Moralischer Distress im Gesundheitswesen

Moralischer Distress im klinischen Alltag ist weder individuelles Versagen noch eine Ausnahmeerscheinung. Umso wichtiger ist es, das Phänomen zu erkennen und zu verstehen und Bewältigungsstrategien zu trainieren.

Ärzte und Pflegekräfte stehen täglich vor Situationen, die nicht nur fachlich, sondern auch moralisch herausfordernd sind. Eine unheilbar kranke Patientin fragt nach ihrer Prognose – und der Arzt ist unsicher, wie viel Wahrheit er ihr zumuten darf. Eine Pflegefachperson führt Massnahmen durch, die sie für belastend und nutzlos hält, weil die Angehörigen auf Weiterbehandlung bestehen. Ein Assistenzarzt erkennt einen fragwürdigen Therapieplan, traut sich aber nicht, seiner Oberärztin zu widersprechen. Eine Ärztin steht vor der Entscheidung über die (Nicht-)Fortführung lebenserhaltender Massnahmen bei einem Patienten, der nicht mehr entscheidungsfähig ist, keine Patientenverfügung besitzt und dessen Angehörige sich widersprechen. Was alle vier Situationen verbindet: Sie gehören zum klinischen Alltag und erzeugen «moralischen Distress». Der vorliegende Artikel widmet sich der Frage, was unter diesem Phänomen zu verstehen ist und wie sich damit umgehen lässt.

Was ist und wie äussert sich moralischer Distress?

Generell gesprochen ist moralischer Distress eine «psychological response to morally challenging situations», also eine psychische Antwort auf moralisch herausfordernde Situationen.¹

Diese Definition kann dahingehend präzisiert werden, dass es sich bei moralischem Distress nicht nur um irgendeine, sondern eine spezifisch negative psychische Reaktion auf eine moralisch nicht nur herausfordernde, sondern überfordernde Situation handelt. Moralischer Distress ist somit ein Überbegriff, der verschiedene Formen der Reaktion auf emotionale Überlastungen erfasst, die in und aus Situationen entstehen, in denen Personen das Gefühl haben, nicht in Kongruenz mit ihren professionellen Werten und Überzeugungen, aber auch ihrem persönlichen moralischen Kompass handeln zu können oder dürfen.

Das Gegenstück zu moralischem Distress ist moralische Integrität oder «moral comfort», was einen Zustand der Kongruenz zwischen professionellem Handeln auf der einen Seite und professionellen sowie persönlichen Werten und Überzeugungen auf der anderen Seite bezeichnet.²

Die dem moralischen Distress zugrunde liegende Überforderung kann entweder durch eine ernsthaft-gewichtige moralische Herausforderung, die nur einmalig oder selten auftritt, oder aber durch regelmässig bis häufig auftretende, in sich aber nicht übermässig gewichtige moralische Herausforderungen ausgelöst werden.³

Mit anderen Worten: Kleine, aber häufige, jeweils für sich betrachtet noch nicht überfordernde moralische Herausforderungen können genauso zu moralischem Distress führen wie eine einzelne, aufgrund ihrer Intensität überfordernde moralische Herausforderung. Moralischer Distress kann also als akuter oder chronischer moralischer Distress auftreten (Abb.1).

Akuter moralischer Distress äussert sich typischerweise in Gefühlen wie Wut, Trauer, Frustration, Angst, Schuldgefühlen, Bedauern, Traurigkeit und/oder Hilflosigkeit. Chronischer und vor allem chronisch-akuter moralischer Distress kann zu emotionaler Erschöpfung, Schlafstörungen und somatischen Beschwerden (z.B. Kopfschmerzen), aber auch einer erheblichen Beeinträchtigung der psychischen und physischen Gesundheit der Betroffenen führen (u.U. bis hin zu Depression und Burnout-Syndromen).

Beobachtet werden kann des Weiteren eine Reduktion der moralischen Sensibilität bzw. der schleichende Verlust des eigenen «moralischen Kompasses». Zusätzlich kann eine Berufsunzufriedenheit drohen, die allenfalls in die Aufgabe des Berufs mündet.^2,4,5

Welche Typen von moralischem Distress gibt es?

Um mit dem eigenen moralischen Distress oder Signalen von moralischem Distress unter den Mitarbeitern richtig umgehen zu können, ist es hilfreich, zwischen den folgenden drei Typen von moralischem Distress zu unterscheiden.⁶

Moralischer Distress aufgrund äusserer Einschränkungen

Der erste und in der Literatur am intensivsten diskutierte Typ ist moralischer Distress aufgrund äusserer Einschränkungen («moral-constraint distress»).

