Rekonstruktion der weiblichen Brust nach Mastektomie

Jatros

Autor:

OA Dr. Otto Riedl, MSc

Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Klinische Abteilung für Allgemein- und Thoraxchirurgie Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften Universitätsklinikum Krems E-Mail: otto.riedl@krems.lknoe.at

06.04.2017

Dank moderner Diagnostik und Therapie ist zur Brustkrebsbehandlung nur mehr selten die Durchführung einer Mastektomie erforderlich. Sollte diese aber indiziert sein, gibt es heute eine Vielzahl rekonstruktiver Möglichkeiten. Der vorliegende Artikel soll einen Überblick darüber geben. <hr /> Brustkrebs ist die häufigste maligne Tumorerkrankung der Frau.1 Moderne Diagnostik und Therapie erlauben meist die chirurgische Sanierung unter Erhaltung der Brust. Folgt dieser brusterhaltenden Therapie (BET) eine Bestrahlung des ehemaligen Tumorbettes, so gilt diese als onkologisch ebenso sicher wie eine Mastektomie.2, 3 Maß dieser onkologischen Sicherheit sind das lokalrezidivfreie, fernmetastasenfreie und Gesamtüberleben der betroffenen Frau.2, 3 Es gibt jedoch Situationen, in denen die BET nicht sinnvoll und daher die Durchführung einer Mastektomie erforderlich ist (Tab. 1). Auch in der Risikoreduktion bei genetisch prädisponierten Patientinnen hat die Mastektomie einen bedeutsamen Stellenwert.4 Die moderne rekonstruktive Chirurgie ermöglicht den Wiederaufbau einer den individuellen Bedürfnissen entsprechenden Brust. Der Grundstein dafür wird bereits bei Durchführung der Mastektomie gelegt: Hautsparende (&bdquo;skinsparing“), den Nippel-Areolen-Komplex erhaltende (&bdquo;nipple-sparing“) oder hautreduzierende Mastektomietechniken erhalten beziehungsweise korrigieren den natürlichen Hautmantel der Brust ohne gesundheitlich-onkologischen Nachteil.5 Sowohl die nachvollziehbaren physischen und psychischen Vorteile der Brustrekonstruktion6, 7 als auch der heute vergleichsweise sehr offene Umgang mit Erkrankung und Therapie selbst prominenter Betroffener, wie etwa Angelina Jolie, haben Bewusstsein und Nachfrage deutlich erhöht.8 Allgemein lässt sich festhalten, dass durch heutige Behandlungsmöglichkeiten nur noch in Ausnahmefällen beziehungsweise onkologisch sehr fortgeschrittenen Fällen einer Frau zugemutet werden muss, mit nur einer oder gar keiner Brust leben zu müssen – selbst wenn die Mastektomie Jahre zurückliegt. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1702_Weblinks_s50_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="810" /> <h2>Sofortrekonstruktion oder Sekundärrekonstruktion</h2> Diesbezüglich lässt sich die Sofortrekonstruktion, bei der Entfernung und Wiederaufbau der Brust in einer Operation erfolgen, von der Sekundärrekonstruktion unterscheiden, bei welcher ein zeitlicher Abstand (Monate bis Jahre) zwischen Brustentfernung und Wiederaufbau liegt. Die Sofortrekonstruktion erspart der Patientin meist einen Krankenhausaufenthalt, eine oftmals stressbehaftete Folgeoperation und die Belastung, auch nur eine Sekunde ohne Brust leben zu müssen. Für uns Chirurgen liegt der größte Vorteil darin, dass die primäre Schnittführung den individuellen Erfordernissen angepasst werden kann und vor allem natürliche Haut-Weichteil-Verhältnisse vorliegen, die oftmals ein nahezu normales Erscheinungsbild der rekonstruierten Brust ermöglichen.9 Dagegen wirken bei der Sekundärrekonstruktion Gewebsretraktion, Vernarbung und – vor allem nach Bestrahlung – Vulnerabilität und Elastizitätsverlust erschwerend. Dafür bietet die Sekundärrekonstruktion den Vorteil, dass zum Zeitpunkt der Rekonstruktion die onkologische Situation eindeutig geklärt ist und adjuvante Therapien wie Chemotherapie und Bestrahlung, welche das rekonstruktive Ergebnis noch verändern könnten, bereits abgeschlossen sind. Anders als bei der Sofortrekonstruktion liegen quasi &bdquo;alle Karten auf dem Tisch“ und Unsicherheiten wie z.B. endgültiger histologischer Befund, Therapieansprechen, Gewebsreaktionen auf eine gegebenenfalls nötige nachfolgende Bestrahlung etc. sind bereinigt. Dies ist vor allem bei Patientinnen mit erhöhtem Tumorrisikoprofil vorteilhaft.9 Wie ganz allgemein in der onkologisch- chirurgischen Therapie üblich, soll diesbezüglich die Entscheidung über die individuell bestmögliche Behandlung im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards erfolgen. Unabhängig vom Zeitpunkt gibt es verschiedene Methoden der Rekonstruktion. Hierbei lässt sich die Implantatrekonstruktion von der Eigengewebsrekonstruktion unterscheiden. Beide zielen darauf ab, einer neu zu bildenden Brust Volumen und Form zu verleihen. <h2>Implantatrekonstruktion</h2> Form und Volumen werden bei der Implantatrekonstruktion durch Fremdmaterial – eine Silikonhülle gefüllt mit Silikongel oder Kochsalzlösung – gegeben. Eine Vielzahl verschiedener Implantatgrößen, -formen und -arten erlaubt eine enorme Auswahl mit – etwas Erfahrung vorausgesetzt – gut vorhersehbaren rekonstruktiven Ergebnissen. Am häufigsten werden dabei heute formstabile Silikonimplantate verwendet. Doch unabhängig von der Auswahl des Implantates ist die wichtigste Voraussetzung eine suffiziente Weichteildeckung der eingebrachten Implantate. Meist werden diese daher unterhalb des Musculus pectoralis major eingebracht (Abb. 1). Wie oben erläutert, lassen sich die besten Ergebnisse erzielen, wenn die Implantatrekonstruktion einzeitig, unmittelbar nach Durchführung einer &bdquo;Nipplesparing“- Mastektomie durchgeführt wird. Hierbei ist der Hautmantel mitsamt dem Mamillen-Areolen-Komplex nach Exstirpation des Brustdrüsengewebes schlaff und &bdquo;entleert“, ein entsprechend dimensioniertes Implantat wird unter den Muskel gelegt und die Haut dann darüber vernäht (Abb. 1). Je nach Wunsch der Patientin kann dabei die Brustform auch verändert und z.B. das Dekolletee bewusst betont werden und/oder eine etwa präoperativ ptotisch herabhängende Brust gestrafft und dabei der vormals abgesunkene und eventuell überdehnte Mamillen-Areolen-Komplex formkorrigiert und neu positioniert werden (Abb. 2). Ist die muskuläre Abdeckung des Implantates im unteren Pol der Brust unzureichend, kann hier eine azelluläre dermale Matrix (ADM)10 oder aber ein spezielles Kunststoffnetz zwischen Haut und Implantat eingebracht werden.11 Aber selbst wenn die Mastektomie Jahre zurückliegt, bedeutet es nicht, dass nicht eine Rekonstruktion mit Fremdgewebe möglich wäre. Üblicherweise muss man jedoch die lokalen, vernarbten und geschrumpften Weichteilgewebe über mehrere Wochen schrittweise dehnen. Dies gelingt mittels eigens dafür entwickelter Implantate, sogenannter Expander.12 Ähnlich wie oben erwähnt werden diese unterhalb der Pektoralismuskulatur eingebracht. Es handelt sich dabei um befüllbare Implantate, die, verbunden über ein Schlauchbeziehungsweise Portsystem, mit einer speziellen Portnadel zugänglich sind und schrittweise mit Kochsalzlösung gefüllt werden. Dies gelingt ambulant ohne örtliche Betäubung im Abstand von 2–4 Wochen je nach Spannungsgefühl, Haut- Weichteil-Durchblutung und Toleranz der Patientin. Sind schließlich (meist nach 4–6 Monaten) die Weichteile ausreichend gedehnt, werden diese Expander in einer Folgeoperation dann gegen das definitive Implantat ähnlich wie oben beschrieben ausgetauscht. Moderne Expander sind auch schon so konzipiert, dass sie – wenn das gewünschte Volumen erreicht ist – auch permanent belassen werden können (&bdquo;permanenter Expander“).13 Die Implantatrekonstruktion ist im Vergleich zur Eigengewebsrekonstruktion technisch einfacher, schneller und weniger belastend. Aber auch hierbei gilt: Eine gute Operation beginnt mit einer guten Indikation. Bestehen Zweifel an einer das Implantat umgebenden ausreichend durchbluteten Weichteilbedeckung, sollte man auf jeden Fall die Eigengewebsrekonstruktion vorziehen. Andernfalls ist vor allem im postoperativen Verlauf die Komplikationsrate überhöht: Implantate sind Fremdkörper, welche abgekapselt werden und Druck auf das umgebende Gewebe ausüben. Bei unzureichender Weichteildeckung kann die Kapselbildung zu unschönen Verzerrungen, Verformungen und/oder Schmerzen der rekonstruierten Brust führen. Außerdem kann es zu Druckatrophie, Gewebsuntergang und letztlich Freiliegen des Implantates kommen, was zu Keimbesiedlung, Infekt und letztlich notwendiger Implantatentfernung, d. h. Misserfolg der Brustrekonstruktion führt. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1702_Weblinks_s50_abb1a.jpg" alt="" width="685" height="816" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1702_Weblinks_s50_abb1b.jpg" alt="" width="685" height="816" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1702_Weblinks_s50_abb2a.jpg" alt="" width="684" height="2041" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1702_Weblinks_s50_abb2b.jpg" alt="" width="686" height="2041" /> <h2>Eigengewebsrekonstruktion</h2> Die Eigengewebsrekonstruktion stellt das vergleichsweise technisch anspruchsvollere und mehr Operationszeit in Anspruch nehmende rekonstruktive Verfahren dar. Volumen und Form werden durch körpereigenes, gut durchblutetes Gewebe gegeben. Deshalb punktet die Eigengewebsrekonstruktion vor allem im Setting der Sekundärrekonstruktion mit retrahiert- narbigen Weichteilen und/oder nach Bestrahlung – sprich all jenen Fällen, die – wie oben angeführt – für die Implantatrekonstruktion ungünstig sind. Auch für Patientinnen, die per se eine Fremdkörperimplantation ablehnen, ist die Eigengewebsrekonstruktion eine willkommene Alternative. Dabei muss jedoch die Patientin – vor allem im Falle einer beidseitigen Rekonstruktion – über die deutlich verlängerte und belastendere Operation aufgeklärt werden. Außerdem muss für die Entscheidungsfindung in Betracht gezogen werden, dass bei der Eigengewebsrekonstruktion das Weichteilgewebe anderswo am Körper entnommen werden muss – was naturgemäß eine Wundfläche und Narbe hinterlässt. &bdquo;Mehr Chirurgie“ bedeutet auch ein Mehr an potenziellen Komplikationen. Hingegen sind – einmal eingeheilt – im Gegensatz zur Implantatrekonstruktion Spätkomplikationen praktisch auszuschließen.13 Zunächst wurden zur Eigengewebsrekonstruktion regionäre Muskel- und Haut- Muskel-Lappen herangezogen, welche nach entsprechender Präparation in den Defekt eingeschwenkt, in Form und Volumen adaptiert und eingenäht wurden. Bekannte Beispiele sind der myokutane Musculus-latissimus-dorsi-Lappen (LDL) und der myokutane transversale Rectusabdominis- Lappen (TRAM). Beide hinterlassen jedoch eine nicht unbeträchtliche Hebestellenmorbidität.14, 15 Beispielsweise ist nach Hebung eines klassischen TRAM-Lappens mit einem deutlich überhöhten Risiko einer Bauchwandhernie zu rechnen.15 Die moderne rekonstruktive Chirurgie konnte diesem Problem jedoch entgegentreten. Die Etablierung der Mikrochirurgie erlaubt es, Weichteilgewebe an seinem versorgenden Gefäßstiel zu heben, abzutrennen und andernorts wieder mikrovaskulär arteriell und venös anzuschließen. So ist es möglich, beispielsweise einen Haut-Fettgewebs-Lappen aus dem Unterbauch unter Erhaltung der Bauchwandmuskulatur zu heben (&bdquo;deep inferior epigastric artery perforator flap“, DIEAP-Lappen; versorgende Gefäße: Arteria und Vena epigastrica inferior) und im Bereich der zu rekonstruierenden Brust einzunähen (typische Anschlussgefäße hierfür sind die Arteria und Vena thoracica interna bzw. Perforatorgefäße derselben).16 Ein weiterer gern verwendeter Haut-Muskel-Lappen ist der freie myokutane transversale Musculusgracilis- Lappen (TMG; versorgende Gefäße: Muskelarterie und -vene aus dem Profunda-femoris-System) von der Oberschenkelinnenseite, da dieser Muskel funktionell entbehrlich ist und die Hebestelle sehr gut verborgen werden kann.17 Aus der Not der Hebestellenmorbidität konnte gewissermaßen eine Tugend gemacht werden: Statt Herniengefahr und Muskeldefizit erfährt die Patientin im Falle der Verwendung des DIEAP-Lappens eine Bauchstraffung, im Falle des Einsatzes eines TMG-Lappens eine Oberschenkelstraffung. Darüber hinaus gibt es noch weitere mögliche sich ggf. individuell anbietende Lappenhebestellen, wie beispielsweise aus der Gesäßregion.18 Das rekonstruktive Verfahren richtet sich also ganz nach den individuellen Anforderungen der betroffenen Patientin und bietet mitunter &bdquo;kollaterale Vorteile“. Auch die Kombination aus Implantatund Eigengewebsrekonstruktion ist eine bewährte Methode, vor allem wenn Eigengewebe allein zu wenig des gewünschten Volumens bereitstellen kann, aber die lokalen Weichteilverhältnisse der zu rekonstruierenden Brust unzureichend zur suffizienten Implantatbedeckung sind.19 <h2>Rekonstruktion des Mamillen- Areolen-Komplexes (MAK)</h2> Nicht immer ist es möglich, bei der Mastektomie den MAK zu erhalten. Zur Rekonstruktion wurden zahlreiche Techniken beschrieben:20 allen voran diverse lokale Lappenplastiken zur Mamillenrekonstruktion und/oder Vollhauttransplantate aus der Leisten- oder Genitalregion zur Rekonstruktion einer dunkler pigmentierten Areola. Moderne Tätowiertechniken erlauben auch die Wiederherstellung natürlich pigmentierter Areolae und dreidimensional erscheinender Mamillen.21 Dies ermöglicht, mitunter gänzlich auf eine chirurgische MAK-Rekonstruktion zu verzichten. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass in den meisten Brustkrebsfällen eine ästhetisch ansprechende brusterhaltende Therapie möglich ist, es jedoch nach wie vor Indikationen zur Mastektomie gibt. Dann ist es i.d.R. möglich, einen Wiederaufbau der Brust anzubieten – optimalerweise einzeitig (Sofortrekonstruktion), aber auch Jahre danach (Sekundärrekonstruktion). Entsprechend wichtig ist es, dass alle in der Behandlung von Brustkrebspatientinnen involvierten Therapeuten über prinzipielle Rekonstruktionsmöglichkeiten Bescheid wissen, um ihre Patientinnen darüber informieren beziehungsweise sie – bei Rekonstruktionswunsch – entsprechend ausgebildeten rekonstruktiven Chirurgen vorstellen zu können. Eine Vielzahl rekonstruktiver Möglichkeiten steht zur Verfügung. Die sorgfältige Patientenselektion und individuelle Auswahl des am besten geeigneten Rekonstruktionsverfahrens ermöglichen sehr ansprechende kosmetische Ergebnisse. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Statistik Austria, Bundesanstalt Statistik Österreich, Guglgasse 13, 1110 Wien; http://statistik.at 2 Johns N, Dixon JM: Eur J Surg Oncol 2016; 42(11): 1636-41 3 Fitzal F: Chirurgische Therapie des Mammakarzinoms. ACOASSO- Manual Mammakarzinom: Therapeutischer Teil: 6. Chirurgische Therapie des Mammakarzinoms. S. 102ff 4 Manning AT et al: Br J Surg 2015; 102(11): 1354-9 5 Schrenk P: Chirurgische Therapie des Mammakarzinoms. ACO-ASSO-Manual Mammakarzinom: Therapeutischer Teil: 7. Onkoplastische Mammachirurgie. S. 109ff 6 Zhong T et al: Plast Reconstr Surg 2016; 138(4): 772-80 7 Dean NR, Crittenden T: J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016; 69(11): 1469-77 8 Evans DG et al: Breast Cancer Res 2015; 17: 143 9 Yu P: Gland Surg 2016; 5(4): 416-21 10 Barber MD et al: Eur J Surg Oncol 2015; 41(1): 100-5 11 Gschwantler-Kaulich D et al: Eur J Surg Oncol 2016; 42(5): 665-71 12 Quinn TT et al: Gland Surg 2016; 5(2): 174- 86 13 Deutinger M: ACO-ASSO-Manual Mammakarzinom: Therapeutischer Teil: 8. Rekonstruktion der Brust. S. 113ff 14 Kiiski J et al: Microsurgery 2016. Epub ahead of print 15 Espinosa-de-Los-Monteros A et al: Plast Reconstr Surg Glob Open 2016; 4(9): e1014 16 Rad AN et al: Microsurgery 2008; 28(6): 407-11 17 Bodin F et al: Microsurgery 2016; 36(1): 42-8 18 Papp C et al: Ann Plast Surg 2011; 66(6): 587-92 19 Feng J et al: Arch Plast Surg 2016; 43(2): 197- 203 20 Sisti A et al: Eur J Surg Oncol 2016; 42(4): 441-65 21 Halvorson EG, Cormican M et al: Plast Reconstr Surg 2014; 133(5): 1073-5 </div>

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