Die Rolle der Bildgebung in der Behandlung der Weichteilsarkome: Update für Radiologen

Jatros

Autor:

Dr. Dr. Jasminka Igrec

Univ.-Klinik für Radiologie LKH-Universitätsklinikum Graz E-Mail: jasminka.igrec@medunigraz.at

04.04.2019

Weichteilsarkome (WTS) sind seltene Tumoren. Sie machen etwa 1 % der soliden Krebserkrankungen im Erwachsenenalter aus und stellen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen dar, die aus mesenchymalem Gewebe entstehen.1 Die Bildgebung spielt eine entscheidende Rolle in der Beurteilung des lokalen Stagings von WTS sowie des Therapieansprechens und im Rezidivmonitoring. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Kenntnis der früheren klinischen, chirurgischen und therapeutischen Vorgeschichte, einschließlich der Strahlentherapie, ist für eine umfassendere Bewertung unerlässlich.</li> <li>Die Rolle der neuen Bildgebungsmodalitäten muss in Zukunft noch festgelegt werden.</li> </ul> </div> <h2>Bildgebende Methoden</h2> Die sich rasant entwickelnden bildgebenden Methoden versuchen mit der Entwicklung neuer, individualisierter Behandlungsmethoden Schritt zu halten. Da viele dieser neueren Technologien jedoch noch nicht einsetzbar sind, ist ihre genaue Rolle noch nicht geklärt. Aufgrund der großen Vielfalt der Sarkome variieren das Erscheinungsbild und das Management in der Bildgebung und es gibt keinen allgemein akzeptierten Algorithmus für die Rolle der einzelnen bildgebenden Methoden. Die Basis-Bildgebungsmethoden bleiben jedoch gleich. <h2>Magnetresonanztomografie (MRT)</h2> Die MRT ist die bildgebende Methode der Wahl für die Beurteilung von Weichteilsarkomen, insbesondere zur Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung. Das Fehlen ionisierender Strahlung, die Möglichkeit der dreidimensionalen Darstellung und der hervorragende Weichteilkontrast machen die MRT insbesondere in der Beurteilung der Tumorcharakterisierung und -ausdehnung einsetzbar.2 Dynamische kontrastverstärkte MRT (DCE-MRT) Eine dynamische MRT-Untersuchung mit Kontrastmittel, die eine Gradientenechosequenz verwendet, wird eingesetzt zur Beurteilung des Anreicherungsmusters des Tumors in den ersten 2–3 Minuten nach einer schnellen intravenösen Bolusinjektion von Gadolinium-Kontrastmittel. Die DCE-MRT liefert Informationen über Gewebeperfusion, Vaskularisation, Kapillarpermeabilität und Volumen des Interstitialraums, welche mit einer üblichen statischen Postkontrast-MRT nicht verfügbar sind.3 Eine DCE-MRT hilft in der Beurteilung des vitalen Gewebes, in der Differenzierung zwischen dem Tumor und dem peritumoralen Ödem und kann dazu beitragen, einen malignen von einem gutartigen Weichteiltumor zu unterscheiden oder zumindest die Differenzialdiagnose einzuschränken. Die DCE-MRT ist außerdem hilfreich in der Beurteilung des Tumoransprechens nach Beginn einer neoadjuvanten Chemotherapie oder sie kann im postoperativen Monitoring zum Nachweis eines Rest- oder Rezidivtumors eingesetzt werden.2, 3 Diffusionsgewichtete Bildgebung mit Hintergrundkörpersignalunterdrückung Takahara hat das DWI-Konzept mit Hintergrundkörpersignalunterdrückung entwickelt und die Realisierbarkeit von DWI während der freien Atmung unter Beweis gestellt. Dies erleichtert die Aufnahme von Bildern im Körpersegment und spielt eine wichtige Rolle in der onkologischen Ganzkörper-Bildgebung.4 Magnetresonanzspektroskopie (MRS) Protonen-(H1)-MRS wird in der Sarkom- Bildgebung nicht sehr häufig verwendet und wird vorwiegend für Forschungszwecke eingesetzt. Über die MRS wurden nur wenige Artikel veröffentlicht, in welchen ihr Nutzen in der Differenzierung zwischen gutartigen von bösartigen Läsionen, in der Beurteilung des Therapieansprechens und für das postoperative Follow- up evaluiert wurde. Eine Studie von Patel zeigte, dass ein diskret erhöhter Cholinpeak die Malignome mit einer Sensitivität und Spezifität von 88 % bzw. 68 % diagnostizieren kann, während eine sehr niedrige Konzentration (<0,3mmol/kg) einen negativen Vorhersagewert von 100 % zum Malignitätsausschluss hat. Ein erhöhter Cholinpeak kann jedoch auch bei gutartigen Läsionen, wie zum Beispiel bei peripherem Nervenscheidentumor oder bei Abszessen, beobachtet werden. Ein Lipidpeak ist in soliden Anteilen der malignen Tumoren und in den behandelten Tumoren zu sehen.2 Ganzkörper-MRT (WBMRI) WBMRI wird für Malignität-Screening von Patienten mit bekannten genetischen Mutationen (z.B. TP53-Keimbahnmutation) verwendet, welche ein höheres Risiko haben, diese Tumoren, insbesondere im jüngeren Alter verglichen mit der Allgemeinbevölkerung, zu entwickeln.2 Bei den Sarkomen, die dazu neigen, in den Knochen zu metastasieren, wie z.B. ein myxoides Liposarkom, kann WBMRI für die Beurteilung des Skeletts als erste bildgebende Methode oder im Follow-up hilfreich sein.5 Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) Eine Studie von Kasprian zeigte, dass die DTI und die Traktografie mithilfe von quantitativen und 3D-Bilddaten nicht invasiv eine Beteiligung von peripheren Nerven in Weichteiltumoren nachweisen können.6 MR-Bildgebung der Protonendichte-Fettfraktion (PDFF) Die Unterscheidung zwischen akuten osteoporotischen und malignen Wirbelkörperkompressionsfrakturen (WKF) ist ein häufiges klinisches Problem mit erheblichen Auswirkungen auf das Management und die Prognose. Da die WKF sowohl mit Osteoporose als auch mit Malignomen assoziert sind und in der Regel bei älteren Menschen meist ohne adäquates Trauma in der Anamnese vorkommen, kann die klinische Differenzierung zwischen diesen beiden Frakturtypen schwierig sein. Das quantitative Wasser-Fett-MRT, welches auf Basis der chemischen Verschiebung nach dem Shift-Verfahren unter Verwendung von Karten mit ortsaufgelöster Protonendichte- Fettfraktion (PDFF) funktioniert, ist eine gute Methode zur Beurteilung des Knochenmarkfettanteils. In der Studie von Schmeel hat diese Methode eine hohe diagnostische Genauigkeit für die Unterscheidung von akuten benignen und malignen WKF gezeigt, mit deutlich höherem PDFF in den akut gutartigen als in den malignen WKF. Die hohe Sensitivität und der geringere negative Vorhersagewert sowie eine schnelle Bildgebung und Unabhängigkeit vom Kontrastmittel machen die PDFF zu einem idealen diagnostischen Mittel für die Beurteilung von WKF bei metastasierenden Tumoren.7 <h2>CT-Perfusion</h2> Die konventionelle Computertomografie (CT) ist aufgrund der relativ geringen Kosten und der großen Verfügbarkeit das wichtigste diagnostische Instrument für die Tumorbeurteilung, für die Diagnosestellung, für das Staging oder für das Monitoring von Krebstherapien. Die CT-Perfusion übertrifft die Grenzen herkömmlicher Reaktionskriterien für die Bildgebung und ist ein aufstrebendes Instrument, das sowohl qualitative als auch quantitative Informationen über die Tumormikrozirkulation liefert. Die anatomischen und funktionellen Parameter, die durch CT-Perfusion erhalten werden, haben eine potenzielle Funktion als Biomarker für das Tumoransprechen gezeigt und sind für das Monitoring einer Tumorangiogenese nach zielgerichteten Therapien nützlich.8 <h2>Dynamischer kontrastverstärkter Ultraschall (CEUS)</h2> Die Rolle des Ultraschalls (US) in der Behandlung von Sarkomen hat mit der Verfügbarkeit von US-Kontrastmittel zugenommen. Ähnlich wie bei der dynamischen kontrastverstärkten MRT (DCEMRT) wird der CEUS zur Beurteilung der Vaskularität und der Durchblutung der Läsion verwendet. Im CEUS zeigte vitales Tumorgewebe eine frühere Kontrastierung (Time-to-Peak-Steigerung) im Vergleich zu benignen Läsionen. Es wurde ein neues Klassifizierungssystem vorgeschlagen, das auf einem Verbesserungsmuster basiert. In einer Studie von Gruber zeigte CEUS ein Potenzial zum Monitoring der Reaktion einer neoadjuvanten Chemotherapie. Die Sonoelastografie wird in Bezug auf ihre Rolle für die Beurteilung von Weichteilmassen und Sarkomen untersucht.9 <h2>18F-Fluorodeoxyglucose-Positronen-Emissions-Tomografie- Magnetresonanztomografie (18F-FDG-PET-MRT)</h2> 18F-PET-MRT ist eine vielversprechende, sich entwickelnde Hybrid-Bildgebungsmodalität, die die inhärenten Stärken von MRT-Weichgewebs- und Kontrastmittelauflösung sowie die funktionellen metabolischen Fähigkeiten von PET vereint. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um ihre Rolle in der Bewertung und Behandlung von Weichteilsarkomen zu ermitteln. In den letzten Jahren hat eine gering strahlungsbelastende onkologische Bildgebung insbesondere in der pädiatrischen Bevölkerung ein enormes Interesse gefunden. 18F-PET-MRT zeigt daher eine potenzielle zukünftige Rolle mit dem Ziel, das Staging, die präoperative Planung einschließlich der Planung der Strahlentherapie, das Therapieansprechen und die Reduktion der kumulativen Strahlendosis bei Patienten mit Weichteilsarkomen zu verbessern.10, 11 Es werden die verschiedenen neuen Bildgebungsmodalitäten untersucht, die bei der Diagnose, dem initialen Staging, dem Monitoring der Therapie und dem anschließenden postoperativen Monitoring des WTS verwendet wurden. Ihre zukünftige Rolle bei der WTS-Bildgebung muss noch festgelegt werden. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Siegel RL et al.: Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2016; 66(1): 7-30 2 Patel DB, Matcuk Jr GR: Imaging of soft tissue sarcomas. Chin Clin Oncol 2018; 7(4). doi: 10.21037/ cco.2018.07.06 3 Costa FM et al.: Multiparametric MR imaging of soft tissue tumors and pseudotumors. Magn Reson Imaging Clin M Am 2018; 26(4): 543-58 4 Schmeel FC: Proton density fat fraction (PDFF) MR imaging for differentiation of acute benign and neoplastic compression fractures of the spine. Eur Radiol 2018; 28(12): 5001-9 5 Stevenson JD et al.: Whole-body magnetic resonance imaging in myxoid liposarcoma: a useful adjunct for the detection of extra-pulmonary metastatic disease. Eur J Surg Oncol 2016; 42(4): 574-80 6 Kasprian G et al.: Peripheral nerve tractography in soft tissue tumors: a preliminary 3-tesla diffusion tensor magnetic resonance imaging study. Muscle & Nerve 2015; 51(3): 338-45 7 Schmeel FC et al.: Proton density fat fraction (PDFF) MR imaging for differentiation of acute benign and neoplastic compression fractures of the spine. Eur Radiol 2018; 28(12): 5001-9 8 García-Figueiras R et al.: CT perfusion in oncologic imaging: a useful tool? Am J Roentgenol 2013; 200(1): 8-19 9 Gruber L et al.: Soft-tissue tumor contrast enhancement patterns: diagnostic value and comparison between ultrasound and MRI. Am J Roentgenol 2017; 208(2): 393-401 10 Partovi S et al.: Hybrid PET/MR imaging in two sarcoma patients – clinical benefits and implications for future trials. Int J Clin Exp Med 2014; 7(3): 640 11 Loft A et al.: PET/ MRI for preoperative planning in patients with soft tissue sarcoma: a technical report of two patients. Case Rep Med 2013; 2013: 791078 </div>

Die Rolle der Bildgebung in der Behandlung der Weichteilsarkome: Update für Radiologen

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