Adäquate Polypharmazie in der Onkologie

Ziel einer adäquaten Polypharmazie ist die Optimierung der Pharmakotherapie nach definierten Grundsätzen. Dazu zählen insbesondere das Hinterfragen der Indikation einer Therapie sowiedas Überprüfen des Therapieerfolges.

Polypharmazie bedeutet die gleichzeitige Einnahme mehrerer Arzneimittel. Die in der Literatur am häufigsten gebrauchte Definition von Polypharmazie ist die Einnahme von ≥5 Arzneimitteln, wobei es darüber keinen allgemeinen Konsens gibt und zahlreiche andere Definitionen verwendet werden.¹ Der wichtigste Faktor einer Polypharmazie ist das Vorliegen von Komorbiditäten, wobei dies mit dem Lebensalter der Patient:innen korreliert.

Eine dänische Studie analysierte auf Basis von Daten des nationalen Gesundheitsregisters die Prävalenz von Polypharmazie zum Diagnosezeitpunkt onkologischer Erkrankungen.² In dieser 261745 Patient:innen umfassenden Analyse zeigte sich, dass im Jahr vor der Diagnosestellung bei den <55-Jährigen im Median 9%, bei den 55–69-Jährigen 25% und bei den ≥70-Jährigen 46% der Patient:innen zumindest fünf verschiedene Medikamente einnahmen. Ähnlich verhielt sich die Prävalenz von Komorbiditäten.

Eine rezente australische Studie, welche bei 19056 Patient:innen mit kolorektalen Karzinomen durchgeführt wurde, berichtete eine Polypharmazieprävalenz von etwa 40–50%, wobei im fünf Jahre andauernden Beobachtungszeitraum 74–79% der Patient:innen irgendwann mehr als fünf Arzneimittel einnahmen.³ Assoziiert waren Alter, Komorbiditäten und sozioökonomische Faktoren. Diese Daten zeigen eindrucksvoll, wie häufig Polypharmazie bei onkologischen Patient:innen präsent ist. Bedenkt man aktuelle Entwicklungen – eine steigende Lebenserwartung sowie die Erfolge der modernen Medizin mit besserer Diagnostik, besserer Therapie und immer neuen therapeutische Ansätzen –, so scheint ein Rückgang unwahrscheinlich.

Höhere Sterberaten durch Polypharmazie?

Polypharmazie ist zwar in zahlreichen Studien mit Mortalität assoziiert, nach entsprechender Adjustierung, besonders für Komorbiditäten, sind die Effektgrößen jedoch klein und von fraglicher klinischer Relevanz.^4,5 Eine Reduktion von Arzneimitteln ist daher nur unter Beachtung der leitliniengetreuen Behandlung von Patient:innen empfehlenswert und häufig nicht beliebig möglich. Diesem Umstand Rechnung tragend, rückte man daher von einer rein numerischen Definition des negativ konnotierten Begriffes Polypharmazie ab und formulierte unter dem Begriff „adäquate Polypharmazie“ ein neues, an die Bedürfnisse der Patient:innen angepasstes Ideal.⁶

Grundlagen der adäquaten Polypharmazie

Dabei soll jedes verordnete Medikament ein mit den Patient:innen abgestimmtes, realistisch erreichbares Therapieziel verfolgen, dessen Erreichen überprüft werden soll. Bei der Zusammenstellung der Medikation soll das Risiko von Neben- und Wechselwirkungen minimiert werden. Ein weiterer wesentlicher Faktor ist, dass die Patient:innen im Sinne eines „shared decision making“ mit der Therapie übereinstimmen.

Zu einer „inadäquaten Medikation“ zählen nicht nur klassische Medikationsfehler, wie falsche Dosierungen, das Vorliegen von Kontraindikationen oder Nebenwirkungen, sondern auch das Verabreichen von Medikamenten, für die keine Evidenz vorliegt. Gründe dafür können sein, dass in Studien kein Benefit gezeigt wurde, ein solcher durch neuere Daten widerlegt wurde oder bei den individuellen Patient:innen keine Indikation (mehr) vorliegt. Auch ein Nichterreichen des intendierten therapeutischen Ziels wird als „inadäquat“ interpretiert. Das bedeutet aber im Umkehrschluss auch, dass die Einnahme von acht, neun oder noch mehr Medikamenten als „adäquat“ angesehen werden kann.

Polypharmazie in der Praxis

Was bedeutet dies konkret für den praktischen Umgang mit Polypharmazie? Zunächst gilt es, die Medikation auf Indikation und Behandlungsziel zu überprüfen. Häufig gibt es für Protonenpumpenhemmer, für niedrig dosierte Azetylsalizylsäure, Fibrate, Urikostatika oder Betablocker keine klare Indikation. Eine systematische Überprüfung der Indikation sowie ein (versuchsweises) Absetzen, „Deprescribing“ genannt, können Polypharmazie reduzieren.

Eine Überprüfung des Therapieerfolges ist vor allem für Medikamente mit rein symptomatischer Wirkung wichtig. Das betrifft zum Beispiel Analgetika, bei denen die Dosierung adaptiert werden muss oder eine Umstellung der Therapie notwendig sein kann, wenn eine entsprechende Schmerzstillung nicht erreicht wurde. Adjuvante Analgetika werden häufig verordnet, jedoch werden Patient:innen oft nicht gefragt, ob diese eine entsprechende Wirkung entfaltet haben. Die Folge ist nicht selten eine jahrelange Einnahme eines subjektiv nicht wirksamen Medikamentes, das möglicherweise aber ein relevantes Nebenwirkungsprofil aufweist und dosis-adaptiert oder gar abgesetzt werden sollte.

Für viele Patient:innen steht die sogenannte „pill burden“ im Vordergrund, also die bloße Anzahl an Tabletten, die täglich eingenommen werden muss, sowie die Komplexität des Medikationsplanes, zum Beispiel in Bezug auf die Anzahl der Einnahmezeitpunkte pro Tag. In zahlreichen Studien wurde gezeigt, dass dies negativ mit der Therapieadhärenz assoziiert ist.⁷ Dabei ist eine Reduktion der „pill burden“ häufig zu erreichen, indem man lang wirksame Medikamente wählt oder diese auch wirklich nur zur Einnahme einmal täglich verordnet. Ein Beispiel, das man in der Praxis häufig sieht, ist die Einnahme von Amlodipin zweimal täglich, das mit einer Halbwertszeit von etwa 35–50 Stunden (lt. Fachinformation) für die Gabe einmal täglich prädestiniert ist. Dies trifft insgesamt auf zahlreiche Antihypertensiva zu. Ebenso ist die abendliche Einnahme von Statinen keine Notwendigkeit mehr, wenn man lang wirksame Vertreter wählt, beispielsweise Rosuvastatin oder Atorvastatin. Dies kann zur Vereinfachung des Medikamentenplans beitragen und die Adhärenz der Patient:innen verbessern.

Wechselwirkungen mit onkologischen Therapien

In der Onkologie ist durch die zunehmende Verwendung von Medikamenten mit relevantem Wechselwirkungspotenzial besondere Vorsicht geboten. Das trifft zum Beispiel auf Tyrosinkinaseinhibitoren, CDK4/6-Inhibitoren, PARP-Inhibitoren, Tamoxifen, Exemestan, Enzalutamid/Apalutamid, Venetoclax, Panobinostat, Ivosidenib etc. zu. Die Wahl wechselwirkungsarmer „nichtonkologischer“ Medikamente kann teils lebensgefährliche Nebenwirkungen vermeiden helfen. Dies betrifft beispielsweise die Auswahl des optimalen Statins, Antidepressivums, Analgetikums, Antikoagulans, Antimykotikums, Antibiotikums oder antiviralen Therapeutikums. Häufig gibt es Alternativen, die nicht relevant wechselwirken. Sollte keine Alternative zur Verfügung stehen, sind eine Dosisanpassung und möglicherweise engmaschige klinische Kontrollen notwendig.

Auch pflanzliche Arzneimittel und manche „Over the counter“-Präparate haben ein relevantes Wechselwirkungsrisiko. Daher sollte offen über deren Einnahme gesprochen werden.

Ein weiterer wichtiger Faktor in der Onkologie ist eine möglicherweise eingeschränkte Lebenserwartung der Patient:innen, was den Einsatz von prophylaktischen Medikamenten, deren Nutzen eventuell erst in einigen Jahren eintritt, hinterfragen lässt. Johansson et al. zeigten, dass 60–80% der Patient:innen mit einer onkologischen Diagnose im letzten Lebensjahr prophylaktische Medikamente erhielten.⁸ Auch wenn das Lebensende nicht immer vorhersehbar ist und diese Studie natürlich auch Limitationen hat, so weist sie dennoch auf einen wichtigen Punkt der adäquaten Polypharmazie hin: ein realistisch erreichbares therapeutisches Ziel. Zwar können unter entsprechendem Medikamenteneinsatz kardiovaskuläre Risikofaktoren behandelt werden. Jedoch sollte man den Zeitverlauf des zu erwartenden klinischen Benefits im Auge behalten und gegebenenfalls die Situation mit den Patient:innen besprechen.

Das Konzept der adäquaten Polypharmazie ist universell in der Medizin und somit natürlich auch in der Onkologie anwendbar. Die Umsetzung ist laut Studienlage trotz des Mehraufwands kosteneffizient. Durch Einbindung der Patient:innen in den Entscheidungsprozess wird deren Wissen über ihre Therapie verbessert und auf diese Weise die Therapieadhärenz gesteigert.

Literatur: