Der beste operative Zugang zur Behandlung des Rektumkarzinoms

Jatros

Autor:

Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Gerd R. Silberhumer

Universitätsklinik für Chirurgie Medizinische Universität Wien

21.09.2017

In Österreich werden jährlich etwa 1000 Patienten mit einem rektalen Karzinom (RK) diagnostiziert. Etwa 1200 Patienten sterben pro Jahr an den Folgen eines RK.1 Weltweit sind es etwa 200 000 Menschen, in Europa mehr als 100 000. Während global gesehen die Inzidenzraten für RK ansteigen, fällt in der westlichen Welt die Inzidenz seit Mitte der Achtzigerjahre des vorigen Jahrhunderts.2 Diese Reduktion betrifft vor allem distale RK. Dieser Effekt dürfte vorwiegend auf die Einführung von Screening-Programmen mittels flexibler Sigmoidoskopie zurückzuführen sein.3 Bis zu 20 % der Patienten werden initial mit Fernmetastasen diagnostiziert. <hr /> <h2>Staging/neoadjuvante Therapie</h2> Zusätzlich zu einer kompletten Koloskopie bis ins Coecum umfassen die präoperativen Staging-Untersuchungen zumindest eine Computertomografie (CT) von Thorax und Abdomen zum Ausschluss von Fernmetastasen sowie eine Magnetresonanzaufnahme (MRI) des kleinen Beckens zur Beurteilung der Lokalsituation (Risikofaktoren: Tumorausmaß, zirkumferenzieller Abstand zur mesorektalen Faszie, Abstand zum Schließmuskel, malignitätsverdächtige Lymphknoten). Abhängig vom MRI-Befund wird derzeit Patienten mit den zuvor beschriebenen Risikofaktoren eine neoadjuvante Chemoradiatio empfohlen.4 <h2>Chirurgische Therapie</h2> Distale Rektumkarzinome im Frühstadium ohne Verdacht auf Lymphknotenmetastasen können durch lokale Maßnahmen bei ausgewählten Patienten über einen transanalen Zugang adäquat behandelt werden. Die Standardverfahren sind jedoch die tiefe vordere Resektion (TVR) sowie die abdominoperineale Resektion (APR). Bei der TVR wird das Rektum unter Erhalt des Schließmuskelapparates abgesetzt. Um ein onkologisch adäquates Resultat zu erzielen, muss 0,5–1cm unterhalb des Tumors abgesetzt werden. Bei der APR wird das gesamte Rektum mit dem Analkanal reseziert was in einem permanenten (Descendo-)Stoma nach der Operation resultiert. Totale mesorektale Exzision (TME) Für lange Zeit wurde den anatomischen Gegebenheiten des Rektums im kleinen Becken kaum Beachtung geschenkt. Dies führte meist zu inkompletter Resektion des mesorektalen Fettgewebes und resultierte in sehr hohen Lokalrezidivraten und kurzem Langzeitüberleben. Bill Heald definierte in den 1980er- Jahren die totale mesorektale Exzision (TME) anhand der Anatomie des Rektums.5 Hierbei wird die Resektion zwischen mesorektaler Faszie und Beckenwand unter Schonung der autonomen Nerven im kleinen Becken durchgeführt, wodurch die vollständige Entfernung des mesenteriellen Fettgewebes garantiert wird (Abb. 1). Durch Einhaltung der anatomischen Grenzen konnten die Lokalrezidivraten von knapp 25 % auf unter 7 % verringert werden, in Kombination mit Strahlentherapie/Strahlenchemotherapie sind derzeit Raten von unter 5 % üblich.6, 7 Diese niedrigen Lokalrezidivraten resultieren auch in einem deutlich verlängerten Langzeitüberleben.8 Im letzten Jahrzehnt wurde immer mehr Aufmerksamkeit dem zirkumferenziellen Resektionsrand entgegengebracht, der ein Qualitätskriterium einer TME widerspiegelt. Patienten mit positivem zirkumferenziellem Resektionsrand haben im Vergleich zu Patienten mit negativem Resektionsrand eine dreifach höhere Wahrscheinlichkeit, an dem Tumor zu sterben, und eine 12-fach erhöhte Lokalrezidivrate.9 Vor allem im Rahmen der pathologischen Aufarbeitung wird seither die Intaktheit der mesorektalen Faszie an der gesamten Präparatlänge genauestens untersucht (Abb. 2). Man ist mittlerweile zum Schluss gekommen, dass der zirkumferenzielle Resektionsrand für die Lokalrezidivrate verantwortlich ist. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1705_Weblinks_jatros_onko_1705_s94_abb1.jpg" alt="" width="1418" height="864" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1705_Weblinks_jatros_onko_1705_s95_abb2.jpg" alt="" width="686" height="1230" /> <h2>Offene vs. minimal invasive Operationsverfahren</h2> Offene Operationstechnik In der Regel wird die Operation über einen medianen Hautschnitt durchgeführt. Dieser muss zur Mobilisierung der linken Flexur oft bis weit in den Oberbauch erweitert werden. Unter Schonung der autonomen Nerven sowie der Ureteren wird die mesorektale Faszie bis etwa 2cm unterhalb des Tumors reseziert. Das Lymphfettgewebe wird bis zum Abgang der Arteria mesenterica inferior mitreseziert. In manchen Fällen ist es auch für Resektionszwecke gestattet, proximale Sigmoidaläste im Sinne einer &bdquo;niedrigen Ligatur“ zu schonen. Distal wird das Rektum nach Freipräparation der Wand mittels Klammernahtgerät abgesetzt, ebenso nach proximal. In das proximale Dickdarmende wird in der Regel eine Anpressplatte eingenäht, die zur Konnektion mit dem Klammernahtgerät von distal dient. Es werden heutzutage fast ausschließlich maschinelle Anastomosen hergestellt. Minimal invasive Operationstechnik In den letzten beiden Dekaden hielten auch in die kolorektale Chirurgie minimal invasive Verfahren zusehends Einzug. Zwei Jahre nach der ersten laparoskopischen Cholezystektomie wurde 1989 die erste videoassistierte Kolonoperation durchgeführt.10 Ein Jahr später wurde die erste rechtsseitige Kolektomie laparoskopisch vorgenommen.11 Nach anfänglichen Bedenken bezüglich der adäquaten onkologischen Resektionsmöglichkeit mit dieser Methode überwogen schon bald die Vorteile wie kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer, weniger Schmerzen, frühere Mobilisierung und früherer Kostaufbau. Auch die initialen technischen Bedenken hinsichtlich einer unzureichenden Lymphadenektomie konnten schon bald durch mehrere Studien ausgeräumt werden, und die laparoskopische Methode zählt mittlerweile in vielen Spitälern zu den Standardmethoden. Auch die APR wird in zunehmendem Maße laparoskopisch durchgeführt. Die Präparate werden je nach Lokalisation des Tumors über kleine Inzisionen an den Trokarstellen, über eine Pfannenstielinzision, transanal oder transvaginal geborgen. Oft wird vor allem bei Verwendung einer Pfannenstielinzision vorab das linke Kolon laparoskopisch mobilisiert und die Rektumresektion über die Pfannenstielinzision vervollständigt. Bei der handassistierten Laparoskopie wird die Pfannenstielinzision schon ab dem Beginn der Operation zur Einbringung der Hand verwendet. Nach Mobilisierung der linken Flexur wird auch hier meist der pelvine Teil der Operation über die offene Inzision operiert. &bdquo;Single incision laparoscopic surgery“ (SILS) Dank der technischen Innovationen und der Fertigkeit der Chirurgen waren zunächst immer weniger Trokare notwendig und schließlich gipfelten die Fortschritte in der SILS-Methode. Hierbei wird nur noch über eine Inzision im Bereich des Nabels die gesamte Operation durchgeführt. Diese Methode ist chirurgisch-technisch sehr fordernd und wird sehr oft aus technischen Gründen mit einzelnen Zusatztrokaren durchgeführt (&bdquo;reduced port surgery“). Ob durch die einzelne Inzision die Vorteile der laparoskopischen Chirurgie weiter verbessert werden können, wird derzeit in randomisierten Studien versucht zu beantworten. TaTME (transanale TME) Hierbei wird die Rektumresektion über zwei Zugänge durchgeführt. Von abdominell kommend wird das Rektum bis auf Höhe des 3. Sakralwirbels mobilisiert. Zur gleichen Zeit oder anschließend wird von transanal kommend das Rektum knapp unterhalb des Tumors mittels Tabakbeutelnaht verschlossen. Die Rektumwand wird nach lateral hin eröffnet, um in die TME-Schichte zu gelangen. Schließlich wird die TME von anal kommend mit der abdominellen TME verbunden.12, 13 Roboterchirurgie Vor allem in der Rektumchirurgie fand in den letzten Jahren vermehrt die Roboterchirurgie Eingang.14 Vor allem die dreidimensionale Sicht und das bessere Handling der Instrumente werden als Vorteile gesehen. Es sind jedoch deutlich höhere Kosten durch den Ankauf eines Roboters sowie der zu verwendenden Instrumente zu kalkulieren und auch die Operationsdauer ist durch das Robotersetup deutlich länger als bei der herkömmlichen laparoskopischen Chirurgie. <h2>Vergleich der einzelnen Operationsmethoden</h2> Prinzipiell ist von chirurgisch-onkologischer Seite eine adäquate TME, egal mit welcher Operationsmethode, sicherzustellen. Im folgenden Abschnitt sollen vor allem Vergleiche zwischen laparoskopischer und offener Operationsmethode diskutiert werden. Die ersten relevanten Studien aus den frühen 2000er-Jahren bestätigten bereits die initialen Vermutungen bezüglich deutlich reduzierter Krankenhausaufenthaltsdauer und auch schnellerer Regeneration im Vergleich zur herkömmlichen offenen Operationsmethode.15 Durch die kleinen Schnitte werden weniger Schmerzmittel benötigt, was zu einer früheren Mobilisierung der Patienten führt und gleichzeitig einen rascheren Kostaufbau mit rascherer Normalisierung der Darmaktivität ermöglicht.13 Das onkologische Outcome wurde zu Beginn der Etablierung der laparoskopischen Operationstechnik noch kontroversiell diskutiert, doch erste randomisierte Studien an erfahrenen Zentren zeigten kein schlechteres onkologisches Outcome.16, 17 Im Rahmen der ersten bedeutenden großen randomisierten Studie (COREAN Trial) wurden 340 Patienten 1:1 für offen vs. laparoskopisch an drei tertiären Zentren randomisiert.17 Im Rahmen der Studie zeigten sich signifikant weniger Blutverlust, eine kürzere Dauer bis zur Wiederaufnahme der Darmaktivität sowie eine bessere postoperative Lebensqualität zugunsten der laparoskopischen Chirurgie (Tab. 1). Die Operation dauerte laparoskopisch signifikant länger. Nicht signifikante Unterschiede fanden sich in Bezug auf zirkumferenziellen Resektionsrand, Komplettheit der Resektion, Mortalität und Morbidität sowie Dauer der Hospitalisierung. Im Rahmen der Color-II-Studie wurden mehr als 1000 Patienten an 30 Zentren in 8 Ländern in einem 2:1-Verhältnis randomisiert. Signifikante Unterschiede zeigten sich bei Blutverlust, Operationsdauer und Einsetzen der Darmaktivität.18 Bei der Hospitalisierung zeigte sich ein Trend zu kürzeren Aufenthalten bei der laparoskopischen Gruppe. Nicht signifikant unterschiedlich waren Komplikationsraten und Mortalität. Rezidivfreies Überleben (Abb. 3A) und Gesamtüberleben (OS) (Abb. 3B) zeigten keine signifikanten Unterschiede.19 Die britische CLASICC-Studie mit knapp 800 Patienten unterstützt als erste große randomisierte Multicenterstudie die laparoskopische Operationsmethode auch bei Rektumkarzinomen in ihrer Conclusio.20 Eine rezent publizierte Studie verglich knapp 500 Patienten, welche offen vs. laparoskopisch vs. mittels Roboter operiert wurden. Bei gleichem onkologischem Outcome (Zahl der resezierten Lymphknoten, zirkumferenzieller Resektionsrand, distaler Resektionsrand) zeigten sich eine signifikant längere Krankenhausaufenthaltsdauer, eine höhere Komplikationsrate und ein höherer Blutverlust bei offen operierten Patienten.21 Sexuelle Dysfunktion und urologische Komplikationen dürften aufgrund der besseren Visualisierung der autonomen Nerven bei laparoskopisch durchgeführten Eingriffen signifikant seltener auftreten. Die ersten Vergleiche zwischen laparoskopischer und Roboterchirurgie zeigten keine signifikanten Unterschiede bezüglich onkologischer Kurzzeitoutcomes, Komplikationen und Krankenhausaufenthaltsdauer. Lediglich die Konversionsraten waren laparoskopisch signifikant höher (10 vs. 16 % ; 5 vs. 17 % ).22 Die derzeit noch etwa 30 % höheren Kosten für Robotereingriffe beim Rektum werden vermutlich mit bald am Markt auftretenden Konkurrenzanbietern deutlich niedriger werden. Bezüglich transanaler TME gibt es erst Kurzzeitdaten, aber noch keine randomisierten Studien. Eine heuer publizierte Registry-Analyse zeigte eine zufriedenstellende onkologische Qualität der Resektate (intakte TME in 85 % ). Als Vorteile werden die gleichzeitige Mobilisierung des Rektums von anal und abdominell mit entsprechendem Zeitgewinn sowie die im Vergleich zur Laparoskopie bessere Visualisierung und der einfachere Zugang für die Mobilisierung des distalen Mesorektums genannt.23 Die rezent designte Color-IIIStudie plant den Vergleich zwischen TaTME und herkömmlicher laparoskopischer TME. Prospektive Studienvergleiche mit der Roboterchirurgie sind derzeit noch nicht bekannt.19 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1705_Weblinks_jatros_onko_1705_s97_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="837" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1705_Weblinks_jatros_onko_1705_s99_abb3.jpg" alt="" width="1455" height="1894" /> <h2>Zusammenfassung</h2> Unabhängig von der zur Anwendung kommenden Operationsmethode ist eine intakte mesorektale Faszie am Operationspräparat für das onkologische Langzeitoutcome entscheidend. Nur so kann eine adäquate Tumorresektion garantiert werden. Mit allen minimal invasiven Methoden können bei entsprechendem Ausbildungslevel die geforderten onkologischen Qualitätsansprüche erfüllt werden. Die Vorteile dieser Methoden im Vergleich zur herkömmlichen offenen Chirurgie liegen in kleineren Narben, früherer perioperativer Erholung und damit kürzerer Hospitalisierung bei gleichem onkologischem Outcome. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Malvezzi M et al.: European cancer mortality predictions for the year 2011. Ann Oncol 2011; 22(4): 947-56 2 Ries LA et al.: The annual report to the nation on the status of cancer, 1973-1997, with a special section on colorectal cancer. Cancer 2000; 88(10): 2398-424 3 Rabeneck L et al.: Is there a true "shift" to the right colon in the incidence of colorectal cancer? Am J Gastroenterol 2003; 98(6): 1400-9 4 Lutz MP et al.: Second St. Gallen European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Cancer Conference: consensus recommendations on controversial issues in the primary treatment of rectal cancer. Eur J Cancer 2016; 63: 11-24 5 Heald RJ et al.: The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69(10): 613-6 6 Rodel C et al.: Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with fluorouracil and oxaliplatin versus fluorouracil alone in locally advanced rectal cancer: initial results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2012; 13(7): 679-87 7 Sauer R et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351(17): 1731-40 8 Bosset JF et al.: Preoperative chemoradiotherapy versus preoperative radiotherapy in rectal cancer patients: assessment of acute toxicity and treatment compliance. Report of the 22921 randomised trial conducted by the EORTC Radiotherapy Group. Eur J Cancer 2004; 40(2): 219-24 9 Adam IJ et al.: Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet 1994; 344(8924): 707-11 10 Dubois F et al.: Coelioscopic cholecystectomy. Preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990; 211(1): 60-2 11 Wexner SD, Johansen OB: Laparoscopic bowel resection: advantages and limitations. Ann Med 1992; 24(2): 105-10 12 Fernandez-Hevia M et al.: Transanal total mesorectal excision in rectal cancer: short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery. Ann Surg 2015; 261(2): 221-7 13 Tate JJ et al.: Prospective comparison of laparoscopic and conventional anterior resection. Br J Surg 1993; 80(11): 1396-8 14 Delaney CP et al.: Comparison of robotically performed and traditional laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2003; 46(12): 1633-9 15 Kim SJ et al.: The short-term outcomes of conventional and single-port laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg 2011; 254(6): 933-40 16 Leroy J et al.: Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc 2004; 18(2): 281-9 17 Kang SB et al.: Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11(7): 637-45 18 Color II Study Group et al.: COLOR II. A randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for rectal cancer. Dan Med Bull 2009; 56(2): 89-91 19 Bonjer HJ et al.: A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med 2015; 372(14): 1324-32 20 Green BL et al.: Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg 2013; 100(1): 75-82 21 Silva-Velazco J et al.: Considering value in rectal cancer surgery: an analysis of costs and outcomes based on the open, laparoscopic, and robotic approach for proctectomy. Ann Surg 2017; 265(5): 960-8 22 Speicher PJ et al.: Low anterior resection for rectal cancer: a national perspective on short-term oncologic outcomes. Ann Surg 2015; 262(6): 1040-5 23 Sylla P et al.: A pilot study of natural orifice transanal endoscopic total mesorectal excision with laparoscopic assistance for rectal cancer. Surg Endosc 2013; 27(9): 3396-405 </div>

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