durchgeführt werden, um eine suffiziente Perfusion zu bestätigen.

Bei erhöhtem Thromboserisiko kann intraoperativ die Gabe von Antikoagulanzien (z.B. intravenöses Heparin) sowie vasodilatatorischen Substanzen (z.B. topisches Papaverin) erwogen werden. Auch der Einsatz von OnabotulinumtoxinA kann zur Reduktion arterieller Vasospasmen in Betracht gezogen werden, wenngleich seine Wirksamkeit in diesem Kontext bislang nicht belegt ist. Die postoperative Antikoagulation kann nach Ermessen des Operateurs fortgeführt werden.

Die Entnahmestelle wird mittels Redondrainagen sowie Quilting- oder Progressive-Tension-Nähten verschlossen, um die Serombildung zu reduzieren. Eine Faszienplikation der Mm. recti kann bei bestehender Diastase durchgeführt werden.

Eine frühzeitige Mobilisation ist möglich, sofern der Lappen sicher fixiert ist und keine Spannung auf dem Pedikel besteht.

Klinische Erfahrung

Seit 2022 plant und führt der Erstautor die abdominalbasierte Brustrekonstruktion systematisch unter Verwendung oberflächlicher Gefässpedikel (SIEA/SCIA-SB), einschliesslich ihrer Venae comitantes, der SIEV und der SCIV, als First-Line-Option anstelle des traditionellen DIEP-Lappens durch. Es wurden keine Ausschlusskriterien hinsichtlich Raucherstatus, BMI oder anderer Komorbiditäten angewendet. Die alleinige Indikation zur Operation war der Wunsch der Patientin nach einer autologen Rekonstruktion mit abdominalem Gewebe.

Diese klinische Erfahrung ist fortlaufend. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Manuskripts wurden 27 Patientinnen behandelt, darunter 5 bilaterale Rekonstruktionen, was insgesamt 32 Lappen entspricht. Der initiale Teil dieser Erfahrung wurde bereits in einer Publikation aus dem Jahr 2024 berichtet.⁸

In keinem Fall war eine intraoperative Konversion auf einen DIEP-Lappen oder ein alternatives Spenderareal erforderlich.

Intraoperativ wurde in 8 Lappen unmittelbar nach Lösen der Gefässklemmen eine arterielle Insuffizienz beobachtet. In 5 dieser Fälle wurde die arterielle Anastomose erneut durchgeführt, während in den übrigen Fällen ein arterieller Vasospasmus angenommen wurde, der sich innerhalb kurzer Zeit spontan zurückbildete. In allen 8 Fällen wurden topisches Papaverin, 50 Einheiten OnabotulinumtoxinA sowie ein intravenöser Bolus von 5000 Einheiten Heparin appliziert.

Ein Lappenverlust trat infolge einer arteriellen Thrombose am dritten postoperativen Tag bei einer starken Raucherin auf.

Die mittlere Operationsdauer betrug etwa 10 Stunden bei bilateralen und 6 Stunden bei unilateralen Eingriffen. Die im Vergleich verlängerte Operationszeit spiegelt den hohen technischen Anspruch im Umgang mit kleinlumigen Gefässen, das Management des venösen Abflusses sowie die noch nicht standardisierte Natur dieses Ansatzes im Vergleich zur etablierten DIEP-Technik wider.

Die Inzidenz von abdominalen Seromen war höher als in der Literatur für DIEP-Lappen beschrieben, was wahrscheinlich auf das tiefe Lappendesign sowie die Präparation im Bereich des femoralen Dreiecks, einer Region mit hoher lymphatischer Dichte, zurückzuführen ist. Die kürzlich eingeführte Verwendung von Progressive-Tension-Nähten erscheint vielversprechend zur Reduktion dieser Komplikation.

Fälle von Lymphödemen der unteren Extremität wurden nicht beobachtet.

Schlussfolgerungen

Abdominale freie Lappen, die auf oberflächlichen Gefässpedikeln basieren und das Ligamentum inguinale überqueren (SIEA und SCIA-SB), können eine weniger invasive Alternative zur DIEP-Lappenrekonstruktion darstellen. Aufgrund ihres kleinen Kalibers und ihrer Fragilität – trotz ihrer in unserer Erfahrung konsistenten Präsenz – erfordern sie jedoch eine präzise chirurgische Technik in allen Phasen der Lappenhebung, Einlagerung und Anastomosierung sowie ein sorgfältiges Management von Vasospasmus und Thrombose.

In unserer Erfahrung scheint die zunehmende Anwendbarkeit dieser Pedikel mit einem verbesserten anatomischen Verständnis, dem Einsatz fortgeschrittener Bildgebung wie der Farbdopplersonografie und der ICGA sowie einem stärker individualisierten Lappendesign zusammenzuhängen. Auch die wachsende Erfahrung im Umgang mit kleinlumigen Gefässen und Kaliberdifferenzen könnte zu besseren Ergebnissen beitragen.

Der Einsatz systemischer Antikoagulanzien und topischer vasoaktiver Substanzen erscheint vielversprechend, wenngleich weitere Evidenz aus grösseren Studien erforderlich ist, um ihre Rolle in diesem Kontext eindeutig zu klären. Diese Beobachtungen sollten als Teil einer fortlaufenden klinischen Erfahrung interpretiert werden und könnten potenzielle Faktoren darstellen, die zu einer breiteren und zuverlässigeren Anwendung oberflächlicher Gefäßpedikel beitragen.

Literatur: