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Stellenwert der Roboterchirurgie in der minimal invasiven Therapie des Rektumkarzinoms
<p class="article-intro">Die Technik der totalen mesorektalen Exzision (TME) – der anatomisch gerechten Dissektion des Rektums mit dessen anhaftendem Lymphfettgewebe – zählt zu den wichtigsten Meilensteinen der chirurgischen Therapie des Rektumkarzinoms.<sup>1, 2</sup> Von Bill Heald, dem modernen Vater der TME, über viele Jahre in konsequenter Weise propagiert, hat die Operationstechnik zu einer entscheidenden Verlängerung des Überlebens betroffener Patienten geführt und ist zum unangefochtenen therapeutischen Standard avanciert. Daten aus den Niederlanden zeigen, dass dem Erlernen der Operationsmethode im Rahmen von standardisierten Trainings hierbei eine absolute Schlüsselrolle zukommt.<sup>3</sup></p>
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<p class="article-content"><h2>Meilenstein laparoskopische Kolorektalchirurgie</h2> <p>Einen ebenso wichtigen Meilenstein wie die TME stellt die Einführung der laparoskopischen Kolorektalchirurgie in die chirurgische Therapie des Kolorektalkarzinoms in den 1990er-Jahren dar: Assoziiert mit einem besseren Kurzzeit-Outcome – insbesondere mit geringeren postoperativen Schmerzen, geringerem Blutverlust sowie einem kürzeren stationären Aufenthalt – hat die laparoskopische Technik die herkömmliche offene Operation insbesondere beim Kolonkarzinom mittlerweile vielerorts ersetzt.<sup>4–8</sup> Beim Rektumkarzinom zeigen aktuelle Daten jedoch, dass selbst an großen Behandlungszentren nach wie vor etwa 60 % der Patienten in offener Technik operiert werden.<sup>4</sup><br /> Die zögerliche Einführung der laparoskopischen Technik in der Behandlung des Rektumkarzinoms ist hauptsächlich auf die bei dieser Operation höheren technischen Anforderungen an das Operationsteam zurückzuführen: So erschweren die durch das knöcherne Becken bedingten engen anatomischen Verhältnisse die Exposition der wichtigen anatomischen Strukturen und machen die schichtgerechte TME in laparoskopischer Technik zu einer großen technischen Herausforderung. Zudem bietet die Laparoskopie eine lediglich zweidimensionale Sicht auf das Operationsgebiet, wobei der Operateur hierbei auf die Kameraeinstellung durch seine Operationsassistenz angewiesen ist. Schließlich sind die bei der Laparoskopie verwendeten starren Operationsinstrumente wenig ergonomisch, was in der Regel zu schnelleren Ermüdungserscheinungen sowohl beim Operateur als auch bei seiner Assistenz bzw. seinen Assistenzen führt.<sup>9</sup><br /> Die laparoskopische Rektumchirurgie ist daher im Vergleich zur laparoskopischen Kolonchirurgie mit einer deutlich höheren Rate an Konversionen auf ein offenes chirurgisches Vorgehen (in bis zu 34 % der Fälle) und einer infolgedessen deutlich höheren Morbidität assoziiert.<sup>10</sup> Aus onkologischer Sicht kommt bei der laparoskopischen Rektumresektion – insbesondere in unerfahrenen Händen – eine höhere Rate an R1-Resektionen zum Tragen.<sup>7</sup> Dies hat dazu geführt, dass die aktuellen Guidelines des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) die Durchführung der laparoskopischen Rektumchirurgie nur an spezialisierten Zentren empfehlen.<sup>11</sup></p> <h2>Roboter-assistierte Rektumresektion als Alternative zur laparoskopischen Technik?</h2> <p>Die Roboter-assistierte Chirurgie (Abb. 1) stellt die letzte Stufe eines kontinuierlichen Weiterentwicklungsprozesses der minimal invasiven Chirurgie dar und hat in ausgesuchten Bereichen bereits den bisherigen Therapiestandard abgelöst: So zählt die Roboter-assistierte radikale Prostatektomie im Bereich der Urologie in einigen Ländern mittlerweile zum Goldstandard. <sup>12</sup> Die Technologie der Roboterchirurgie – korrekterweise sollte eigentlich von chirurgischer „Telemanipulation“ gesprochen werden, da ja nicht vom Roboter, sondern nur mithilfe des Operationsroboters operiert wird – geht auf die 1950er- Jahre zurück, ihr erster Einsatz im Bereich der Allgemein- und Viszeralchirurgie erfolgte 1997 im Rahmen einer Roboter-assistierten Cholezystektomie.<sup>13</sup> Aktuell wird die Roboterchirurgie in nahezu allen Bereichen der Chirurgie angewendet, so auch im Bereich der Rektumchirurgie in Form der Roboter-assistierten Rektumresektion.<br /> Wesentlicher Vorteil der Roboterchirurgie ist eine bis dato in der Laparoskopie nicht gekannte Beweglichkeit der Operationsinstrumente (sog. „wristed instruments“), welche 7 Freiheitsgrade haben und dadurch in ihrem Bewegungsumfang an jenen der menschlichen Hand heranreichen bzw. diesen in Teilbereichen sogar übertreffen. So kann auch in engen und schwer zugänglichen Operationsfeldern präzise operiert werden. Zudem ergibt sich eine verbesserte Ergonomie für den Operateur, der an der Operationskonsole sitzt und die Instrumente bequem von dort aus ansteuern kann, statt wie bisher stundenlang in oftmals unergonomischer Haltung am Operationstisch zu stehen. Ein weiterer Vorteil ist, dass die Kameraeinstellung vom Operateur selbst von der Operationskonsole aus kontrolliert wird, wobei vom Roboter ein erschütterungsfreies Bild und optimale 3D-HD-Sichtbedingungen gewährleistet werden.<sup>14</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1703_Weblinks_s89_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="1287" /></p> <h2>Studien zur Roboter-assistierten Rektumresektion</h2> <p>Die erwähnten Vorzüge der Roboterassistierten Chirurgie lassen insbesondere bei Operationen im Bereich von schwer zugänglichen Operationsgebieten wie dem kleinen Becken Vorteile erwarten. Aus diesem Grund wurden in den letzten Jahren zahlreiche Studien durchgeführt, die den Stellenwert der Roboter-assistierten Rektumresektion in der minimal invasiven chirurgischen Therapie des Rektumkarzinoms untersucht haben. Im Vergleich zur konventionellen laparoskopischen Rektumresektion zeigte sich dabei in der roboterchirurgischen Gruppe eine signifikant niedrigere Rate an Konversionen auf die offene Chirurgie, zudem war der stationäre Aufenthalt um etwa einen Tag kürzer (4,5 vs. 5,3 Tage, p<0,001).<sup>10</sup> Kim und Mitarbeiter konnten zeigen, dass Patienten, die einer Roboterassistierten Rektumresektion unterzogen werden, seltener an einer postoperativen Blasenentleerungsstörung bzw. Störung der Sexualfunktion leiden, was für eine bessere Schonung der autonomen Nerven im Rahmen der Roboter-assistierten Präparation im kleinen Becken spricht.<sup>15</sup> Eine Metaanalyse von 4 prospektiv randomisierten Studien zeigte einen niedrigeren Blutverlust sowie niedrigere Konversionsraten bei allerdings höheren Kosten in der Roboter-assistierten Behandlungsgruppe. Die Analyse ergab jedoch keinen Unterschied hinsichtlich der Komplikationsraten, der Länge des stationären Aufenthalts, der Resektionsränder sowie der Zahl der entnommenen Lymphknoten.<sup>16</sup><br /> Im Jahr 2012 wurde schließlich die prospektiv randomisierte Studie ROLARR („RObotic versus LAparoscopic Resection for Rectal Cancer“) gestartet, in die insgesamt 471 Patienten mit Rektumkarzinom eingeschlossen wurden.<sup>17</sup> Von den Patienten wurden 234 traditionell laparoskopisch operiert und 237 einer Roboter- assistierten Rektumresektion unterzogen. Primärer Studienendpunkt war die Rate der Konversionen auf eine offene Rektumresektion. Erste Daten der Studie wurden 2015 präsentiert, wobei eine Reduktion der Konversionsrate von 12,2 % im laparoskopischen Arm auf 8,1 % im roboterchirurgischen Arm beobachtet wurde, welche jedoch statistisch nicht signifikant war. Im Rahmen von Subgruppenanalysen zeigte sich allerdings, dass in der Hochrisikogruppe von männlichen adipösen Patienten ein Vorteil der Roboterchirurgie bestand. Hinsichtlich der zirkumferenziellen Resektionsränder sowie der Morbidität und Mortalität waren die Ergebnisse in beiden Studienarmen ident.<sup>18</sup></p> <h2>Lernkurve</h2> <p>Ein interessanter Aspekt der ROLARRStudie ist, dass die Operateure im konventionellen laparoskopischen Arm eine wesentlich längere Erfahrung in der Durchführung der laparoskopischen Resektion hatten als die Vergleichsgruppe in der Durchführung der Roboter-assistierten Resektion (wenn man die Anzahl der in der jeweiligen Technik durchgeführten Operationen als Maßzahl heranzieht). Dennoch waren die Ergebnisse in den beiden Studienarmen gleich bzw. tendenziell vorteilhaft für die Roboter-assistierte Gruppe. Dies legt eine kürzere Lernkurve bei der roboterchirurgischen Operationstechnik nahe.<br /> Daten aus den USA zeigen, dass der Verlauf der Lernkurve entscheidend davon abhängt, ob bereits ein etabliertes roboterchirurgisches Programm besteht oder ein solches erst aufgebaut werden muss: So beträgt die „institutionelle“ Lernkurve zur Etablierung eines neuen Programms ca. 75 Fälle, diese Lernkurve kann jedoch auf 25–30 individuelle Fälle reduziert werden, falls ein neuer Operateur in ein bereits existierendes roboterchirurgisches Programm integriert wird.<sup>19</sup></p> <h2>Standardisiertes Training</h2> <p>Aufgrund des weltweit gestiegenen Interesses an der Roboter-assistierten Chirurgie besteht ein wachsender Bedarf an standardisierten Trainingsmöglichkeiten, um die Roboterchirurgie bestmöglich erlernen zu können. So wurde wiederum unter Beteiligung von Bill Heald sowie von zwei Pionieren der Roboterchirurgie in Europa – Amjad Parvaiz und Giuseppe Spinoglio – im Jahr 2014 die European Academy of Robotic Colorectal Surgery (EARCS) gegründet (www.earcs.pt). Ziel der EARCS ist es, die Lernkurve im Bereich der kolorektalen Roboter-assistierten Chirurgie so effizient wie möglich zu gestalten und so – vergleichbar mit der flächendeckenden Einführung der standardisierten TME in der offenen Chirurgie Jahre zuvor – ein bestmögliches Patienten- Outcome zu erzielen. Das Trainingsprogramm umfasst mehrere einander ergänzende Module – beginnend mit dem theoretischen Background über Training an der Operationskonsole bis hin zu supervidierten Operationen, welche im Beisein eines bereits erfahrenen Proctors vom auszubildenden Chirurgen durchgeführt werden. Abschließend erfolgt ein verblindetes Assessment von zwei uneditierten Operationsvideos durch zwei unabhängige Reviewer. Im Falle eines positiven Assessments erfolgt die Zertifizierung durch die EARCS.</p> <h2>Roboterchirurgie an der Medizinischen Universität Wien</h2> <p>Im März 2015 wurde an der Universitätsklinik für Chirurgie in Wien als einem der ersten allgemein- bzw. viszeralchirurgischen Zentren in Österreich ein Programm zur kolorektalen Roboterchirurgie etabliert. Zwei Konsolen-Chirurgen (Bachleitner-Hofmann T, Bergmann M) durchliefen im Zuge der Etablierung des Programms das oben angeführte Curriculum der EARCS und konnten dieses mittlerweile erfolgreich absolvieren. Im Rahmen des Programms wurden bis dato 31 Patienten behandelt, knapp 20 dieser Patienten hatten ein Rektumkarzinom (mediane Höhe ab ano: 6cm, Range: 3 bis 10cm ab ano) und wurden einer Roboterassistierten Rektumresektion unterzogen. Bei lediglich einem von 31 Patienten (3,2 % ) war die Konversion auf ein offenes chirurgisches Vorgehen notwendig, die restlichen Operationen (96,8 % ) konnten allesamt in roboterchirurgischer Technik komplettiert werden, wobei die mediane Operationszeit 370min (120 bis 490min) betrug. Als nächster Schritt ist nun die Durchführung einer prospektiven Studie zur Erhebung der postoperativen Ermüdung des Operateurs nach Roboterassistierter Rektumresektion im Vergleich zur postoperativen Ermüdung nach offener oder laparoskopisch assistierter Rektumresektion geplant (Fatigue-Studie). Die zugrunde liegende Hypothese der Studie ist, dass eine geringere Ermüdung des Operateurs im Rahmen der roboterchirurgischen Operation in eine präzisere Operationstechnik und somit ein verbessertes Patienten-Outcome übersetzt werden kann.</p> <h2>Schlussfolgerung</h2> <p>Die Roboter-assistierte Chirurgie stellt eine vielversprechende Weiterentwicklung der minimal invasiven Chirurgie dar und kann insbesondere bei komplexen Operationsabläufen unter engen anatomischen Bedingungen wie der onkologischen Resektion tief sitzender Tumoren des Rektums Vorteile gegenüber der herkömmlichen laparoskopischen Chirurgie bieten. Rezente Studienergebnisse lassen auf eine kürzere Lernkurve sowie tendenziell niedrigere Konversionsraten als bei der konventionellen Laparoskopie schließen, allerdings mit dem Nachteil einer längeren Operationszeit sowie höherer Kosten. Standardisierte Trainingsprogramme wie jenes der EARCS haben eine qualitätskontrollierte Etablierung der robotischen Technologie zum Ziel und sollen dazu beitragen, dass – vergleichbar mit der Einführung der standardisierten TME in der offenen Chirurgie – die minimal invasive Chirurgie auch im Bereich des Rektumkarzinoms in Zukunft flächendeckend und mit optimalem Patienten-Outcome zum Einsatz kommen kann.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Heald RJ: A new approach to rectal cancer. Br J Hosp Med 1979; 22: 277-81 <strong>2</strong> Heald RJ et al: The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-6 <strong>3</strong> Kapiteijn E et al: Cooperative investigators of the Dutch ColoRectal Cancer G. Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in the Netherlands. Br J Surg 2002; 89: 1142-9 <strong>4</strong> Yeo H et al: Incidence of minimally invasive colorectal cancer surgery at National Comprehensive Cancer Network centers. J Natl Cancer Inst 2015; 107: 362 <strong>5</strong> Veldkamp R et al: Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005; 6: 477-84 <strong>6</strong> Schwenk W et al: Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD003145 <strong>7</strong> Guillou PJ et al: Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic- assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-26 <strong>8</strong> Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group: A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050-9 <strong>9</strong> Trastulli S et al: Robotic versus laparoscopic approach in colonic resections for cancer and benign diseases: systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0134062 <strong>10</strong> Bhama AR et al: A comparison of laparoscopic and robotic colorectal surgery outcomes using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) database. Surg Endosc 2016; 30: 1576-84 <strong>11</strong> NCCN Guidelines Rectal Cancer: Version 2.2017, abrufbar unter: www.nccn. org <strong>12</strong> Finkelstein J et al: Open versus laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic prostatectomy: the European and US experience. Rev Urol 2010; 12: 35-43 <strong>13</strong> Himpens J et al: Telesurgical laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998; 12: 1091 <strong>14</strong> Pappou EP, Weiser MR: Robotic colonic resection. J Surg Oncol 2015; 112: 315-20 <strong>15</strong> Kim JY et al: A comparative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer: laparoscopic versus robotic surgery. Ann Surg Oncol 2012; 19: 2485-93 <strong>16</strong> Liao G et al: Roboticassisted versus laparoscopic colorectal surgery: a metaanalysis of four randomized controlled trials. World J Surg Oncol 2014; 12: 122 <strong>17</strong> Collinson FJ et al: An international, multicentre, prospective, randomised, controlled, unblinded, parallel-group trial of robotic-assisted versus standard laparoscopic surgery for the curative treatment of rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 233-41 <strong>18</strong> Pigazzi et al: Annual Meeting of the ESCP, Dublin 2015 <strong>19</strong> Guend H et al: Developing a robotic colorectal cancer surgery program: understanding institutional and individual learning curves. Surg Endosc 2016; doi:10.1007/s00464-016-5292-0: Epub ahead of print</p>
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