Lokaltherapie der Brust im Jahr 2021

Wenn heute bei einer Patientin in der Schweiz ein Mammakarzinom diagnostiziert wird, so sind ihre Chancen auf Heilung sehr hoch.¹ Auchkann die Patientin zu Recht erwarten, dass sie zumeist brusterhaltend operiert werden kann und dass dabei die Operationstechniken wie onkoplastischen Verfahren mit deutlich geringeren kosmetischen Einschränkungen einhergehen als Mastektomien oder zum Teil deformierende brusterhaltende Operationen vorangegangener Generationen.²

Obgleich die konventionelle Mastektomie eine marginal geringere Langzeit- Lokalrezidivrate im Vergleich zur brusterhaltenden Operation (BCS) aufweist, so zeigen sich keine Unterschiede bezüglich Fernmetastasen, Zweitkarzinomen oder des Gesamtüberlebens.³ Auch die Hautmantel-erhaltende («skin-/nipple-sparing») Mastektomie hat ähnliche oder allenfalls minimal erhöhte Lokalrezidivraten wie die konventionelle Mastektomie.⁴

Die Deeskalation in der operativen Behandlung

Seit einigen Jahren besteht der Konsens, dass tumorfreie Schnittränder («no ink on tumor») bei primärer Operation ausreichend sind und dass ein grösserer Resektionsrand im Gesunden keine Vorteile bringt.⁵ Gleiches scheint auch für die neuen Tumorgrenzen nach neoadjuvanter Chemotherapie zu gelten, obgleich bestimmte Risikofaktoren die Lokalrezidivrate nach Operation in den neuen Grenzen erhöhen.⁶

Der Fall einer 43-jährigen Patientin zeigt den Entscheidungsprozess in der täglichen klinischen Praxis. Bei der Patientin wurde ein multifokales Mammakarzinom rechts bei 6 Uhr diagnostiziert (Abb. 1A). Aufgrund der Tumorbiologie mit einem hohen Proliferationsindex (Ki-67 von 50%) bestand die Indikation zu einer Chemotherapie. Nicht nur als systemische Therapie zur Minimierung des Metastasierungsrisikos, sondern auch im Hinblick auf eine Tumorgrössenreduktion wurde diese Behandlung neoadjuvant durchgeführt (NACT). Es zeigte sich ein hervorragendes Ansprechen der beiden Clip-markierten Tumoren in der klinischen Bildgebung (Abb.1B), sodass die Patientin klar brusterhaltend operiert werden konnte. Aus onkologischer Sicht wäre dabei eine reine Tumorektomie im Bereich der Clips ausreichend gewesen, jedoch wäre dann der Gewebsdefekt im kaudalen Bereich der Mamma mit deutlichen kosmetischen Einschränkungen einhergegangen. Daher wurde der Patientin eine onkoplastische Operation im Sinne einer J-Plastik empfohlen, welche eine ausgedehntere Gewebsresektion und -mobilisation, aber auch ein besseres kosmetisches Outcome bedeutete (Abb. 2A und B).

Abb. 1: 1A: Das Mamma-MRI zeigt ein multifokales Mammakarzinom rechts bei 5–6 Uhr. 1B: Nach neoadjuvanter Chemotherapie deutliche Tumorregression bis auf einen wenige Millimeter kleinen Rest-Herdbefund rechts bei 6 Uhr

Abb. 2: 2A: Gewebsentnahme bei der onkoplastischen Operation (J-Plastik). 2B: Ergebnis ein Jahr nach der Operation

Bei dem beschriebenen Fall waren die Lymphknoten glücklicherweise frei von Metastasen. Aber auch bei Patientinnen mit axillären Lymphknotenmetastasen hat die Deeskalation deutliche Vorteile gezeigt. So führt das axilläre «downstaging» durch NACT bei Lymphknotenmetastasen dazu, dass bei nun negativen Sentinellymphknoten eine Axilladissektion mit den damit verbundenen Risiken vermieden werden kann.⁷ Ob die gezielte Exzision von Lymphknotenmetastasen («tailored axillary dissection», TAD) eine Axilladissektion auch in anderen Situationen ersetzen kann, ist derzeit Gegenstand von klinischen Studien.⁸

Die Zunahme an Mastektomien

Interessanterweise gibt es zu dem Trend der Deeskalation bei der operativen Behandlung auch eine gegenläufige Beobachtung. So sehen wir in den letzten Jahren eine zunehmende Anzahl von Mastektomien.⁹ Insbesondere steigen auch die Zahlen der kontralateral prophylaktischen Mastektomien deutlich an, wobei dies nicht allein durch vermehrte genetische Testung der Patientinnen und den zunehmenden Einsatz von Mamma-MRI in der Diagnostik zu erklären ist.¹⁰ Die Angst einer Patientin vor einer erneuten Karzinomerkrankung der Gegenseite, auch bei fehlender genetischer Disposition, ist emotional nachvollziehbar, wenngleich es durch die kontralaterale Mastektomie keinen Benefit für das Gesamtüberleben gibt und die Guidelines nicht zu dieser Behandlung raten.¹¹ Die Patientin wird heute mehr denn je in den Entscheidungsprozess für die Therapie eingebunden („shared decision making“), und wir begegnen in der ärztlichen Praxis häufig Patientinnen, die sich durch verschiedenste Quellen über ihre Erkrankung informiert haben.⁹ Das komplexe Zusammenspiel aus Ängsten und Wünschen der Patientin, äusseren Einflüssen und innerer Überzeugung des Behandlers mag dazu führen, dass auch ohne vorliegendes genetisches Risiko Mastektomien der gesunden Seite vorgenommen werden. Da rekonstruktive Techniken etabliert sind und insbesondere durch Nipple- oder Skin-sparing Mastektomien gute kosmetische Ergebnisse erzielt werden können, kann die Bereitschaft des Behandlers heute höher sein, einen solchen Eingriff durchzuführen.⁹ Diese Entwicklung darf nicht unkritisch gesehen werden, da das Risiko von unmittelbaren und langfristigen Komplikationen sowie möglichen Folgeeingriffen an einer initial gesunden Brust eingegangen wird.

Entwicklung der adjuvanten Radiotherapie

Die eingangs erwähnten niedrigen Lokalrezidivraten nach BCS sind auch auf die adjuvante Radiotherapie zurückzuführen.¹² Klassischerweise wird die Ganzbrustbestrahlung («whole breast irradiation», WBI) mit einer Dosis von ca. 50 Gy durchgeführt; wobei diese bei Patientinnen mit einem niedrigen Risiko für ein Lokalrezidiv zunehmend als Übertherapie angesehen wird.¹³ Die hypofraktionierte WBI bezeichnet eine geringere Therapiedauer mit leichter Gesamtdosisreduktion durch weniger Fraktionen, aber einer leicht erhöhten Strahlendosis pro Fraktion. Sie hat bei vergleichbarer onkologischer Sicherheit geringere Nebenwirkungen wie z.B. Dermatitis, Schmerzen oder Fatigue.¹⁴

Ein weiterer Schritt in Richtung Deeskalation und Dosisreduktion stellt die akzelerierte Teilbrustbestrahlung (APBI) als Option bei Patientinnen mit niedrigem Lokalrezidivrisiko nach BCS dar.¹⁵ Die Rationale dahinter ist, dass im Falle eines Lokalrezidivs dieses mit hoher Wahrscheinlichkeit in der Nähe des ehemaligen Tumorbetts auftritt.¹⁶ Die APBI erfolgt durch eine höhere Strahlendosis pro Fraktion auf das postoperative Tumorbett bei weniger Gesamtfraktionen, kleinerem Zielvolumen und somit einer Reduktion der Gesamtdosis (Abb. 3). Akute und langfristige Nebenwirkungen sind dabei reduziert und das kosmetische Outcome in vielen Fällen verbessert.¹⁵ Unterschiedliche technische Methoden liegen der APBI zugrunde: die Brachytherapie, die intraoperative Radiotherapie (IORT) und die externe Teilbrustbestrahlung.¹⁷ Obwohl eine Studie mit nicht selektierter Patientinnengruppe ein leicht erhöhtes 10-Jahres-Rezidivrisiko nach APBI zeigte, scheinen in weiteren Studien insbesondere Patientinnen mit niedrigem Risiko von dieser Behandlung zu profitieren.^15,18,19 Somit zeichnet sich ab, dass auch bei der Radiotherapie Kriterien wie Alter der Patientin, Tumorgrösse und Tumorbiologie zunehmend entscheidend für die Wahl der Methodik sind.¹⁷

Abb. 3: Planungs-CT zur Dosisberechnung der akzelerierten externen Teilbrustbestrahlung (Abbildung freundlicherweise zur Verfügung gestellt von PD Dr. med. G. Gruber, Radioonkologie Hirslanden Zürich)