Brachytherapie bei der Behandlung von Weichteilsarkomen

<p class="article-intro">Die Strahlentherapie hat einen sehr hohen Stellenwert in der Behandlung von Weichteilsarkomen (WTS). Die Brachytherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Strahlentherapie. In Studien wurde durch die Kombination von Brachy- und prä- bzw. postoperativer perkutaner Strahlentherapie eine Reduktion des lokalen Rezidivrisikos bei WTS gezeigt. Ein wesentlicher Vorteil der Brachytherapie liegt darin, dass eine individuelle Anpassung der zu bestrahlenden Region (Tumorloge) erfolgt und eine sehr hohe lokale Dosis mit optimaler Schonung von neurovaskulären Strukturen appliziert werden kann.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Weichteilsarkome (WTS) sind eine seltene, heterogene und hochaggressive Tumorentit&auml;t, die 1 % der bei Erwachsenen diagnostizierten Tumore ausmacht.</li> <li>Durch die Kombination aus externer Bestrahlung und Brachytherapie kann das lokale Rezidivrisiko bei WTS reduziert werden.</li> <li>Mittels der Brachytherapie k&ouml;nnen nach Tumorentfernung an den Resektionsgrenzen hohe Bestrahlungsdosen verabreicht und gleichzeitig die umliegenden Organe abgedeckt und geschont werden.</li> </ul> </div> <p>Weichteilsarkome (WTS) sind eine seltene, heterogene und hochaggressive Tumorentit&auml;t, die 1 % der bei Erwachsenen diagnostizierten Tumore ausmacht. Klinisch gestaltet sich die Unterscheidung zwischen gutartigen und b&ouml;sartigen Neubildungen oftmals schwierig. Daher sind eine ad&auml;quate klinische und radiologische Abkl&auml;rung als auch die Transferierung des Patienten an ein spezialisiertes, tumororthop&auml;disches Zentrum unumg&auml;nglich. Aufgrund der Komplexit&auml;t von Diagnose und Therapie ist eine inter- bzw. multidisziplin&auml;re und auf den jeweiligen Patienten individuell abgestimmte Behandlung unabdingbar.</p> <h2>Strahlentherapie bei der Behandlung von WTS</h2> <p>Die Strahlentherapie wird im Allgemeinen als chirurgisches Adjuvans bei der Behandlung von WTS eingesetzt. Pr&auml;operative, intraoperative und postoperative Bestrahlungen sind m&ouml;glich. Zumeist werden kombinierte Bestrahlungen durchgef&uuml;hrt. Bei h&ouml;hergradigen malignen Tumoren (G2 und G3), die eine Gr&ouml;&szlig;e von 5 cm &uuml;bersteigen und tief zur Muskelfaszie lokalisiert sind, ist die Strahlentherapie indiziert.<br />Eine pr&auml;operative Radiotherapie hat in der Mehrheit der vorliegenden Studien eine h&ouml;here Wundkomplikationsrate gezeigt. Sie kann zur Reduktion des pr&auml;operativen Tumorvolumens und dadurch zum Distanzgewinn zwischen Tumor und Risikostrukturen, wie dem neurovaskul&auml;ren B&uuml;ndel, beitragen. Hierdurch soll die Tumorresektion erleichtert werden. In diesem Zusammenhang ist zu erw&auml;hnen, dass die Reduktion des Tumorvolumens nach wie vor Gegenstand reger Diskussionen ist, da es sich nach der Bestrahlung um avitales Gewebe handelt und sich die Resektionsgrenzen nicht verschieben.<br />Die postoperative Radiotherapie ist die am h&auml;ufigsten angewendete Behandlung. Sie ist mit hohen Raten an Toxizit&auml;t, Fibrosen, Bewegungseinschr&auml;nkungen, &Ouml;demen, Knochenbr&uuml;chen und einer erheblichen Beeintr&auml;chtigung der Lebensqualit&auml;t assoziiert. In einer randomisierten Studie des National Cancer Institute (NCI) konnte gezeigt werden, dass die chirurgische Resektion (mit tumorfreiem Rand) und postoperative Bestrahlung die Inzidenz lokaler Rezidive verringern konnten.<br />Der Stellenwert der pr&auml;- und/oder postoperativen Bestrahlung ist nach wie vor Diskussionsthema in den jeweiligen Fachgesellschaften. Beide Bestrahlungsarten verringern nachweislich das Rezidivrisiko bei WTS.</p> <h2>Brachytherapie bei der Behandlung von WTS</h2> <p>An der Universit&auml;tsklinik f&uuml;r Orthop&auml;die in Innsbruck wird die Strahlentherapie &ndash; nach der entsprechenden Fallbesprechung im interdisziplin&auml;ren Tumorboard und in eng abgestimmter Zusammenarbeit mit der Universit&auml;tsklinik f&uuml;r Strahlentherapie- Radioonkologie &ndash; routinem&auml;&szlig;ig bei G2- und G3-WTS angewendet. Der Goldstandard in der Therapie von WTS ist die vollst&auml;ndige Resektion des Tumors mit Resektionsr&auml;ndern weit im Gesunden. Gegenstand vieler Diskussionen ist nach wie vor die Weite des Resektionsabstandes.<br />Die Brachytherapie selbst ist ein wichtiger Bestandteil der Strahlentherapie. Der Nutzen der Brachytherapie zur Verringerung des Rezidivrisikos wurde in einer randomisierten Studie bei Patienten mit hochgradigen WTS nachgewiesen. Die Kombination von chirurgischer Resektion, Brachytherapie (15&ndash;20 Gy) und externer Bestrahlung (40&ndash;45 Gy) scheint eine sehr gute Strategie zur Behandlung von WTS zu sein. Wichtig ist zu erw&auml;hnen, dass die alleinige Anwendung einer Brachytherapie eine insuffiziente Strahlendosis erreicht und es daher immer einer Kombination aus pr&auml;operativer Bestrahlung mit intraoperativer Brachytherapie bzw. intraoperativer Brachytherapie und postoperativer Bestrahlung bedarf. Retrospektive Studien deuten darauf hin, dass beide Therapien bei der Kontrolle von lokalen Rezidivraten und tumorfreiem &Uuml;berleben gleichwertig sein k&ouml;nnen. Bedauerlicherweise konnte bis dato jedoch kein Nachweis erbracht werden, dass das Risiko von Fernmetastasen bei der Behandlung von hochaggressiven WTS mit Brachytherapie reduziert werden konnte.<br />Bei der Brachytherapie werden radioaktive Isotope wie Iridium 192 &uuml;ber eine externe Strahlenquelle durch Kunststoffplatten und -schl&auml;uche maschinell gesteuert appliziert, sodass f&uuml;r die Behandler keine Strahlenexposition zu erwarten ist. In Innsbruck verwenden wir hierf&uuml;r den Freiburger Flap (Abb. 1c). Im Rahmen des operativen Eingriffs kann direkt im Anschluss an die Tumorresektion eine Brachytherapie in der Tumorloge durchgef&uuml;hrt werden. Hierf&uuml;r wird eine Silikonplatte in unmittelbarer N&auml;he zum Tumor eingebracht. In dieser wird eine Strahlenquelle so bewegt, dass nach Bestrahlungsplan eine Bestrahlung der Resektionsgrenzen bis zu einer definierten Tiefe erfolgt.<br /> Als gro&szlig;er Vorteil der Brachytherapie sind die unmittelbare N&auml;he zu den Resektionsgrenzen und die genaue Anpassung der Kunststoffplatten an das gew&uuml;nschte Bestrahlungsfeld zu nennen. Dadurch k&ouml;nnen an den Resektionsgrenzen nach Entfernung des Tumors hohe Bestrahlungsdosen verabreicht und gleichzeitig die umliegenden Organe abgedeckt und geschont werden. Voraussetzung f&uuml;r die Anwendung der Brachytherapie ist die gute Abdeckung des Weichgewebes. Eine gute interdisziplin&auml;re Zusammenarbeit zwischen Chirurgen und Strahlentherapie ist daher unabdingbar. Als weiterer Vorteil k&ouml;nnen h&ouml;here Dosen aufgrund der lokalisierten Wirkung bei gleichwertiger lokaler Rezidiv-Kontrollrate und geringerer Toxizit&auml;t der Behandlung angef&uuml;hrt werden. Dar&uuml;ber hinaus kann die Brachytherapie auch die Behandlungszeit der postoperativen Bestrahlung verk&uuml;rzen und ist aufgrund ihrer lokalisierten Wirkungen vorteilhaft in Hinblick auf ihr Nebenwirkungsprofil.<br />Postoperative Wundheilungsst&ouml;rungen sind eine gef&uuml;rchtete Komplikation bei der Behandlung von WTS. Gerade nach weiten chirurgischen Resektionen sind h&auml;ufig eine Rekonstruktion und plastische Deckung der Weichteile erforderlich. Dadurch k&ouml;nnen eine fr&uuml;he und komplikationslose Wundheilung sowie ein schneller Beginn der postoperativen Strahlentherapie gew&auml;hrleistet werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1904_Weblinks_jatros_ortho_1904_s43_abb1_dammerer.jpg" alt="" width="800" height="556" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei den Verfassern</p> </div> </p>