Diese Form von moralischem Distress entsteht in und aufgrund von Situationen, in denen eine Person wegen ihres moralischen Kompasses weiss, was zu tun moralisch richtig wäre – es aber nicht tun darf oder kann, «as some obstacle (e.g., an institutional rule or a physician’s decision) stands in the person’s way».⁶

Die Person sieht – etwas bildlicher gesprochen – den aus ihrer Sicht moralisch richtigen Weg, kann oder darf ihn aber nicht gehen. Aus ethischer Sicht erlebt die Person einen Gewissenskonflikt und ist im schlimmsten Fall gezwungen, gegen ihr Gewissensurteil zu handeln und mit einem schlechten Gewissen zu leben, das ihr beständig sagt: «Du weisst, dass du hättest sollen, aber hast nicht» oder «Du weisst, dass du nicht hättest sollen, aber hast.»

Situationen von restriktionsbedingtem moralischem Distress sind typischerweise die Situationen, in Bezug auf die in der Ethik diskutiert wird, ob und unter welchen Bedingungen sich betroffene Personen durch eine Verweigerung aus Gewissensgründen («conscientious objection») einer Mitwirkung entziehen dürfen.

Moralischer Distress infolge eines ethischen Dilemmas

Der zweite Typ von moralischem Distress ist moralischer Distress infolge eines ethischen Dilemmas («moral-conflict distress» oder «moral-dilemma distress»).

Die dieser Form von moralischem Distress zugrunde liegende Belastung entsteht, wenn man zwar grundsätzlich weiss, was moralisch richtig ist, für sein Handeln aber zwei oder mehr moralische Werte/ Pflichten gegeneinander abwägen muss, die miteinander in Konflikt zu stehen scheinen und denen man nicht gleichzeitig gerecht werden kann.

Typische Auslöser dieses Typus von Distress sind Situationen, in denen z.B. zwischen den Prinzipien Patientenautonomie und Fürsorge/Wohltun abgewogen werden muss (z.B. Situationen, in denen ein urteilsfähiger Patient eine lebensrettende Behandlung ablehnt), oder Triage-Situationen, in denen über die Zuteilung knapper Ressourcen (z.B. Intensivbetten) entschieden werden muss.

Egal wie man in diesen Situationen wählt, man wird mit einer Lösung leben müssen, die nicht allen als relevant erachteten moralischen Werten oder Pflichten gerecht wird. Die wahrgenommene moralische Suboptimalität der Handlung stellt eine genuine Quelle von moralischem Belastungserleben dar.

Moralischer Distress aufgrund ethischer Unsicherheit

Der dritte Typ von moralischem Distress, moralischer Distress aufgrund ethischer Unsicherheit («moral-uncertainty distress»), entsteht in Situationen, in denen unklar ist, was überhaupt das moralisch Richtige ist – etwa in der oben bereits erwähnten Situation, dass eine gewichtige Behandlungsentscheidung oder gar eine Entscheidung über Leben und Tod zu treffen ist, aber der Patientenwille nicht bekannt ist, keine Patientenverfügung vorliegt und die Angehörigen sich widersprechen.

Dem dilemmabedingten wie auch dem unsicherheitsbedingten moralischen Distress liegt eine Handlungsunsicherheit mit Blick auf eine moralisch herausfordernde Problemstellung zugrunde, die aufgrund ihres Gewichts und/oder ihrer Häufigkeit als überfordernd empfunden wird. Restriktionsbedingter moralischer Distress wird hingegen durch eine Handlungsunmöglichkeit ausgelöst, da die den moralischen Distress empfindende Person nicht tun kann oder darf, was sie für moralisch richtig erachtet, oder gar tun muss, was sie für moralisch falsch hält.

Wie kommt moralischer Distress zustande?

Wissend, was moralischer Distress ist und welche Typen von moralischem Distress es gibt, stellen sich Leser nun sicher die Frage, wie moralischer Distress entsteht. Wie in Abbildung 2 dargestellt, lassen sich die «major root causes of moral distress»,⁷ also die Hauptursachen für das Entstehen von moralischem Distress, in drei Kategorien einteilen: klinische Situation, externe und interne Faktoren.^7–11

Klinische Situation

Wie es bereits die Definition impliziert, bedarf das Entstehen von moralischem Distress zunächst einer moralisch herausfordernden klinischen Situation («clinical situation»).

Zu den im klinischen Alltag erlebten Behandlungs-/Pflegesituationen, die aufgrund ihrer Häufigkeit und/oder ihres moralischen Gewichts als moralisch überfordernd empfunden werden, gehören die Durchführung unnötiger/aussichtsloser Behandlungen (v.a. wenn verbunden mit einer Verlängerung des Sterbeprozesses), Behandlungen mit unzureichend informierter Einwilligung von Patienten, unzureichende Schmerzlinderung/-therapie, ein Mangel an Wahrhaftigkeit gegenüber Patienten bzw. das Gefühl, falsche Hoffnungen zu wecken, oder mangelnder Respekt vor dem Patientenwillen.

Als moralisch überfordernd werden auch Situationen empfunden, in denen Entscheidungen zu treffen sind, die mit Themen wie Sterbenlassen bzw. künstlicher Lebensverlängerung, Beschleunigung des Sterbeprozesses, Aufteilung knapper Mittel, Schwangerschaftsabbruch, Transplantation/Organspende oder Zufügen von medizinisch gerechtfertigtem Schmerz (z.B. schmerzhafte diagnostische Tests) zu tun haben.

Zu den moralischen Distress auslösenden Situationen kann aber auch die Unzufriedenheit mit der Qualität der von einem selbst oder Mitarbeitern erbrachten medizinischen Versorgung gerechnet werden, sei diese ausgelöst durch die Durchführung von Massnahmen, die nicht im besten Interesse des Patienten sind, oder durch die Zusammenarbeit mit Personen, deren Kompetenz nicht den Anforderungen der Versorgung entspricht.

Externe Faktoren

Zu den externen Faktoren («external constraints») zählen die institutionellen, organisationalen und auf die soziale Zusammenarbeit bezogenen Gegebenheiten des Arbeitsumfelds der den moralischen Distress empfindenden Person. Zu diesen das Auftreten von moralischem Distress begünstigenden Kontextfaktoren gehören z.B. Ressourcenmangel und Kostendruck, eine personelle Unterbesetzung (allenfalls noch kombiniert mit unzureichend geschultem Personal), unzureichende Kommunikation im Team, eine hierarchische Entscheidungskultur sowie mangelnde Kollegialität.

Zu den externen Faktoren können aber auch die allgemeinen äusseren (v.a. wirtschaftlichen und rechtlichen) Rahmenbedingungen gerechnet werden, unter denen gehandelt werden muss. Externe Faktoren sind eine wesentliche Ursache für das Entstehen von restriktionsbedingtem moralischem Distress.

Interne Faktoren

Zu den internen Faktoren («internal constraints»), die das Entstehen von moralischem Distress befördern, werden die personenbezogenen Eigenschaften der den moralischen Distress empfindenden Person bzw. ihre persönliche Verfasstheit gerechnet.

Diese persönlichen Voraussetzungen umfassen v.a. die individuellen Charaktereigenschaften der handelnden Person (z.B. Selbstvertrauen/Selbstzweifel, Durchsetzungsfähigkeit, Risikoscheu, erhöhte moralische Sensibilität, Sozialisation zur Anpassung), die von ihr vertretenen Werte und ethischen Prinzipien, ihre (fachliche und ethische) Kompetenz, ihre Lebens- und Berufserfahrung, aber auch ihre zwischenmenschlich-sozialen Fähigkeiten sowie nicht zuletzt auch ihre individuellen Strategien zur Bewältigung von moralischem oder sonstigem Stress.

Ob aus einer bestimmten moralisch herausfordernden eine überfordernde und zu moralischem Distress führende klinische Situation wird, hängt davon ab, welche Person die Situation erlebt und ob sich zu der Situation externe Faktoren gesellen, die die Überforderung begünstigen. Mit anderen Worten: Eine klinische Situation, die unter bestimmten externen Umständen von einer bestimmten Person als moralisch heraus-, aber nicht überfordernd erlebt wird, kann unter anderen externen Faktoren und/oder erlebt von einer anderen Person zu moralischem Distress führen.

Wie lässt sich moralischer Distress bewältigen?

Moralischer Distress lässt sich nicht vollständig vermeiden – aber es gibt Möglichkeiten, bewusst mit ihm umzugehen und ihn zu bewältigen. Ärzte und Pflegekräfte, die moralischen Distress erleben, setzen hierfür unterschiedliche Strategien ein (Tab.1).¹² Die Liste der Strategien zum Umgang mit moralischem Distress ist nach der Häufigkeit sortiert, mit der die jeweilige Strategie genutzt wird. Entscheidend ist aber: Keine einzelne Strategie genügt für sich, um moralischen Distress zu bewältigen. Der erfolgreiche Umgang mit moralischem Distress erfordert den kombinierten Einsatz mehrerer Strategien – im Durchschnitt berichten Fachpersonen, rund vier verschiedene Bewältigungsstrategien anzuwenden.

Schlussbemerkung

Moralischer Distress ist kein Randphänomen und kein individuelles Versagen. Er ist ein systemisches Signal: Er zeigt an, dass Fachpersonen im Gesundheitswesen mit ihrem moralischen Urteilsvermögen ernst nehmen, was sie tun – und dass die Strukturen, in denen sie arbeiten, diesem Anspruch nicht immer gerecht werden. Wer moralischen Distress wahrnimmt, bezeugt damit ein intaktes moralisches Gewissen.

Die Aufgabe von Institutionen, Teams und auch der einzelnen Fachperson ist es, dieses Gewissen nicht stumpf werden zu lassen – sondern Räume zu schaffen, in denen es gehört, gebildet und respektiert wird.

Literatur: