Entscheidungsfindung bei geriatrischen Patient:innen mit Mammakarzinom

Rund 15% aller Brustkrebspatient:innen sind heute älter als 80 Jahre. Gleichzeitig nimmt die Lebenserwartung kontinuierlich zu: Eine 80-jährige Frau hat in Mitteleuropa im Durchschnitt noch eine Lebenserwartung von rund zehn Jahren. Dennoch werden Therapieentscheidungen bei älteren Patient:innen häufig primär vom chronologischen Alter beeinflusst.

Die Herausforderung besteht darin, dass ältere Patient:innen eine ausgesprochen heterogene Population darstellen. Die fitte 85-Jährige mit grosser funktioneller Reserve unterscheidet sich grundlegend von einer gleichaltrigen Patientin mit ausgeprägter Frailty, Demenz oder relevanten Komorbiditäten. Gleichzeitig sind ältere und insbesondere fraile Patient:innen in klinischen Studien weiterhin unterrepräsentiert, sodass die Evidenzlage oft limitiert ist.

Ziel moderner Therapiekonzepte sollten deshalb nicht maximale Therapieeskalation oder pauschale Deeskalation sein, sondern eine individualisierte Behandlung unter Berücksichtigung von Tumorbiologie, Lebenserwartung, funktionellem Status und Patient:innenpräferenzen.

Wie belastend ist eine Brustoperation im hohen Alter?

Die Sorge vor einer Operation ist bei älteren Patient:innen häufig gross. Neben dem Narkoserisiko stehen insbesondere Ängste vor einem Verlust der Selbstständigkeit, einer langen Rekonvaleszenz oder einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit im Vordergrund. Diese Befürchtungen basieren jedoch oft auf Erfahrungen mit grossen chirurgischen Eingriffen und sind nur bedingt auf die Mammachirurgie übertragbar.

Brustoperationen zählen insgesamt zu den risikoärmeren onkologischen Eingriffen. Schwere postoperative Komplikationen sind auch bei Patient:innen über 80 Jahre selten.⁹ Entscheidend für das perioperative Risiko sind weniger das chronologische Alter als vielmehr Frailty, Komorbiditäten und funktionelle Einschränkungen.

Die Frage sollte daher nicht lauten, ob eine Patientin aufgrund ihres Alters operiert werden kann, sondern ob sie aufgrund ihres funktionellen Status von einer Operation profitieren wird.

Operation oder primäre endokrine Therapie?

Die primäre endokrine Therapie (PET) wird insbesondere bei hochbetagten oder vulnerablen Patient:innen häufig als Alternative zur Operation diskutiert. Ziel ist es, die Belastung durch eine Operation zu vermeiden und gleichzeitig eine Tumorkontrolle durch eine antihormonelle Therapie zu erreichen.

Die bislang beste Evidenz stammt aus einer patient:innenbasierten Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), die am San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2024 vorgestellt wurde.¹ In die Analyse wurden 1082 Frauen ab 70 Jahren aus drei randomisierten Studien eingeschlossen, bei denen eine primäre endokrine Therapie mit Tamoxifen mit einer sofortigen Operation verglichen wurde. Die Nachbeobachtungszeit betrug bis zu 15 Jahre.

Die Operation führte zu einer deutlich besseren lokalen Tumorkontrolle. Bei nodal-negativen Patient:innen betrug die Rate von lokaler Tumorprogression nach fünf Jahren 45,4% unter alleiniger Tamoxifentherapie gegenüber 14,4% nach Operation. Bei nodal-positiven Patient:innen lagen die entsprechenden Raten bei 48,1% vs. 6,8% (Abb.1).

Auch hinsichtlich der langfristigen onkologischen Ergebnisse zeigte sich ein Vorteil der Operation. Nach 15 Jahren war die brustkrebsspezifische Mortalität niedriger (34,2% vs. 48,9%; RR: 0,68; p=0,002). Ein Unterschied im Gesamtüberleben konnte hingegen nicht nachgewiesen werden, was die zunehmende Bedeutung konkurrierender Todesursachen im höheren Lebensalter widerspiegelt.

Die Interpretation dieser Daten muss vor dem Hintergrund erfolgen, dass die eingeschlossenen Studien aus den 1980er-Jahren stammen. Moderne Aromatasehemmer standen noch nicht zur Verfügung und eine adjuvante Radiotherapie wurde nicht standardmässig eingesetzt. Die Übertragbarkeit auf heutige Therapiekonzepte ist deshalb limitiert. Dennoch bleibt die zentrale Botschaft klinisch relevant: Der Verzicht auf eine Operation führt langfristig zu einer deutlich schlechteren lokalen Kontrolle und möglicherweise auch zu einer höheren brustkrebsspezifischen Mortalität. Fitte ältere Patient:innen mit relevanter Lebenserwartung können daher auch im hohen Alter von einer primären Operation profitieren. Eine alleinige endokrine Therapie sollte vor allem bei Patient:innen mit ausgeprägter Frailty, erheblicher Komorbidität oder begrenzter Lebenserwartung erwogen werden.

Kann auf eine Radiotherapie verzichtet werden?

Die beiden randomisierten Studien CALGB 9343 und PRIME II bilden die Grundlage für den Verzicht auf eine adjuvante Radiotherapie bei selektionierten älteren Patient:innen.^2,3

Eingeschlossen wurden Frauen ab 65 beziehungsweise 70 Jahren mit hormonrezeptorpositiven, nodal-negativen Mammakarzinomen, die nach brusterhaltender Operation eine endokrine Therapie erhielten. Beide Studien zeigten eine verbesserte lokale Kontrolle durch die Radiotherapie, jedoch keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben.

Bei sorgfältig ausgewählten Patient:innen kann daher auf eine Bestrahlung verzichtet werden. Die höhere Lokalrezidivrate muss jedoch offen kommuniziert werden. Lokale Kontrolle ist dabei auch bei älteren Patient:innen ein wichtiges Therapieziel. Ein Lokalrezidiv oder ein lokaler Tumorprogress können erneute Operationen, zusätzliche Behandlungen oder symptomatische Beschwerden nach sich ziehen und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Angesichts der häufig noch beträchtlichen Lebenserwartung vieler älterer Patient:innen werden solche Ereignisse nicht selten noch erlebt.

Gleichzeitig hat sich die Belastung durch die Radiotherapie in den letzten Jahren deutlich reduziert. Moderne ultrakurze Schemata mit fünf Fraktionen oder Teilbrustbestrahlungen ermöglichen heute eine wesentlich patient:innenfreundlichere Behandlung als noch zur Zeit der ursprünglichen Studien.

Wichtig ist dabei, eine häufige Fehlinterpretation zu vermeiden: Der mögliche Verzicht auf eine Radiotherapie stellt keine Indikation für eine Mastektomie dar. Eine Mastektomie verlängert bei diesen Patient:innen weder das Gesamtüberleben noch verbessert sie die brustkrebsspezifische Mortalität, und sie ist mit einer höheren chirurgischen Morbidität verbunden. Zudem benötigen manche Patient:innen trotz Mastektomie weiterhin eine adjuvante Systemtherapie oder sogar eine Bestrahlung.

Die Frage sollte daher nicht lauten, ob eine Mastektomie durchgeführt werden muss, um eine Radiotherapie zu vermeiden. Vielmehr sollte geprüft werden, ob bei einer Patientin mit niedrigem Risiko auf die Radiotherapie verzichtet werden kann, ohne auf den Vorteil einer brusterhaltenden Operation zu verzichten. Die Indikation zur Mastektomie sollte deshalb auch bei älteren Patient:innen grundsätzlich nach denselben onkologischen Kriterien gestellt werden wie bei jüngeren Frauen.

Axilläre Deeskalation

In den letzten Jahren wurde die Axillachirurgie zunehmend reduziert. Die Studien BOOG 2013–08, SOUND und INSEMA konnten zeigen, dass bei Patient:innen mit klinisch unauffälliger Axilla auf eine Sentinellymphknotenbiopsie verzichtet werden kann, ohne dass relevante Nachteile hinsichtlich onkologischer Endpunkte entstehen.^4–6

Gerade bei älteren Patient:innen stellt sich die entscheidende Frage, ob das Resultat einer Sentinelbiopsie überhaupt therapeutische Konsequenzen hätte. Ist dies nicht der Fall, erscheint ein Verzicht auf das axilläre Staging insbesondere bei geriatrischen Patient:innen sinnvoll.

Auch bei limitiertem Sentinellymphknotenbefall unterstützen die Daten aus Z0011, SINODAR-ONE, SENOMAC und INSEMA eine weitere Deeskalation der Axillachirurgie.^6–8 Die Evidenz für primär klinisch nodal-positive Patient:innen bleibt hingegen begrenzt. Hier sollten Entscheidungen weiterhin individuell getroffen werden.

Frailty statt Alter

Chronologisches Alter allein eignet sich nur unzureichend zur Therapieplanung. Komorbiditäten, Frailty und funktioneller Status sind häufig stärkere Prädiktoren für Komplikationen und Überleben als das Alter selbst. Insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen, Herzinsuffizienz oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz können die Prognose wesentlich beeinflussen.¹⁰

Internationale Leitlinien empfehlen daher ein geriatrisches Screening und bei Auffälligkeiten ein vertieftes geriatrisches Assessment.¹¹ Für die operative Entscheidungsfindung ist jedoch häufig die funktionelle Reserve entscheidend. Neben etablierten Instrumenten wie G8, CGA und ECOG kann die «Clinical Frailty Scale» (CFS) als rasch verfügbares und praxisnahes Instrument wertvolle zusätzliche Informationen liefern (Tab.1).

Literatur: