Die Schulter im Sport

Die Schulter ermöglicht wie kein anderes Gelenk die Kombination aus maximaler Beweglichkeit und funktioneller Präzision – und ist gerade deshalb im Sport besonders verletzungsanfällig. Abhängig von der Sportart und dem spezifischen Belastungsprofil reicht das Verletzungsspektrum von akuten traumatischen Läsionen bis hin zu chronischen Überlastungsschäden.

Maximale Beweglichkeit auf Kosten erhöhter Vulnerabilität

Das Schultergelenk ist ein hochkomplexes funktionelles System. Die Stabilität wird durch aktive und passive Stabilisatoren gewährleistet. Zu den aktiven Stabilisatoren zählen insbesondere die Muskeln der Rotatorenmanschette sowie die perikapsuläre Muskulatur, während das Labrum glenoidale und die Gelenkkapsel als wichtige passive stabilisierende Strukturen fungieren.

Sowohl die Funktion der aktiven als auch der passiven Stabilisatoren kann trainings- und anatomieabhängig vulnerabel sein. Erworbene muskuläre Dysbalancen, wie beispielsweise eine skapuläre Dyskinesie, erhöhen das Risiko für zukünftige Schulterschmerzen signifikant. Darüber hinaus können angeborene anatomische Variationen im Sinne eines «critical shoulder angle» zwischen Glenoid und Akromion die Stabilität des Schultergelenks beeinträchtigen und somit die Anfälligkeit für Schulterverletzungen wie Rotatorenmanschettenrupturen erhöhen.

Die Sportart entscheidet über die Verletzung

Abhängig von den sportartspezifischen biomechanischen Belastungen der Schulter kommt es sowohl zu akuten als auch zu chronischen Verletzungen. Bei Überkopfsportarten wie Baseball, Volleyball oder Handball dominieren vor allem Überlastungsverletzungen infolge repetitiver Mikrotraumata. Typische Pathologien sind SLAP-Läsionen («superior labrum anterior to posterior»), Rotatorenmanschettenpathologien sowie Impingement-Syndrome, die häufig unter dem Begriff der «thrower’s shoulder» zusammengefasst werden.Diese Verletzungen können zudem mit einem glenohumeralen Innenrotationsdefizit (GIRD) assoziiert sein (Abb.1).

Bei Kontaktsportarten wie Eishockey oder Rugby und Extremsportarten wie Snowboarden oder Kampfsport treten hingegen häufiger akute Verletzungen auf, typischerweise infolge eines direkten Traumas auf die laterale Schulter oder durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm. Hierzu zählen insbesondere traumatische Schulterluxationen mit Begleitverletzungen sowie Akromioklavikulargelenk-Sprengungen (AC-Gelenksprengungen). Auch bei Individualsportarten wie Turnen werden Schulterverletzungen häufig beobachtet. In diesen Disziplinen dominieren überwiegend chronische Überlastungsschäden wie SLAP-Läsionen.

Präoperative Diagnostik

Bei der präoperativen Diagnostik der Schulter steht zunächst die strukturierte Anamnese im Vordergrund. Gerade bei Sportler:innen sind dabei Schmerzlokalisation, Schmerzcharakter, Unfallmechanismus, Belastungsabhängigkeit und sportartspezifische Anforderungen entscheidend, da sie die weitere Diagnostik gezielt lenken. Die anamnestisch erhobene subjektive Schulterfunktion (SSV) ermöglicht eine einfache Abschätzung der Funktion im Verlauf und korreliert mit dem Constant Murley Score. Es folgt die klinische Untersuchung zur Eingrenzung der Verdachtsdiagnose und Indikation der Bildgebung. Hierbei haben einzelne Schultertests nur eine begrenzte diagnostische Aussagekraft und sollten daher stets im Kontext der Anamnese und des Gesamtbefundes interpretiert werden. Es wird empfohlen, eine standardisierte Testbatterie zu implementieren, anhand derer systematisch eine klinische Verdachtsdiagnose erarbeitet werden kann. Die «Trauma triple»-Röntgenbilder bei akutem Trauma und die Sonografie können als Basisbildgebung dienen.

Roy et al. zeigten, dass die sonografische Diagnostik durch einen erfahrenen Untersucher eine mit der MRT vergleichbare diagnostische Genauigkeit bei der Detektion von Rotatorenmanschettenläsionen erreicht, jedoch mit deutlich geringeren Kosten verbunden ist. Die MRT-Bildgebung dient der Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose. Es ist zu berücksichtigen, dass ein pathologischer MRT-Befund nicht zwangsläufig mit den Beschwerden der Patient:innen korreliert.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie stellt bei den meisten akuten Schulterverletzungen die initiale und häufig ausreichende Behandlungsoption der Wahl dar. Sie erfordert ein strukturiertes Belastungsmanagement mit Reduktion oder temporärer Einstellung der sportlichen Aktivität sowie eine Modifikation von Training und Konditionierung.

Zu Beginn der Therapie steht eine umfassende Analyse der Athlet:innen sowie der sportartspezifischen Belastungen. Darauf aufbauend sollte eine gezielte physiotherapeutische Behandlung erfolgen, die sich auf drei zentrale Säulen stützt: Kräftigung, Dehnung und sportartspezifische funktionelle Übungen, beispielsweise die Optimierung der Wurfbiomechanik. In diesem Zusammenhang kann auch die Korrektur einer skapulären Dyskinesie Bestandteil der Therapie sein.

Dem konservativen Therapieansatz sollte ein Zeitraum von mindestens drei bis sechs Monaten eingeräumt werden. Zusätzlich kann eine Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) in der Akutphase eingesetzt werden. Intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen führen zwar kurzfristig zu einer deutlichen Schmerzreduktion, sind jedoch aufgrund möglicher langfristiger Nebenwirkungen, wie einer erhöhten Rupturgefahr der Rotatorenmanschette, kritisch zu betrachten.

Orthobiologie im Trend

Die Orthobiologie, insbesondere die Anwendung von Platelet-Rich Plasma (PRP), hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Epidemiologische Analysen zeigen, dass sich die Anwendung von PRP in den letzten 15 Jahren etwa vervierfacht hat und zunehmend auch in der konservativen Behandlung von Schulterpathologien eingesetzt wird. Der therapeutische Effekt wird vor allem auf die Freisetzung thrombozytärer Wachstumsfaktoren zurückgeführt, die regenerative Prozesse und die Sehnenheilung stimulieren können. PRP zeigt eine Überlegenheit gegenüber Kortikosteroid-Injektionen, insbesondere im mittel- bis langfristigen Verlauf, mit signifikanter Reduktion von Schmerzen sowie Verbesserung der Schulterfunktion. Analog zu etablierten Behandlungsschemata in der Knieorthopädie wird häufig ein Protokoll mit drei Injektionen im Abstand von jeweils zwei Wochen empfohlen. Im kurzfristigen Verlauf zeigt PRP jedoch eine geringere analgetische Wirkung als eine alleinige Glukokortikoid-Injektion. Zur Optimierung der kurzfristigen Effekte wurden daher Kombinationstherapien aus PRP und Hyaluronsäure untersucht. Studien zeigen, dass diese Kombination insbesondere bei partiellen Rotatorenmanschettenrupturen zu einer deutlich verbesserten frühen Schmerzreduktion und funktionellen Verbesserung führen kann. Besonders innerhalb der ersten vier Wochen sowie im Verlauf bis zu sechs Monaten wurden hierbei vielversprechende klinische Ergebnisse berichtet.

Akute versus chronische Schulterinstabilitäten

Hier besteht in der wissenschaftlichen Literatur bislang nur eingeschränkter Konsens. Eine mögliche Definition der akuten Instabilität ist die Erstluxation oder -subluxation innerhalb von zwei Wochen nach dem Trauma, während chronische Instabilität als rezidivierende Luxationen über mehr als sechs Monate charakterisiert wird. Die Pathoanatomie umfasst Labrum-Kapsel-Läsionen (Bankart-Läsion), glenoidale Knochenverluste und Hill-Sachs-Defekte am Humeruskopf. Zur Therapieempfehlung und Einteilung der Instabilität eignet sich die dreiteilige Stanmore-Klassifikation. Polar Group I umfasst traumatische strukturelle Instabilitäten mit klaren strukturellen Abnormalitäten nach einer Verletzung, typisch für Kontaktsportler. Polar Group II beschreibt a-traumatische strukturelle Instabilitäten bei Patient:innen mit generalisierter Kapsel- und Bandlaxität. Polar Group III beinhaltet atraumatische, nicht strukturelle Instabilitäten aufgrund muskulärer Dyskoordination. Während Polar-Group-I-Patient:innen häufig von einer Operation profitieren, sind bei Group II und III konservative Massnahmen indiziert. Patient:innen der Polar Group III profitieren nach frustraner Physiotherapie insbesondere von einer muskulären Stimulation mittels kontinuierlichen Shoulder Pace-maker (Abb.2).

Die Schulterluxation

Die Therapieentscheidung nach akuter Erstluxation basiert primär auf dem Patient:innenalter, der Pathologie sowie dem Patient:innenanspruch. Für Patient:innen zwischen 14 und 40 Jahren wird die primäre operative Stabilisierung empfohlen. Hier zeigen sich deutlich bessere Ergebnisse hinsichtlich Return to Sport sowie geringere Rezidivraten. Jüngere sowie ältere Patient:innen hingegen profitieren primär von einer konservativen Therapie mittels Ruhigstellung und Physiotherapie. Hierbei zeigt sich weder eine Überlegenheit der Ruhigstellung in Innen- oder Aussenrotation noch einer Ruhigstellungsdauer von länger als einer Woche.

Operative Verfahren

Die Wahl des operativen Verfahrens bei akuter anteriorer Schulterinstabilität ist massgeblich vom Ausmass des glenoidalen Knochenverlustes sowie von Grösse und Lage der Hill-Sachs-Läsion und dem damit verbundenen Glenoid-Track-Status abhängig. Das Glenoid-Track-Konzept beschreibt die Kontaktzone zwischen Glenoid und Humeruskopf während Abduktion und Aussenrotation. Bei einem glenoidalen Knochenverlust von bis zu 13,5% und einer additiven «On-track»-Hill-Sachs-Läsion (HSL < Glenoid Track) ist in der Regel ein unipolares arthroskopisches Vorgehen im Sinne eines Bankart-Repairs ausreichend und dem konservativen Therapieregime überlegen.

Liegt hingegen eine «Off-track»-Läsion vor, die insbesondere bei maximaler Aussenrotation mit einem erhöhten Engagementrisiko einhergeht, ist ein bipolares Vorgehen indiziert, beispielsweise in Form eines zusätzlichen dorsalen Remplissage-Verfahrens (Abb.3).Hierdurch kann die Rezidivrate signifikant reduziert werden, ohne relevante Bewegungseinschränkungen zu verursachen. Bei einem glenoidalen Knochenverlust von >15–20% oder bei chronischer Instabilität sind knöcherne Augmentationsverfahren indiziert. Der Goldstandard ist hierbei das Latarjet-Verfahren mit Korakoidtransfer, wodurch die Rezidivrate signifikant gesenkt werden kann. Im Vergleich zum bipolaren Vorgehen ist jedoch von einem erhöhten Komplikationsrisiko auszugehen. Weitere freie Knochenblockverfahren, z.B. distale Tibia-Allografts, können insbesondere bei Versagen eines Latarjet-Eingriffs erwogen werden.

SLAP-Läsion

Die Wahl des operativen Verfahrens zur Behandlung von SLAP-Läsionen richtet sich primär nach der Snyder-Klassifikation der Läsion, dem Patient:innenalter sowie dem individuellen Aktivitätsniveau. Bei Läsionen vom Typ I und II sollte initial eine konservative Therapie erwogen werden. Athlet:innen, die ein strukturiertes Rehabilitationsprogramm vollständig absolvieren, erreichen Return-to-Play-Raten von bis zu 78%. Bei komplexeren Läsionen stellt die operative Therapie weiterhin den Goldstandard dar. Traditionell wurde bei jüngeren, insbesondere sportlich aktiven Patient:innen der SLAP-Repair bevorzugt, während die Bizepssehnen-Tenodese primär bei Patient:innen über 40 Jahre zum Einsatz kam.Hinsichtlich der funktionellen Ergebnisse zeigen beide Verfahren vergleichbare Resultate.

In den letzten Jahren hat sich jedoch ein Trend zugunsten der Bizepssehnen-Tenodese entwickelt. Zwischen 2010 und 2017 nahm die Rate an SLAP-Repairs um 61% ab, während die Tenodese um 202% zunahm.Aktuelle Daten legen nahe, dass die Tenodese auch bei jüngeren Patient:innen als primärer Eingriff geeignet ist. Eine 10-Jahres-Follow-up-Studie von Scanaliato et al. an Patient:innen unter 35 Jahren zeigte eine Versagensrate von 40% nach SLAP-Repair mit nachfolgender Revision zur Tenodese, während primäre Tenodesen keine Revisionen erforderten. Dies spricht für eine kritische Neubewertung der Indikation, insbesondere bei Nicht-Elite-Überkopfsportler:innen.

Pulley-Läsionen

Pulley-Läsionen der Schulter stellen eine häufige, jedoch oft unterdiagnostizierte Pathologie dar, die mit anteriorem Schulterschmerz und einer Instabilität der langen Bizepssehne (LBS) einhergeht. Die Ätiologie umfasst sowohl traumatische Ereignisse, insbesondere Stürze auf den ausgestreckten und innenrotierten Arm, als auch degenerative oder kombinierte Verletzungen im Rahmen von Rotatorenmanschettenrupturen, hierbei häufig in Form von Pulley-Läsionen Typ II–IV nach Habermeyer.Der «Backward traction»-Test wird als neuer klinischer Untersuchungstest zur Detektion sogenannter «hidden lesions» beschrieben und weist eine hohe Sensitivität auf. Die operative Therapie von Pulley-Läsionen erfolgt in der Regel mittels Bizepssehnen-Tenodese oder -Tenotomie. Hinsichtlich der funktionellen postoperativen Ergebnisse zeigen beide Verfahren vergleichbare Resultate. Allerdings ist die Tenotomie mit einer erhöhten Rate kosmetischer Komplikationen, insbesondere der Ausbildung einer sogenannten «Popeye»-Deformität, assoziiert.

Rotatorenmanschettenruptur

Zur Planung der operativen Versorgung einer Rotatorenmanschettenruptur ist eine präzise Analyse des Rupturmusters essenziell. Für Rupturen der Supraspinatussehne sind insbesondere der Retraktionsgrad nach Patte, das Ausmass der fettigen Degeneration nach Goutallier sowie die Muskelatrophie nach Thomazeau entscheidend für die präoperative Planung und das postoperative Outcome. Bei Läsionen der Subscapularissehne ist hingegen die Lafosse-Klassifikation von zentraler Bedeutung.

Ergänzend ermöglicht die Collin-Klassifikation ein Verständnis der Rotatorenmanschette als funktionelle Einheit aus fünf Komponenten. Dabei konnte gezeigt werden, dass bei Beteiligung von drei Komponenten die aktive Elevation signifikant eingeschränkt ist. Eine Pseudoparalyse tritt in bis zu 80% der Fälle auf, wenn sowohl der Supraspinatus als auch der gesamte Subscapularis betroffen sind, und stellt in der Regel eine Indikation zur operativen Versorgung dar. Ein weiterer wesentlicher Aspekt ist die Differenzierung zwischen akut traumatischen und chronisch degenerativen Rupturen.

Während bei degenerativen Läsionen ein breites therapeutisches Spektrum – von abwartendem Verhalten über konservative Therapie bis hin zur operativen Intervention – besteht, ist bei akut traumatischen Rupturen in der Regel eine operative Versorgung indiziert. Langzeitstudien über einen Zeitraum von bis zu 15 Jahren zeigen hierbei eine klare Überlegenheit der operativen Therapie gegenüber konservativen Verfahren. Bezüglich der operativen Technik existiert kein einheitlicher Goldstandard. Obwohl sich die arthroskopische Rekonstruktion in den letzten Jahren zunehmend etabliert hat, zeigt sie in Langzeitergebnissen keine signifikante Überlegenheit gegenüber der Mini-open-Technik. Die Verfahrenswahl kann daher individuell anhand der Präferenz des Operateurs/der Operateurin sowie ökonomischer Aspekte getroffen werden, wobei der aktuelle Trend zur Ambulantisierung arthroskopische Verfahren begünstigt.

Im Rahmen der arthroskopischen Rekonstruktion werden verschiedene Techniken diskutiert, darunter Single-Row-, Double-Row- und Bridging-Verfahren. Die Double-Row-Technik zeigt zwar signifikant geringere Rerupturraten, jedoch ohne nachweisbaren klinischen Vorteil im funktionellen Outcome. Ergänzend kann eine biologische Augmentation, beispielsweise mittels Platelet-Rich Plasma, erwogen werden, um die Sehnen-Knochen-Heilung positiv zu beeinflussen. Bei massiven, irreparablen Rupturen stehen alternative rekonstruktive Verfahren zur Verfügung. Hierzu zählen die «superior capsular reconstruction» (SCR) unter Verwendung eines Allografts sowie der Latissimus-dorsi-Transfer als mögliche chirurgische Optionen.

Die AC-Gelenksluxation

Für AC-Gelenksluxationen ist die Rockwood-Klassifikation die ubiquitär verwendete Beschreibung; sie basiert auf dem Ausmass sowie der Richtung der Dislokation in konventionellen Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich. Während Verletzungen vom Typ Rockwood I und II in der Regel konservativ behandelt werden und Typ IV bis VI meist innerhalb von drei Wochen operativ versorgt werden, besteht hinsichtlich der Therapie von Rockwood-III-Verletzungen weiterhin Uneinigkeit. Für die operative Versorgung existiert eine Vielzahl von Verfahren, von denen über 150 beschrieben sind, wobei in der klinischen Praxis häufig Suture-Button-Systeme zur Anwendung kommen.

Das ISAKOS Upper Extremity Committee hat eine Modifikation der Rockwood-Klassifikation vorgeschlagen, die Typ-III-Verletzungen in zwei Subtypen unterteilt: Typ IIIA beschreibt ein stabiles Akromioklavikulargelenk ohne Überreiten der Klavikula in der Cross-Body-Adduktionsaufnahme sowie ohne signifikante skapuläre Dysfunktion. Typ IIIB hingegen ist durch ein instabiles Gelenk mit therapieresistenter skapulärer Dysfunktion und Überreiten der Klavikula in der Cross-Body-Adduktionsaufnahme gekennzeichnet, was auf eine dynamische horizontale Instabilität hinweist.

Traditionell wurde auch bei Vorliegen einer horizontalen Instabilität für die meisten Patient:innen primär eine konservative Therapie empfohlen, während bei körperlich aktiven und jungen Patient:innen eine frühzeitige operative Versorgung erwogen wurde. Aufgrund des weltweit geringen Konsenses sowie der limitierten Evidenz hinsichtlich einer Überlegenheit der operativen Therapie hat sich zunehmend ein differenzierteres Vorgehen etabliert.

Aktuelle Behandlungskonzepte sehen auch bei jungen und körperlich aktiven Patient:innen initial einen konservativen Therapieansatz über einen Zeitraum von etwa sechs Wochen mit anschliessender Reevaluation vor. Bei Versagen der konservativen Therapie ist eine operative Versorgung indiziert. In diesen Fällen sollte die operative Stabilisierung durch eine zusätzliche biologische Augmentation ergänzt werden.

