Osteoporoseprävention unter endokriner Therapie

Die verbesserten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten haben die Prognose bei Brustkrebs deutlich verbessert. Damit gewinnen auch therapiebedingte Langzeitfolgen zunehmend an Relevanz. Der therapiebedingte Knochenverlust zählt zu den häufigsten Langzeitfolgen endokriner Therapien und erhöht das Frakturrisiko erheblich. Eine frühzeitige Risikoerfassung und konsequente Prävention sind daher essenziell.

Welche Therapien erhöhen das Risiko?

Mehrere systemische Therapien des Mammakarzinoms können den Knochenstoffwechsel beeinflussen. Der wichtigste Mechanismus ist der therapiebedingte Östrogenentzug, da Östrogen eine zentrale Rolle bei der Regulation des Knochenumbaus spielt. Sinkt der Östrogenspiegel, nimmt die Aktivität der Osteoklasten zu, wodurch der Knochenabbau beschleunigt wird.

Den stärksten Einfluss auf den Knochenstoffwechsel haben Aromatasehemmer. Sie blockieren die Umwandlung von Androgenen in Östrogene nahezu vollständig und führen bei postmenopausalen Frauen zu einem deutlich beschleunigten Knochenverlust im Vergleich zur natürlichen Menopause. Das Risiko für osteoporotische Frakturen steigt entsprechend an.

Besonders ausgeprägt ist der Effekt bei prämenopausalen Patient:innen, wenn Aromatasehemmer mit einer Ovarialsuppression durch GnRH-Analoga kombiniert werden. Der abrupt eintretende Östrogenmangel führt innerhalb kurzer Zeit zu einem erheblichen Verlust an Knochenmasse.

Auch eine chemotherapieinduzierte vorzeitige Menopause trägt zum erhöhten Frakturrisiko bei. Darüber hinaus können längerfristig eingesetzte Glukokortikoide, die beispielsweise im Rahmen supportiver Therapien verwendet werden, den Knochenstoffwechsel zusätzlich negativ beeinflussen. Die wichtigsten therapiebedingten Risikofaktoren sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Tab. 1: Knochenverlust unter verschiedenen Brustkrebstherapien

Diagnostik und Frakturrisikobewertung

Die Grundlage einer wirksamen Prävention ist die strukturierte Erfassung des individuellen Frakturrisikos bereits vor Beginn der endokrinen Therapie. Internationale Leitlinien empfehlen bei allen Patient:innen mit geplanter Aromatasehemmertherapie oder Ovarialsuppression eine DXA-Knochendichtemessung vor Therapiebeginn. Abhängig vom Ausgangsbefund und vom individuellen Frakturrisiko sollte die Untersuchung nach 12 bis 24 Monaten wiederholt werden. Zur Abschätzung des individuellen Frakturrisikos kann ergänzend das FRAX®-Instrument herangezogen werden, sofern die Anwendung für die jeweilige Person geeignet ist. Vor Einleitung einer antiresorptiven Therapie sollten Serumkalzium, Kreatinin und 25-OH-Vitamin-D bestimmt werden.

Prävention beginnt mit dem Lebensstil

Nicht alle Patient:innen benötigen sofort eine medikamentöse Osteoporosetherapie. Alle profitieren jedoch von konsequenten Basismassnahmen. Regelmässiges Kraft- und Gleichgewichtstraining verbessert die Knochendichte und reduziert gleichzeitig das Sturzrisiko. Ergänzend werden eine ausreichende Kalziumzufuhr, eine Vitamin-D-Substitution, Rauchverzicht sowie ein moderater Alkoholkonsum empfohlen.

Wann Medikamente erforderlich sind

Liegen eine Osteoporose oder eine Osteopenie mit erhöhtem Frakturrisiko vor, sollte eine antiresorptive Therapie eingeleitet werden. Die Indikation richtet sich nicht allein nach der Knochendichte, sondern berücksichtigt auch klinische Risikofaktoren wie Alter, vorangegangene Fragilitätsfrakturen, familiäre Belastung, Rauchen sowie die geplante Dauer der endokrinen Therapie.

Zur Verfügung stehen Bisphosphonate und Denosumab. Beide Substanzklassen hemmen die Knochenresorption, erhalten die Knochendichte und reduzieren das Risiko therapiebedingter Frakturen. Für Denosumab konnte in der ABCSG-18-Studie bei postmenopausalen Patient:innen unter Aromatasehemmertherapie eine Reduktion klinischer Frakturen um rund 50% gezeigt werden.

Bei der Wahl der antiresorptiven Therapie sollte der unterschiedliche Evidenzhintergrund berücksichtigt werden. Denosumab wird primär zur Prävention und Behandlung des therapieassoziierten Knochenverlusts eingesetzt. Bisphosphonate haben bei bestimmten Patient:innengruppen zusätzlich einen adjuvanten onkologischen Stellenwert.

Adjuvante Bisphosphonate sollten bei postmenopausalen Patient:innen mit frühem Brustkrebs und relevantem Rezidivrisiko im Rahmen der individuellen Therapieplanung angeboten werden. Dies gilt auch für Patient:innen mit therapieinduzierter Menopause oder anhaltender Ovarialsuppression. Die EBCTCG-Metaanalyse zeigte in geeigneten Patient:innengruppen eine signifikante Reduktion von Knochenrezidiven sowie eine Verbesserung der brustkrebsspezifischen Mortalität.

Tab. 2: Knochenschutz bei endokriner Therapie

Die Entscheidung für eine adjuvante Bisphosphonattherapie sollte unter Berücksichtigung des individuellen Rezidivrisikos, der Begleiterkrankungen und des Frakturrisikos gemeinsam mit den Patient:innen getroffen werden.

Vor Beginn einer antiresorptiven Therapie sollten eine zahnärztliche Untersuchung, die Kontrolle der Nierenfunktion (bei Bisphosphonaten) sowie eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D sichergestellt werden. Während der Behandlung werden eine tägliche Kalziumzufuhr von insgesamt 1000–1200mg sowie eine Vitamin-D-Substitution von 800–1000 I.E. empfohlen, sofern kein ausgeprägter Vitamin-D-Mangel vorliegt. Nach Absetzen von Denosumab ist aufgrund des Risikos eines Rebound-assoziierten Knochenverlusts mit multiplen Wirbelkörperfrakturen eine sequenzielle Bisphosphonattherapie erforderlich.

Häufig eingesetzte antiresorptive Therapien sind Zoledronsäure (4mg i.v. alle 6 Monate), Alendronat (70mg p.o. einmal wöchentlich), Ibandronat (150mg p.o. einmal monatlich bzw. 3mg i.v. alle 3 Monate) sowie Denosumab (60mg s.c. alle 6 Monate). Die Wahl des Präparats richtet sich nach dem individuellen Frakturrisiko, der Nierenfunktion, Begleiterkrankungen sowie einer möglichen zusätzlichen onkologischen Indikation.