Prostatakrebsfrüherkennung in der Schweiz

Die Europäische Union hat mit «Europe’s Beating Cancer Plan» eine politische Initiative für die Implementierung von organisierten Krebsfrüherkennungsprogrammen in Europa lanciert, in der auch ein bevölkerungsbasiertes Screening-Programm zur Prostatakrebsfrüherkennung für Männer bis 70 Jahre geprüft werden soll. In der Schweiz fehlen aktuelle Empfehlungen, welche die neusten Daten und Methoden der Prostatakrebsfrüherkennung berücksichtigen. Die Daten der Schweizer Krebsregister zeigen aber eine starke Zunahme der Prostatakrebsinzidenz in den vergangenen Jahren.

Hintergrund

Am 12. Januar 2024 fand in Basel im Rahmen der UroArt ein Symposium zum Thema Prostatakrebsfrüherkennung statt. Der Zeitpunkt war nicht zufällig gewählt, sondern stand im Kontext eines deutlichen Wandels in der wissenschaftlichen Beurteilung der Notwendigkeit und der Vorteile organisierter Screeningprogramme. Aufgrund der zunehmenden Evidenz bezüglich des Nutzens der Prostatakrebsfrüherkennung hatte die Diskussion über deren Implementierung in den letzten Jahren in Europa deutlich an Dynamik gewonnen. Dieser Trend wurde vermutlich durch die erfolgreiche Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen verstärkt, die zu einem relativen Anstieg der Zahl an Todesfällen durch Krebserkrankungen führte.^1,2

Die Weltgesundheitsorganisation rechnet in den nächsten zehn Jahren mit einer weiteren Zunahme der krebsbedingten Todesfälle um knapp 25%, sodass diese zur führenden Todesursache werden.³ Als Reaktion darauf initiierte die Europäische Union (EU) 2022 den «Europe’s Beating Cancer Plan».⁴ Dabei werden neben allgemeinen Massnahmen zur Stärkung der Gesundheitskompetenzen und zur Minimierung von Gesundheitsrisiken (Rauchen, Alkohol, Luftverschmutzung) den Mitgliedsstaaten auch gezielte bevölkerungsbasierte Programme für die Krebsfrüherkennung empfohlen. Für den Prostatakrebs empfiehlt die EU, das Implementieren eines wissenschaftlich begleiteten, bevölkerungsbasierten Prostatakrebs-Screeningprogramms für Männer bis zum Alter von 70 Jahren zu prüfen. Für eine vergleichbare Empfehlung sprach sich im September 2023 die Generalversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Urologie (SGU) aus. Diese beiden Empfehlungen beruhen nicht zuletzt auch auf einer Neubeurteilung bekannter klinischer Studien und auf neu erhobenen wissenschaftlichen Daten.

Screening zur Reduktion der Mortalität

In der Schweiz gibt es organisierte Früherkennungsprogramme für Brust- und Darmkrebs. Ausserdem gibt es Bestrebungen, ein Programm zur Früherkennung von Lungenkrebs zu etablieren. Für den häufigsten Krebs beim Mann wurde bislang keine vergleichbare Initiative in Erwägung gezogen. Ursache hierfür ist die langjährige und berechtigte Sorge hinsichtlich Überdiagnosen und Übertherapie durch ein Prostatakarzinom-Screening. Im Vordergrund stehen dabei die geringe Spezifität des PSA-Werts und die Behandlung klinisch nicht relevanter Karzinome, die zu einem negativen Kosten-Nutzen-Verhältnis führen würde.

In diesem Kontext ist hier die «negative» Studie zum Prostatakrebs-Screening zu erwähnen. Die PLCO-Studie in den USA, die zwischen 1993 und 2001 76685 Männer im Alter zwischen 55 und 74 Jahren zufällig einer Screening- und einer Kontrollgruppe zuteilte, fand keinen Unterschied in der Prostatakrebs-spezifischen Überlebensrate. Basierend hierauf und auf frühen Ergebnissen der europäischen ERSPC-Studie rieten sowohl das mittlerweile aufgelöste Swiss Medical Board in der Schweiz wie auch die US Preventive Service Task Force (USPSTF) von einer PSA-Testung zur Früherkennung ab.^5–7 Nachfolgende Analysen der PLCO-Studie, die leider erst nach mehreren Jahren durchgeführt wurden, zeigten jedoch, dass 85% der Männer im Kontrollarm mindestens einen PSA-Test erhalten hatten.⁸

Viele Expert:innen sehen die Resultate dieser Studie mittlerweile nicht mehr als relevant für die Beurteilung des Nutzens von PSA-Screening an. Dennoch bildet die initiale Interpretation bis heute die Grundlage für die Kontroverse bezüglich des Prostatakrebs-Screenings in der Schweiz und im Ausland. In einigen Ländern lässt sich leider nachverfolgen, was die möglichen Folgen der oben genannten Empfehlungen waren: In den USA nahm in den Jahren nach 2012 die Inzidenz von lokal fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinomen sowohl auf Populationsebene als auch in einzelnen Kliniken zu.^9–12

Die USPSTF revidierte angesichts der reifenden Evidenz 2018 ihre frühere Empfehlung gegen das PSA-Screening; sie empfahl eine Prostatakrebsfrüherkennung bei Männern im Alter von 55 bis 69 Jahren basierend auf individuellem Wunsch sowie einer informierten gemeinsamen Entscheidungsfindung («shared decision making»).¹³ Die SGU hatte sich bereits 2012 basierend auf den reifenden Daten der ERSPC-Studie für eine Früherkennung mittels PSA-Testung ausgesprochen. Dabei wurden ebenfalls eine ausführliche Information und gemeinsame Entscheidungsfindung vorausgesetzt.^14,15 Aktuell ist die USPSTF dabei, ihre Empfehlungen zu überarbeiten.¹⁶

Mit der Reifung der internationalen Studiendaten veränderte sich somit auch die Bewertung der Evidenz. Die ERPSC-Studie hatte 182000 Männer im Alter von 50 bis 74 Jahren zufällig in eine PSA-Screening- und eine Kontrollgruppe randomisiert und eine 20%ige Reduktion der Sterblichkeit durch die Früherkennung festgestellt. Bei der initialen Analyse im Jahr 2009 waren noch 1410 Einladungen zum Screening notwendig, um einen Prostatakarzinom-spezifischen Todesfall zu vermeiden. Diese Zahl nahm über die folgenden zehn Jahre stetig ab. Nach 16 Jahren Follow-up waren es nur noch 570 Männer, welche zum PSA-Test eingeladen und 18 Fälle, welche diagnostiziert werden mussten, um solch einen Todesfall zu verhindern. Zum Vergleich die Daten der NordICC-Studie zur Darmkrebsvorsorge: Dort brauchte es 455 Einladungen, um einen Kolonkarzinomfall zu vermeiden.¹⁷ Die Darmkrebsmortalität konnte durch die Vorsorgespieglung nicht signifikant reduziert werden, auch wenn sich eine Tendenz zeigte (relatives Risiko: 0,90; 95% CI: 0,64–1,16). In einer analogen Kalkulation zur ERPSC-Studie wären somit 3333 Einladungen notwendig, um einen Todesfall durch Darmkrebs zu verhindern. Während über den Nutzen der Darmkrebsvorsorge Konsens herrscht, wurden bis heute nicht dieselben Massstäbe für das häufigere Prostatakarzinom angewandt.

Europaweit, einschliesslich der Schweiz, sind organisierte Screening-Programme zur Prostatakrebsfrüherkennung eine Seltenheit und die Vorsorge findet typischerweise individuell beim Hausarzt oder Urologen statt. Vorsorge in diesem Setting hat es seit 2014 in der Schweiz auf die Top-5-Liste der «medizinischen Massnahmen, welche in der Regel unnötig sind» von Smarter Medicine geschafft. In der gemeinsamen Stellungnahme mit der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM) wird der Nutzen des PSA-Screenings als unklar bezeichnet. Es wird jedoch nicht generell von einem PSA-Test abgeraten, sondern nur, wenn er «ohne eine gründliche Diskussion über Risiken und Nutzen» stattfindet.¹⁸ In Anbetracht der Dynamik der wissenschaftlichen Evidenz, der Komplexität des Themas und der knappen Zeitressourcen in der Grundversorgung ist ein solches «shared decision making» im Alltag für die meisten eine Herausforderung und kann zusätzlich zu regionaler Variabilität in der PSA-Testung führen. Diese Problematik wurde in Schweden vor einigen Jahren erkannt. Dort werden standardisierte und einheitliche Informationen über Prostatakrebsvorsoge jahrgangsabhängig je nach Region an Männer verschickt, mit der Möglichkeit, sich für einen PSA-Test anzumelden.¹⁹

Inzidenz des Prostatakarzinoms in der Schweiz

Über die letzten Jahre zeigte sich eine interessante Entwicklung in der Prostatakrebsinzidenz in der Schweiz (Abb. 1). Wie in anderen westlichen Ländern auch kam es nach einem Höhepunkt zwischen 2001 und 2010 zu einem deutlichen Abfall der Prostatakrebsinzidenz. Dies ist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die damaligen Empfehlungen zurückzuführen, die von einer systematischen PSA-Testung abrieten.

Abb. 1: Entwicklung der Prostatakrebsinzidenz in der Schweiz nach Altersgruppen von 1981 bis 2020 (angepasst und zur Verfügung gestellt durch Dr. Dominik Menges, PhD MPH)

In der Periode von 2016 bis 2020 stieg die Prostatakrebsinzidenz nun wieder massgeblich an: auf 125,3 pro 100000 Männer, was sich besonders unter Männern zwischen 55 und 74 Jahren zeigte. Ob dies, wie in den USA, mit einer Zunahme von lokal fortgeschrittenem und metastasiertem Prostatakrebs einherging, ist allerdings unklar und wird aktuell untersucht. Insgesamt ist es wahrscheinlich, dass die Entwicklungen auf eine Zunahme der Zahl durchgeführter PSA-Tests und Veränderungen in der Diagnostik zurückzuführen sind.

Fortschritte bei der (Früh-)Erkennung

In den vergangenen Jahren konnten dank verbesserter Diagnostik die Raten an falsch negativen Biopsien und die Detektion klinisch irrelevanter Fälle deutlich gesenkt werden. Die Anwendung einer multiparametrischen Prostata-Magnetresonanztomografie (Prostata-MRT) zur Erkennung von Prostataläsionen in Kombination mit gezielten Prostatabiopsien resultierte in einer Reduktion klinisch nicht relevanter Tumoren.²⁰ Männer mit unauffälliger MRT müssen nicht mehr biopsiert werden. Gleichzeitig konnte die Detektion klinisch signifikanter Erkrankungen, die vormals (z.B. in der ERSPC-Studie) in relevanter Häufigkeit durch die transrektale Zufallsbiopsie verpasst wurden, durch die bildgesteuerte Fusionsbiopsie verbessert werden.²⁰ Sowohl die European Association of Urology (EAU) als auch die European Society of Medical Oncology (ESMO) empfehlen daher die Durchführung einer MRT vor der Biopsie bei Männern mit bestätigtem auffälligem PSA-Wert.^21,22

Auch wenn eine biparametrische MRT ohne Kontrastmittel durchgeführt wird (die weniger Zeit- und Ressourcenaufwand benötigt als die multiparametrische MRT), sind für ein Screening-Programm, bei dem ausschliesslich der PSA-Wert die Bildgebung triggert, die hierfür notwendigen Ressourcen und assoziierten Kosten auf Bevölkerungsebene nicht zu vernachlässigen. Eine Möglichkeit, diese zu senken und die Effizienz des diagnostischen Algorithmus weiter zu erhöhen, ist die Durchführung eines zwischengeschalteten Tests zur Triage bezüglich MRT.

In der Schweiz sind aktuell die Biomarkertests Select MDx, Proclarix und Stockholm3 durchführbar und kommerziell zugänglich. Die ersten beiden Tests wurden in Kohorten von Männern mit erhöhtem PSA-Wert vor einer Biopsie validiert, also nicht im klassischen Screening-Setting im Sinne eines Tests zur Früherkennung. Der Stockholm3-Test wurde hingegen in zwei grossen populationsbasierten Studien in Schweden mit einem ausschliesslich PSA-basierenden Algorithmus verglichen. Bemerkenswerterweise wurde in diesen Studien eine relevante Anzahl signifikanter Karzinome mit einem PSA im Bereich 1,5–3,0μg/l gefunden. Laut der Studie könnte je nach ausgewähltem Grenzwert (11% oder 15%) mittels des Stockholm3-Tests die Detektion der signifikanten Karzinome um 20% erhöht oder die Anzahl an MRT fast halbiert werden.^23,24

Besser: organisierte Früherkennung

Die neuste Forschung hat gezeigt, dass ein moderner Ansatz zum Prostatakrebs- Screening, der eine Kombination aus PSA, zusätzlichem Biomarker-Tests und MRT vereint, die Überdiagnose von nicht lebensbedrohlichem Prostatakrebs reduziert. Männer, die tatsächlich eine Prostatabiopsie benötigen, werden so besser identifiziert. In Anbetracht des erheblichen Umfangs des laufenden opportunistischen Screenings in der Schweiz sollten die Kantone einen schrittweisen Ansatz in Betracht ziehen, um die Durchführbarkeit und Wirksamkeit organisierter Früherkennungsprogramme für Prostatakrebs zu prüfen.

Danksagung:
Wir danken Herrn Dr. Dominik Menges für die kritische Rezension des Manuskripts und für die Daten zur Epidemiologie des Prostatakrebses in der Schweiz.