Return to Sport

Sportler:innen nach einer Verletzung eine Perspektive zu geben, wie lange sie ausfallen, ist eine Herausforderung für behandelnde Ärzt:innen. Der Begriff Return to Sport (RTS) ist bislang nicht einheitlich definiert, und insbesondere für die obere Extremität existieren nur wenige standardisierte Testbatterien. Ein moderner Ansatz versteht die Rehabilitation als ein Stufenkontinuum, das verschiedene Phasen umfasst: Return to Participation (Wiederaufnahme physiotherapeutischer Maßnahmen und Trainingsteilnahme), Return to Sport (Ausübung der ursprünglichen Sportart) sowie Return to Performance (Erreichen oder Übertreffen des präverletzungsbedingten Leistungsniveaus).

Das 2022 veröffentlichte Bern Consensus Statement der Athlete Shoulder Consensus Group wurde entwickelt, um evidenzbasierte Leitlinien für Kliniker:innen, Athlet:innen und Trainer:innen bereitzustellen und einen prinzipienbasierten Ansatz für das RTS-Management zu etablieren. Dabei wird empfohlen, sportartspezifische Anforderungsprofile zu berücksichtigen, um nach Abschluss der primären Heilungsphase zunächst die funktionelle Leistungsfähigkeit wiederherzustellen, auf deren Grundlage anschliessend ein gezielter Kraftaufbau erfolgen kann.

Neben der physischen Belastbarkeit ist die psychologische Bereitschaft von zentraler Bedeutung; insbesondere sollte keine ausgeprägte Angst vor einer erneuten Verletzung bestehen. Eine einheitliche Evidenzlage zum RTS fehlt bislang und ist stark abhängig von der jeweiligen Verletzungsart sowie der ausgeübten Sportart. Eine aktuelle multizentrische Schweizer Kohortenstudie zeigte, dass nur 57,4% der Patient:innen innerhalb von 24 Monaten nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion eine vollständige Rückkehr zum Sport erreichten. Nach chirurgischer Stabilisierung bei anteriorer Schulterinstabilität werden RTS-Raten zwischen 50% und 100% berichtet. Auch hinsichtlich der Zeit bis zum RTS bestehen deutliche Unterschiede: Nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion liegt diese zwischen 4,8 und 14 Monaten, während sie nach Stabilisierung bei anteriorer Schulterinstabilität typischerweise zwischen 5,4 und 7,3 Monaten liegt.

Zusammenfassung

Die Schulter nimmt im Sport aufgrund ihrer aussergewöhnlichen Beweglichkeit bei gleichzeitig hoher funktioneller Vulnerabilität eine besondere Stellung ein. Schulterverletzungen sind stark von der sportartspezifischen Belastung abhängig und erfordern daher eine differenzierte, pathologiespezifische Diagnostik und Therapie. In vielen Fällen stellt die konservative Behandlung mit gezielter Physiotherapie, Belastungssteuerung und funktionellem Training den primären Therapieansatz dar. Operative Verfahren sind insbesondere bei strukturellen Instabilitäten, höhergradigen Läsionen oder ausbleibendem Therapieerfolg indiziert und sollten sich an Pathoanatomie, funktionellem Anspruch und sportlichem Niveau sowie zeitlichem Wettkampfausfall orientieren.

Aktuelle Entwicklungen zeigen, dass moderne Behandlungskonzepte zunehmend individualisiert erfolgen und neben morphologischen Befunden auch funktionelle sowie psychologische Faktoren berücksichtigen. Dies gilt insbesondere für den Return-to-Sport-Prozess, der als stufenweises Kontinuum und nicht als singuläres Ereignis verstanden werden sollte. Trotz zunehmender Evidenz fehlen weiterhin standardisierte Verfahren. Insgesamt erfordert die Behandlung der verletzten Sportler:innenschulter ein interdisziplinäres, sportartspezifisches und patient:innenzentriertes Vorgehen. Zukünftige Forschung sollte sich auf die Standardisierung diagnostischer und funktioneller Kriterien sowie auf evidenzbasierte Return-to-Sport-Algorithmen konzentrieren.

Literatur: