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Pro und Kontra der primären Brustrekonstruktion heute

Onkologie | Gynäkologie & Geburtshilfe | Plastische Chirurgie
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<p class="article-intro">Bei etwa einem Viertel der Patientinnen, bei denen ein Mammakarzinom diagnostiziert wird, muss im Rahmen der Therapie die Brust entfernt werden. Für die Entscheidung, ob die Brustrekonstruktion sofort oder später durchgeführt wird, gibt es unterschiedliche Argumente. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die Diskussion.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>F&uuml;r die Entscheidungsfindung bei einer Brustrekonstruktion sind entsprechende Aufkl&auml;rungsressourcen notwendig (zeitliche Trennung von Gespr&auml;chen &uuml;ber Resektion und Rekonstruktion).</li> <li>Haut- und Nippel-sparende Mastektomieverfahren sind heute Standard. In Kombination mit Eigengewebsrekonstruktionsverfahren k&ouml;nnen so f&uuml;r Frauen die besten Ergebnisse erzielt werden.</li> <li>Komplikationen nach Sofortrekonstruktionen, die den Beginn einer adjuvanten Therapie massgeblich verz&ouml;gern, sind selten.</li> <li>Die adjuvante Radiotherapie stellt nur eine relative Kontraindikation f&uuml;r eine Prim&auml;rrekonstruktion dar, insbesondere in Zusammenhang mit Eigengewebsrekonstruktionen.</li> <li>Ressourcen und Organisation sollten nicht die Entscheidung des Rekonstruktionsverfahrens beeinflussen.</li> </ul> </div> <h2>Einleitung</h2> <p>Das Mammakarzinom ist nach wie vor die am h&auml;ufigsten diagnostizierte Krebserkrankung der Frau in der Schweiz. Obwohl die Brusterhaltung das Ziel der modernen Brustkrebstherapie ist, muss in 25&ndash;30 % aller F&auml;lle die Brust entfernt werden. Hinzu kommen heute die Patientinnen, bei denen aufgrund eines erh&ouml;hten genetischen Risikos eine risikoreduzierende Mastektomie erwogen wird.<br /> Bei diesen Frauen stellt sich grunds&auml;tzlich die Frage nach einer Brustrekonstruktion und damit auch nach dem Zeitpunkt (prim&auml;r/sofort oder sekund&auml;r/sp&auml;t) und der Art (Eigengewebe oder Implantat) der Rekonstruktion.<br /> Da es nur wenig klare Kontraindikationen f&uuml;r eine Brustrekonstruktion (prim&auml;r), wie z.B. das inflammatorische Mammakarzinom und wesentliche medizinische Vorerkrankungen mit entsprechend hohem perioperativem Risiko, gibt, steht der Patientenwunsch am Anfang der Entscheidungsfindung. Damit die Patientin diese Frage f&uuml;r sich beantworten kann, muss sie zwingend die Vor- und Nachteile von Zeitpunkt und Rekonstruktionsverfahren von einem Fachmann aufgezeigt bekommen und verstehen.<br /> Im Folgenden wollen wir insbesondere die Argumente f&uuml;r und gegen die Prim&auml;rrekonstruktion diskutieren. Auf den Unterschied der verschiedenen Rekonstruktionsverfahren gehen wir hierbei nur am Rande ein, auch wenn alles zusammen letztendlich f&uuml;r die Entscheidungsfindung der Patientin notwendig ist.<br /> Um den Entscheidungsprozess f&uuml;r sich selbst und die Patienten abzust&uuml;tzen, lassen sich in der Literatur grunds&auml;tzlich zahlreiche Argumente f&uuml;r und gegen die Sofortrekonstruktion finden und die Qualit&auml;t der Arbeiten ist &ndash; bis auf wenige Ausnahmen &ndash; schlecht. Beeindruckend ist auch, dass die Ergebnisse der Arbeiten teilweise komplett gegenl&auml;ufig sind und damit die Entscheidungsfindung nicht erleichtert wird. Im Folgenden m&ouml;chten wir auf die verschiedenen Pro- und Contra- Argumente aus unserer Sicht eingehen.</p> <h2>Argumente gegen die Sofortrekonstruktion</h2> <p><strong>Die Notwendigkeit der adjuvanten Radiotherapie verschlechtert das Langzeitergebnis der Brustrekonstruktion und erh&ouml;ht das Risiko f&uuml;r Komplikationen w&auml;hrend der Bestrahlung.</strong><br /> Die Indikationsstellung der adjuvanten Strahlentherapie trotz Mastektomie hat sich in den letzten Jahren deutlich ausgeweitet und hat damit diesem Argument scheinbar nochmals mehr Gewicht verliehen. Zahlreiche Studien zeigen zwar einen gewissen Einfluss der Bestrahlung auf das Eigengewebe im Sinne einer Fibrose, einen Einfluss auf die Zufriedenheit mit dem Ergebnis hat dies jedoch auch im Langzeitverlauf nicht. Bez&uuml;glich der Komplikationsraten ist die Datenlage hingegen verwirrender. Aus eigener Erfahrung k&ouml;nnen wir postulieren, dass das perioperative Risiko bei der Implantat-basierten Rekonstruktion oder bei der Verwendung von Expandern mit anschliessender Bestrahlung deutlich erh&ouml;ht ist. Richtig ist, dass es langfristig sowohl bei der Eigengewebsrekonstruktion als auch bei der Verwendung von Implantaten mit postoperativ notwendiger Bestrahlung zu erheblichen Ver&auml;nderungen kommt, wobei die Kapselkontraktur klinisch relevanter erscheint und deutlich h&auml;ufiger zu Reoperationen f&uuml;hrt als die Fibrose.<br /><br /> <strong>Eine m&ouml;gliche Verz&ouml;gerung der notwendigen adjuvanten Behandlung durch Komplikationen, die im Rahmen einer Prim&auml;rrekonstruktion entstehen, kann letztendlich die Prognose der Patientinnen negativ beeinflussen.</strong><br /> Auch hier bietet die Literatur wenig greifbare Daten. Klar ist, dass die adjuvante Behandlung innerhalb von 4 bis 6 Wochen, sp&auml;testens nach 3 Monaten begonnen werden sollte. Das Komplikationsrisiko in sogenannten High-Volume-Brustzentren mit entsprechender Erfahrung in der Indikationsstellung (Ausschluss von &Uuml;bergewicht, Raucher, grosse, ptotische Brust) sowohl in der Rekonstruktion als auch in den modernen Verfahren der Haut- und Nippel-erhaltenden Resektionsverfahren ist gering und damit ist die Verz&ouml;gerung der adjuvanten Therapie in wenigen Einzelf&auml;llen in unseren Augen vertretbar. Eine Verz&ouml;gerung in Einzelf&auml;llen kommt allerdings auch aus eigener Erfahrung vor.<br /><br /> <strong>Eine Sofortrekonstruktion erh&ouml;ht sowohl die Dauer als auch die Komplexit&auml;t des kombinierten Eingriffs, ebenso besteht die Notwendigkeit einer Koordination verschiedener Disziplinen und OP-Ressourcen.</strong><br /> Was heisst das? Die Komplexit&auml;t von Ablauf und Organisation eines solchen Eingriffs sollte die Patientin in keiner Weise beeinflussen, da es unsere Aufgabe ist, diesen Ablauf ohne Belastung der Patientin zu gew&auml;hrleisten. Zentren mit viel Erfahrung f&uuml;hren diese Eingriffe heute als Same-Day-Surgery in 1&ndash;2 Stunden bei Implantat-basierten Rekonstruktionen und in 3&ndash;5 Stunden bei Rekonstruktionen mit autologem Gewebe durch und die Patientinnen gehen direkt auf die Normalstation, werden am 1. postoperativen Tag mobilisiert und verlassen das Spital nach 3&ndash;6 Tagen.<br /><br /> <strong>Frauen, die im Rahmen der Brustentfernung eine Rekonstruktion erhalten, fehlt die Erfahrung der &laquo;Brustlosigkeit&raquo;, wodurch die Zufriedenheit mit der rekonstruierten Brust schlechter wird.</strong><br /> Dieser Aussage m&uuml;ssen wir zustimmen. Frauen, die das Trauma einer Phase der Brustlosigkeit erlebt haben, sind mit der rekonstruierten Brust tendenziell zufriedener. Trotzdem denken wir, dass es unsere Aufgabe ist, genau dieses Trauma der Brustlosigkeit zu vermeiden und im Rahmen der Aufkl&auml;rung die Erwartungshaltung der Patientin auf die richtige Ebene zu bringen. Kontakt zu Patientinnen, die bereits eine Rekonstruktion erhalten haben, kann hierbei hilfreich sein.