Nebenwirkungen gezielt managen: Praxis nach S3- und internationalen Leitlinien

Systemische Krebstherapien verlängern Leben und kontrollieren Tumorerkrankungen. Entscheidend ist, dass Patient:innen die Behandlung gut vertragen. Das gelingt mit klaren, vorausschauenden Supportivstrategien: Risiken früh erfassen, prophylaktisch handeln, Nebenwirkungen stufenbasiert therapieren und eng nachkontrollieren – im Sinne der S3-Leitlinie und ergänzender internationaler Empfehlungen.¹

Warum jetzt handeln?

Nebenwirkungen sind ein häufiger Grund für Dosisreduktion, Unterbruch oder vermeidbare Hospitalisation. Die S3-Leitlinie «Supportive Therapie» (032-054OL, Version 2.0; 2.4.2025) bietet einen Informationsrahmen von Emesis über Myelosuppression und Mukositis bis zu zielgerichteten Therapien. Konsequente Umsetzung der Empfehlungen stabilisiert Lebensqualität und Therapieadhärenz; hilfreich sind SOP (Standardarbeitsanweisungen), frühe Follow-ups (z.B. Telefonkontakt <72 Stunden) und definierte Eskalationspfade.¹

Chemotherapie: Klassiker im Vorbeugen und Behandeln

Antiemese: nach emetogenerRisikoklasse steuern

Die Primärprophylaxe bei Emesis und Nausea richtet sich nach patient:innenspezifischen Faktoren und der emetogenen Risikoklasse des Regimes. Es werden vier Klassen unterteilt:

• hoch emetogene Chemotherapie (HEC)

• moderat emetogene Chemotherapie (MEC)

• niedrig emetogene Chemotherapie (LEC)

• minimale Emetogenität

Bei HEC ist die antemetische Standardtherapie:

• Neurokinin-1-Rezeptorantagonist(NK1-RA)

• +5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptorantagonist (5-HT3-RA)

• +Dexamethason

• ± Olanzapin

Bei einer Carboplatinfläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (AUC) von ≥4 sollte ein Neurokinin-1-Rezeptorantagonist (NK1-RA) ergänzt werden.

Das Update der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/European Society for Medical Oncology (ESMO) 2023/24 präzisiert die Klassifikation – u.a. für orale Onkologika – und ergänzt die S3-Empfehlungen. Praktisch gesehen bedeutet das:^1,2

• Antiemese fix im Operationsplan

• Antiemese bei Durchbruch-chemotherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) eskalieren/wechseln

• Adhärenz prüfen

Febrile Neutropenie –Notfall bleibt Notfall

Primärprophylaxe mit G-CSF

Bei einem Risiko für febrile Neutropenie (FN) von ≥20% (oder 10–20% plus Risikofaktoren) ist eine Primärprophylaxe mit G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) möglich. Bei Fieber ist eine sofortige Sepsisabklärung nötig, Blutkulturen sollten erstellt und unverzüglich antipseudomonale Antibiotika i.v. verabreicht werden. Nach Stabilisierung kann deeskaliert werden. Orale Strategien sind ausgewählten Niedrigrisikopatient:innen vorbehalten.¹

Risikofaktoren für febrile Neutropenie

• Alter ≥65 Jahre, schlechter Allgemeinzustand (AZ)/ECOG-Status ≥2

• vorbestehende Neutropenie/Knochenmarksinfiltration oder frühere FN

• Organfunktionsstörung (Niere/Leber), Mangelernährung/niedriges Albumin

• hohe Myelotoxizität oder dosisintensive/dosisdichte Chemotherapie-Regime

• aktive Infektion, offene Wunden/rezente Operation, mehrere Komorbiditäten

• fortgeschrittene Erkrankung, vorangegangene Chemo-/Radiotherapie

• Immunsuppression (z.B. HIV, systemisch verabreichte Steroide)

Bei einem FN-Risiko von 10–20% sollte man eine Prophylaxe erwägen, wenn ≥1 Faktor vorliegt.

Mukositis, Diarrhö, Fatigue & CIPN – strukturiert vorgehen Mukositis:

• konsequente Mundpflege

• Analgesie

• Ernährungssupport

• in ausgewählten Situationen Palifermin erwägen

Chemotherapie-assoziierte Diarrhö (v.a. 5-FU [5-Fluorouracil)/Capecitabin/Irinotecan]):

• Loperamid hochdosiert

• refraktär Octreotid

• Flüssigkeit/Elektrolyte aktiv managen

Fatigue:

• Aufklärung

• gezielte Bewegungstherapie

• Schlafhygiene

• Symptomkontrolle (Anämie/Schmerz/Depression)

CIPN (chemotherapieinduzierte periphere Neuropathie):

• Prävention via Dosis-/Zeitmanagement

• symptomorientierte Therapie, v.a. Duloxetin bei schmerzhafter Neuropathie¹

Immuntherapie: irAE erkennen, einstufen und kommunizieren

Immuncheckpoint-Inhibitoren führen zu organübergreifenden Nebenwirkungen (Haut, Darm, Lunge, Leber, endokrin, kardial/neurologisch).

ESMO 2022 und ASCO (American Society of Clinical Oncology) 2021 definieren auf CTCAE («common terminology criteria for adverse events») basierte Schweregrade (Grad 1–4), Diagnostik und Therapie, inkl. Steroid-Ein-/Ausschleichen und Zweitlinien-Immunsuppression (z.B. mit Infliximab, Mycophenolat).

Empfehlenswert ist eine niedrigschwellige Diagnostik (Labor inkl. TSH/Kortisol-Achse, Stuhltests/Bildgebung, ggf. Endoskopie) und ein Notfallpass mit 24/7-Kontaktweg.^3,4

Praktische Hinweise

Immuntherapie/Immunonkologie

• Bei Endokrinopathien (Hypo-/Hyperthyreose, Hypophysitis, Nebenniereninsuffizienz) wird substituiert; IO(Immuntherapie/Immunonkologie)-Fortsetzung ist nach Stabilisierung möglich.^3,4

• Reexposition nach irAE («immune-related adverse event») von Grad 2–3 ist möglich, aber individuell zu entscheiden (Organ, Verlauf, Rezidivrisiko).^3,4

• Dokumentation/Schulung (Steroidschema, Warnzeichen) reduziert Rehospitalisationen.^3,4

Tyrosinkinase-Inhibitoren:die Trias im Alltag sicher führen

Unter VEGF-(T)KI («vascular endothelial growth factor»-Tyrosinkinase-Inhibitoren) steht die Hypertonie als Nebenwirkung im Vordergrund.

Die European Society of Cardiology (ESC) 2022 empfiehlt «Angiotensin-converting-enzyme»(ACE)-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker (ARB) oder Dihydropyridin-Kalziumantagonisten (z.B. Amlodipin) als bevorzugte Antihypertensiva; Verapamil/Diltiazem sollten wegen Interaktionen gemieden werden. Ziel ist die Kontinuität der onkologischen Therapie ohne kardiovaskuläre Komplikation.

Hauttoxizitäten (v.a. Hand-Fuss-Haut-Reaktion, HSFR) werden mit ureahaltiger Pflege, Druckentlastung und bei Grad 2–3 mit Dosispausen/-reduktion plus topischen Steroiden behandelt. Persistierende Diarrhö erfordert ein Elektrolytmanagement und einen Interaktionscheck; bei Diarrhö von Grad ≥3 ist eine Dosisanpassung/ein Unterbruch gemäss Fachinformation und Leitlinie angebracht.

QTc-Monitoring (korrigiertes QT-Intervall) ist bei ausgewählten TKI obligat (z.B. BCR-ABL-Inhibitoren).⁵

Literatur: