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Neuigkeiten zum frühen Hormonrezeptor-positiven und HER2-positiven Mammakarzinom
<p class="article-intro">Ziel einer effektiven neoadjuvanten/adjuvanten Therapie ist es stets, langfristig eine Fernmetastasierung zu verhindern. Prädiktive Marker, die das frühe oder späte Rezidivrisiko vorhersagen, gibt es bislang nicht. Beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom wird versucht, endokrine Resistenzmechanismen zu überwinden, beim HER2-positiven Brustkrebs ist das Erreichen einer pathologisch kompletten Remission weiterhin der wichtigste prognostische Marker.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Eine verlängerte adjuvante endokrine Therapie mit einem Aromatasehemmer kann bei guter Verträglichkeit, bei guter Knochendichte und bei High- Risk-Konstellation (d.h. positiver Nodalstatus) erwogen werden.</li> <li>2019 sollten alle Patientinnen mit HER-2-positivem Mammakarzinom, die nach neoadjuvanter Chemotherapie keine pCR erreichen, postneoadjuvant T-DM1 erhalten. Eine 50 % ige Risikoreduktion darf den Patientinnen nicht mehr vorenthalten werden!</li> <li>12 Monate Herceptin in der Adjuvanz bleiben weiterhin Standard. In der Zusammenschau der PHARE- und PERSEPHONE- Daten kann bei kardialen Problemen unter Anti-HER- 2-gerichteten Therapien eine Verkürzung des Therapieintervalls angedacht werden.</li> </ul> </div> <h2>Frühes Hormonrezeptor-positives Mammakarzinom</h2> <p>CDK4/6-Inhibitoren sind etablierter Standard in der First-Line-Therapie beim Hormonrezeptor-positiven, HER2-negativen Mammakarzinom. Große Zulassungsstudien wie PALOMA-2, MONALEESA-2 und MONARCH-3 zeigten eine deutliche Verlängerung des progressionsfreien Überlebens. Aber hat der Einsatz von Palbociclib auch in der Neoadjuvanz einen Nutzen?<br /> CDK4/6-Inhibitoren sind bereits etablierter Standard in der First-Line-Therapie des Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinoms. Im Rahmen der PALLET-Studie wurde der neoadjuvante Nutzen von Palbociclib getestet. Für insgesamt nur 14 Wochen erhielten die Patientinnen Letrozol vs. Letrozol für 2 Wochen und im Anschluss die Kombinationstherapie mit Palbociclib vs. Palbociclib mono für 2 Wochen und anschließend die Kombinationstherapie oder die Kombinationstherapie von Anfang an. Eine Verbesserung der „clinical response rate“ konnte nicht erzielt werden, allerdings konnten eine erhöhte Suppression der Zellproliferation und eine deutliche Veränderung von KI67 in den experimentellen Armen nachgewiesen werden. Im Rahmen der Diskussion wurden diese eher enttäuschenden Ergebnisse auf eine möglicherweise zu kurze Therapiedauer zurückgeführt.</p> <p><strong>Welche Patientinnen profitieren von einer verlängerten adjuvanten endokrinen Therapie?</strong><br /> Die optimale Therapiedauer in der Adjuvanz beim Hormonrezeptor-positiven postmenopausalen Mammakarzinom wurde bereits in einer Reihe von Studien untersucht. In San Antonio präsentierte Richard Gray eine Metaanalyse mit 11 Studien und über 22 100 eingeschlossenen Patientinnen. Neben MA 17.R, DATA, NSABP-B33, NSABPB42, IDEAL, LATER, ATENA und GIM 4 wurden auch die österreichische SALSAStudie (ABCSG 2004–2010) und ABCSG VIa mitberücksichtigt. Im Rahmen der Vortherapie erhielten die Patientinnen – je nach Studie – Tamoxifen alleine, Tamoxifen und dann einen Switch auf einen Aromatasehemmer oder nur einen Aromatasehemmer. Nach 5 Jahren Vortherapie mit Tamoxifen konnte eine proportionale Risikoreduktion mit einem Aromatasehemmer von 35 % erreicht werden. Allerdings haben den größten absoluten Benefit unter verlängerter adjuvanter Therapie nodal-positive Patientinnen. Besonderes Augenmerk muss jedoch der Knochendichte gelten: Ein um 25 % erhöhtes Risiko für Frakturen ist nicht zu unterschätzen.</p> <p><strong>Gibt es jenseits von Lifestylemodifikation und SSRI eine effektive Therapieoption gegen Hitzewallungen unter endokriner Therapie nach Mammakarzinom?</strong><br /> Das Nebenwirkungsmanagement spielt vor allem bei der Therapieadhärenz eine bedeutende Rolle. Hitzewallungen unter Aromataseinhibitoren können die Lebensqualität unserer Patientinnen massiv beeinträchtigen. Bisher gab es zur Linderung von Hitzewallungen nur beschränkte Therapiemöglichkeiten. Beim SABCS 2018 wurden nun Daten zum Anticholinergikum Oxybutynin, welches uns aus der Urodynamik bekannt ist, präsentiert. Getestet wurden zwei unterschiedliche Dosierungen (5mg vs. 2,5mg) in der randomisierten, kontrollierten, doppelblinden ACCRU-Studie. Durch die Einnahme von Oxybutynin konnten sowohl die Stärke als auch die Frequenz von Hitzewallungen gesenkt werden. Die höhere Dosierung war jeweils effektiver als die 2,5mg-Dosierung. Somit scheint Oxybutynin eine verträgliche, effektive Therapieform bei Hitzewallungen unter endokriner Therapie bei Zustand nach Mammakarzinom zu sein.</p> <h2>Frühes HER2-positives Mammakarzinom</h2> <p><strong>Das Erreichen einer pCR ist der wichtigste Surrogatmarker für die langfristige Prognose beim HER2- positiven Mammakarzinom. Gibt es eine Möglichkeit, das Rezidivrisiko langfristig zu senken, auch wenn keine pCR erreicht wurde?</strong><br /> Ein Highlight des SABCS 2018 war sicherlich die Präsentation der KATHERINE- Daten. Untersucht wurde ein möglicher Benefit von T-DM1 versus Herceptin (für jeweils insgesamt 14 Zyklen) bei Patientinnen, die nach neoadjuvanter Therapie (auch duale Anti-HER2-Blockade war möglich) keine pCR (Brust oder Lymphknoten) erreicht hatten. Im TDM1- Arm konnte eine 50 % ige Risikoreduktion erreicht werden. Das bedeutet, dass Patientinnen, die keine pCR nach neoadjuvanter Therapie erreicht hatten, halb so oft ein invasives Rezidiv erlitten wie Patientinnen mit Herceptin-Monotherapie in der Adjuvanz. T-DM1 ist in der Hochrisikosituation Herceptin eindeutig überlegen. Auch muss erwähnt werden, dass alle Subgruppen – unabhängig von der neoadjuvanten Anti-HER2-gerichteten Therapie oder vom Hormonrezeptorstatus – von der postneoadjuvanten Therapie mit T-DM1 profitierten.</p> <p><strong>Wie viel Herceptin ist in der Adjuvanz ausreichend? Sind wirklich 12 Monate Herceptin notwendig?</strong><br /> Bereits die Studien HORG, SHORT-HER, SOLD und PHARE untersuchten, ob eine Verkürzung der Herceptin- Therapiedauer in der Adjuvanz vertretbar ist. Allerdings zeigte sich jeweils eine signifikante Verlängerung von DFS und OS bei 12-monatiger Therapiedauer, wodurch sich auch der Therapiestandard mit Herceptin für 12 Monate in der Adjuvanz etablierte. Am ASCO 2018 wurde der PERSEPHONE Trial vorgestellt, eine randomisierte, multizentrische Phase- III-Studie. Erstmals konnte die Nichtunterlegenheit der 6-monatigen Herceptin- Gabe in der Adjuvanz nachgewiesen werden. Ein paar Monate später wurden in San Antonio die 7,5-Jahres-Follow-up- Daten der PHARE-Studie präsentiert. Interessanterweise konnte hier die Non-Inferiority nicht nachgewiesen werden. Kontroversiell diskutiert werden die unterschiedlichen Non-Inferiority-Grenzen von 1,15 in PHARE und 1,25 in PERSEPHONE. Letztendlich erklärt dies auch die unterschiedlichen Ergebnisse. In der Praxis kann wohl bei Patientinnen, die unter Herceptin kardiale Probleme entwickeln, eine Verkürzung auf insgesamt 6 Monate Therapie vertreten werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1902_Weblinks_jatros_onko_1902_s52_abb1_czech.jpg" alt="" width="800" height="352" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1902_Weblinks_jatros_onko_1902_s53_abb2_czech.jpg" alt="" width="450" height="294" /></p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p>• Johnston S et al.: Randomized phase II study evaluating palbociclib in addition to letrozole as neoadjuvant therapy in estrogen receptor-positive early breast cancer: PALLET Trial. J Clin Oncol 2019; 37(3): 178-89. doi: 10.1200/ JCO.18.01624. Epub 2018 Dec 6 • von Minckwitz G et al.: Trastuzumab emtansine for residual invasive HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2018 Dec 5. doi: 10.1056/ NEJMoa1814017. [Epub ahead of print] • Pivot X et al.: 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2013; 14(8): 741- 8. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70225-0. Epub 2013 Jun 11</p>
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