<br /><br /> <strong>Patientinnen sind mit der Entscheidung &uuml;ber eine m&ouml;gliche Sofortrekonstruktion am Anfang &uuml;berfordert.</strong><br /> Dies ist f&uuml;r Patientinnen am Anfang sicher schwierig. Daher versuchen wir, den Zeitpunkt des Gespr&auml;ches &uuml;ber eine m&ouml;gliche Rekonstruktion nicht auf den gleichen Tag zu legen, an dem die Diagnose und Empfehlung einer Mastektomie mitgeteilt wurden.<br /> Hier kommt klar der Vorteil einer Trennung des onkologisch operierenden Teams vom rekonstruierenden Team zum Tragen. In der Regel bekommen die Patientinnen bei uns 2 Termine zur Besprechung der Rekonstruktion mit mindestens 45 Minuten Besprechungszeit im Abstand von einer Woche. Die Beratung findet in Anwesenheit einer Clinical Nurse/Breast Care Nurse statt, die f&uuml;r R&uuml;ckfragen sp&auml;ter f&uuml;r die Patientin erreichbar ist.</p> <h2>Argumente f&uuml;r die Sofortrekonstruktion</h2> <p>F&uuml;r eine Prim&auml;rrekonstruktion werden ebenfalls verschiedene Argumente ins Feld gef&uuml;hrt. <br /><br /><strong>In Kombination mit modernen Haut-/ Nippel-sparenden Verfahren kann man die besten Ergebnisse erzielen (Abb. 1 und 2).</strong> <br />Dies ist aus unserer Sicht heute das entscheidende Argument f&uuml;r eine prim&auml;re Rekonstruktion. Insbesondere in Kombination mit Eigengewebsrekonstruktionsverfahren lassen sich so f&uuml;r die Frauen Ergebnisse erzielen, die bez&uuml;glich &Auml;sthetik, Wahrnehmung, Sensibilit&auml;t und Langzeitverhalten sehr nah am &laquo;Original&raquo; sind. Aber auch bei Implantat-basierten Rekonstruktionen, kombiniert mit einer zus&auml;tzlichen Membran in Form eines &laquo;mesh&raquo; oder einer azellul&auml;ren dermalen Matrix (ADM), lassen sich hier gute kosmetische Ergebnisse erzielen. Diese Haut-/Nippelsparenden Verfahren k&ouml;nnen nur sinnvoll im Rahmen einer Prim&auml;rrekonstruktion zur Anwendung kommen, da sonst der erhaltene Hautmantel durch Schrumpfen verloren ginge. <br /><br /><strong>Patientinnen m&uuml;ssen nicht das Trauma der Brustlosigkeit erleben.</strong><br /> Die Vor- und Nachteile dieser Situation wurden oben im Artikel bereits ausf&uuml;hrlich erw&auml;hnt. Verschiedene Studien konnten klar aufzeigen, dass Frauen nach Entfernung ihrer Brust und erhaltener Sofortrekonstruktion ein deutlich besseres K&ouml;rperbild aufweisen und ebenfalls in puncto sexuellem Selbstbewusstsein und gef&uuml;hlter Lebensqualit&auml;t deutlich besser abschneiden. Aus diesem Grund sollten wir Frauen nicht erst einem Trauma aussetzen, nur um ihnen sp&auml;ter deutlicher demonstrieren zu k&ouml;nnen, wie viel besser es ihnen mit einer Brustrekonstruktion geht. <br /><br /><strong>Im Rahmen einer Sofortrekonstruktion muss die Patientin nur einmal operiert werden.</strong><br /> Dies ist sicherlich das schw&auml;chste Argument f&uuml;r das Verfahren einer prim&auml;ren Rekonstruktion. Nach Ausheilung m&uuml;ssen auch bei dieser Rekonstruktionsform h&auml;ufig noch Volumen- oder Form-korrigierende Eingriffe durchgef&uuml;hrt werden. Allerdings handelt es sich dabei in der Regel nur um umschriebene kleinere Eingriffe und die Patientin hat tats&auml;chlich mit der Mastektomie und Direktrekonstruktion den gr&ouml;ssten Schritt bereits hinter sich.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Onko_1807_Weblinks_s45_abb1.jpg" alt="" width="1456" height="1721" /></p> <p>&nbsp;</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Onko_1807_Weblinks_s45_abb2.jpg" alt="" width="1456" height="1721" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei den Verfassern</p> </div> </p>
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