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Therapien der Borderline-Persönlichkeitsstörung: Wie ist die Wirksamkeit bei Jugendlichen?

Neurologie
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Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist charakterisiert durch eine Instabilität im Affekt und in zwischenmenschlichen Beziehungen, eine Identitätsstörung sowie impulsives und selbstschädigendes Verhalten. Bis heute hält sich die Annahme, dass die BPS erst im Erwachsenenalter diagnostiziert und behandelt werden kann, hartnäckig. Dies, obwohl empirische Befunde belegen, dass die BPS bereits im Jugendalter eine reliable und valide Diagnose darstellt und erfolgreich behandelt werden kann.

Keypoints

  • Die BPS kann ab dem Jugendalter zuverlässig diagnostiziert werden. Eine frühzeitige Diagnosestellung ist Voraussetzung für die Frühintervention, die darauf abzielt, schädliche und kostenintensive Langzeitfolgen zu reduzieren.

  • Strukturierte psychologische Therapieansätze sind in der Behandlung der BPS-Pathologie im Jugendalter effektiv und können wahrscheinlich nicht nur die Kernsymptomatik, sondern auch negative Langzeitfolgen reduzieren.

  • Im Bereich der Forschung wie auch bei der Implementierung innovativer Behandlungsformen (z.B. «stepped care») ist noch viel Handlungsbedarf.

Ziel der Frühintervention ist es, einer Chronifizierung von Symptomen sowie negativen Langzeitfolgen vorzubeugen und die jungen Menschen bei der Bewältigung der altersentsprechenden Entwicklungsaufgaben zu unterstützen. Trotz erster vielversprechender Belege für die Wirksamkeit von (psychotherapeutischer) Behandlung der BPS bei jungen Menschen erhält erst ein kleiner Anteil der Betroffenen und ihrer Familien eine adäquate Therapie. Die Gründe dafür sind einerseits in gesellschaftlichen Einstellungen und Haltungen (z.B. Angst vor Stigmatisierung aufseiten der Betroffenen, Pessimismus aufseiten der Behandelnden), andererseits im Gesundheitssystem selbst (z.B. fehlende oder zu teure Angebote) zu suchen.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung im Jugendalter

Eine Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch zeitlich stabile und unflexible Muster von Verhalten und innerem Erleben, die zu Leidensdruck und/oder einer Funktionseinschränkung führen und deren Beginn bis mindestens ins Jugendalter oder in das junge Erwachsenenalter zurückverfolgt werden kann.1 Für die BPS müssen dabei mindestens fünf der neun in Tabelle 1 aufgelisteten Kriterien erfüllt sein.1 Während bei Erwachsenen die Kriterien über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren präsent sein müssen, reicht bei Jugendlichen das Vorhandensein der Symptome über ein Jahr hinweg für die Diagnosevergabe.

Tab. 1: Diagnostische Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung gemäss DSM-5

Die BPS manifestiert sich typischerweise im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter,2–5 wenn die individuelle Persönlichkeitsstruktur einer heranwachsenden Person das erfolgreiche Bewältigen der altersentsprechenden Entwicklungsaufgaben erschwert oder verunmöglicht.6

Die Prävalenz der BPS im Jugendalter liegt bei ca. 3,2%. Weibliche Jugendliche werden in der Tendenz etwas häufiger diagnostiziert als männliche Jugendliche (3,6% vs. 2,8%)7 und berichten mehr affektive, internalisierende Symptome, während bei männlichen Jugendlichen eher die impulsiven, externalisierenden Symptome vorherrschen.8 Es gibt Hinweise, dass sich das klinische Erscheinungsbild der BPS über die Lebensspanne hinweg verändert: Während im Jugendalter vor allem affektive Instabilität und Impulsivität vorherrschen, dominieren im Erwachsenenalter eher interpersonelle Defizite und längerfristige Funktionseinschränkungen.3

Wie im Erwachsenenalter sind auch bei Jugendlichen mit BPS komorbide psychische Störungen eher die Regel als die Ausnahme. Am häufigsten sind affektive Störungen, Essstörungen, dissoziative Störungen und Substanzkonsum sowie andere Persönlichkeitsstörungen.9,10 Junge Menschen mit subklinischer Ausprägung (1–4 DSM-5-Kriterien) oder Vollbild (≥5 DSM-5-Kriterien) einer BPS zeigen mehr Risikoverhalten (wie Sexualkontakte mit Personen, die sie kaum kennen, zu viel Alkohol trinken, Drogenkonsum und Delinquenz) als Jugendliche ohne BPS-Symptome.11 Ein Grossteil der Jugendlichen mit BPS-Symptomatik zeigt selbstschädigendes Verhalten in Form von nicht suizidaler Selbstverletzung und Suizidversuchen.11 Nicht zuletzt durch die dadurch bedingten wiederholten Notfallbehandlungen sind die Kosten für das Gesundheitssystem insgesamt etwa acht Mal höher in der Gruppe der jungen Menschen mit BPS verglichen mit einer Gruppe junger Menschen ohne BPS.12

Die Psychopathologie der BPS kann zu einem Teufelskreis führen, der das Bewältigen der im Jugendalter anstehenden Entwicklungsaufgaben (z.B. Schul- und Ausbildungsabschluss, Loslösung von der Primärfamilie, Ausbau der freundschaftlichen Beziehungen, Aufnahme intimer Beziehungen, Entwicklung der sexuellen Identität) erschwert oder verhindert und somit das Finden einer adäquaten Rolle im Erwachsenenalter beeinträchtigt.6 Dementsprechend geht eine BPS mit negativen Langzeitfolgen wie einem reduzierten physischen und psychischen Wohlbefinden, niedriger Lebensqualität und einem tiefen Funktionsniveau in den Bereichen Selbstwahrnehmung und Selbstfürsorge, Autonomie, Mobilität und Aktivität, Beziehungen zu Gleichaltrigen, Familienleben sowie soziale Unterstützung und Akzeptanz11,13,14 einher. Jugendliche mit einer BPS weisen grössere Funktionseinschränkungen auf als Jugendliche mit einer anderen Persönlichkeitsstörung, mit einer anderen psychischen Störung oder ohne Psychopathologie.9,12,13 Beispielsweise sind junge Erwachsene, welche bereits im Jugendalter an einer BPS erkrankten, 22 Mal häufiger arbeitslos und leben bis zu 15 Mal häufiger von einer Rente als junge Erwachsene ohne BPS.12 Dabei scheinen die psychosozialen Einschränkungen nicht nur für Jugendliche mit dem Vollbild einer BPS zu gelten, sondern auch für Jugendliche mit subklinischer Ausprägung der BPS.11 Auch wenn bei einem grossen Prozentsatz der betroffenen Personen eine Remission der BPS eintritt, bleiben eine verzerrte Selbstwahrnehmung und Beeinträchtigungen in den sozialen Fertigkeiten2 wie auch psychosoziale Einschränkungen oftmals über Jahre hinweg bestehen.15–18

Früherkennung und -behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Diagnosestellung der BPS erfolgt heute noch immer häufig erst im Erwachsenenalter und somit Jahre nach der Erstmanifestation. Gründe dafür sind sich hartnäckig haltende Mythen, dass gewisse Züge einer BPS normativ für das Jugendalter und nicht Ausdruck einer pathologischen Persönlichkeitsentwicklung seien,5,19 dass die Persönlichkeit im Jugendalter noch zu instabil sei, um die Diagnose zuverlässig stellen zu können, oder dass Jugendliche vor einer befürchteten Stigmatisierung infolge der Diagnosestellung geschützt werden müssten.19 Die Forschung der letzten Jahre hat diese Annahmen widerlegt, sodass heute die BPS im Jugendalter als eine reliable und valide Diagnose angesehen werden kann.3,15

Die Früherkennung der BPS ist von grösster Wichtigkeit. Wird die BPS nicht frühzeitig erkannt und korrekt diagnostiziert, kann sie nicht adäquat behandelt werden. Eine Verzögerung der Diagnosestellung erhöht die Wahrscheinlichkeit inadäquater Behandlung und iatrogener Schäden, von Chronifizierung und schweren psychosozialen Langzeitfolgen.20 Dies verstärkt dann wiederum das Vorurteil aufseiten der Behandelnden und der Betroffenen, dass die BPS behandlungsresistent sei. Die Frühintervention hat zum Ziel, die Betroffenen bei der erfolgreichen Bewältigung der jugendtypischen Entwicklungsaufgaben zu unterstützen, um so Langzeitfolgen zu verringern oder zu verhindern. Da bereits eine subklinische Ausprägung der BPS mit deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität und der Funktionsfähigkeit assoziiert ist,11 ist die Frühintervention spätestens ab 3–4 DSM-5-Kriterien indiziert. Die Frühintervention sollte sich also am Stadium der Erkrankung und nicht am Lebensalter der betroffenen Personen orientieren.5

Behandlung der Borderline-Psychopathologie im Jugendalter

Während die Wirksamkeit der Psychotherapie zur Behandlung der BPS im Erwachsenenalter gut belegt ist, ist eine verstärkte Forschungsaktivität zur Untersuchung der Wirksamkeit der Behandlung der BPS im Jugendalter erst seit wenigen Jahren erkennbar. Tabelle 2 gibt einen Überblick über kontrolliert-randomisierte Studien zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen bei jungen Menschen mit entweder subklinischer BPS-Symptomatik oder dem Vollbild einer BPS.

Tab. 2: Übersicht über randomisierte, kontrollierte Studien im Bereich der Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen

Diese Studien zeigen, dass die unterschiedlichen psychologischen Therapiemethoden zu einer deutlichen Reduktion der BPS-Symptomatik sowohl bei jungen Menschen mit subklinischer BPS-Symptomatik als auch dem Vollbild der BPS führen können, auch wenn nur in einigen Studien eine Überlegenheit der spezialisierten Therapiemethode gegenüber der aktiven Kontrollbedingung nachgewiesen werden konnte.24,25,27,29 Die Überlegenheit der spezialisierten Therapiemethode gegenüber der Kontrollbedingung zeigte sich vorwiegend in den Bereichen Selbstverletzung und Suizidalität, nicht aber in Bezug auf die übrigen BPS-Symptome wie Identitätsstörung, affektive und zwischenmenschliche Instabilität, Wut etc.24,25,27,29,30 Die als wirksam befundenen Therapiemethoden haben gemeinsam, dass sie alle hoch strukturiert und manualisiert sind und idealerweise noch Einzeltherapie mit familientherapeutischen Interventionen kombinieren. Wichtig ist anzumerken, dass auch die meisten Kontrollbedingungen aus relativ strukturierten, wenn auch meistens nicht manualisierten Behandlungen bestanden. Die Auswirkungen der Behandlung auf komorbide psychische Störungen, wie z.B. Depression und Substanzkonsum,21,24,28 sowie auf das Funktionsniveau wurden erst vereinzelt untersucht, zeigen aber insgesamt vielversprechende Ergebnisse.21 In Follow-up-Studien finden sich ausserdem erste Hinweise, dass die Behandlungserfolge auch über ein bis drei Jahre hinweg stabil sind.31,32 Während die spezialisierten Therapieprogramme von unterschiedlicher Dauer waren, ist es bemerkenswert, dass bereits Kurzzeitprogramme gute Effekte erzielten (z.B. deutliche Reduktion der Selbstverletzung).25,29 Zukünftige Studien sollten verstärkt die Wirksamkeit in Bezug auf die Verbesserung des Funktionsniveaus untersuchen und dabei in der Kontrollbedingung standardisierte Behandlungen verwenden. Weiterhin notwendig sind Therapievergleichsstudien sowie Untersuchungen der tatsächlich wirksamen Komponenten und zugrundeliegenden Wirkmechanismen. Auch zur Wirksamkeit von Psychopharmaka in der Behandlung von BPS im Jugendalter ist bisher wenig bekannt und entsprechende Studien sind notwendig.20

Herausforderungen und Ausblick

Trotz der Verfügbarkeit empirisch belegter wirksamer Behandlungen für Jugendliche mit BPS-Pathologie erhält erst eine Minderheit der Betroffenen rechtzeitig eine adäquate Behandlung.33 Die Gründe dafür sind vielfältig und sowohl aufseiten der betroffenen Jugendlichen und Familien (z.B. geringes hilfesuchendes Verhalten verbunden mit fehlendem Wissen und Angst vor Stigmatisierung) als auch im Gesundheitssystem selbst (z.B. mangelnde Umsetzung der Forschungsergebnisse in die Praxis, sich hartnäckig haltende Mythen hinsichtlich der Diagnosestellung im Jugendalter und der Behandelbarkeit der BPS im Allgemeinen, mangelnde Verfügbarkeit adäquater Angebote, zu hohe Kosten verfügbarer Angebote, Behandlungsstrukturen, die nicht den Bedürfnissen der Jugendlichen entsprechen) zu finden.34 Chancen liegen in einer frühen, systematischen Diagnostik von Persönlichkeitspsychopathologie, der Einführung von niederschwelligen Angeboten, die störungsspezifische Gegebenheiten (wie z.B. ein schwankendes Commitment, Suizidalität, komorbide Suchtproblematik) mit berücksichtigen, der Implementierung von Stadienmodellen, bei denen sich die Intervention am Schweregrad und der Persistenz der Symptomatik orientiert35 und so junge Menschen in einem frühen Krankheitsstadium nicht mit einer langen, intensiven Therapie überfordert werden, sowie der Nutzung digitaler Angebote, die den Bedürfnissen der Generation der «digital natives» entsprechen. Ziel muss es sein, den Zugang zu adäquater Behandlung zu erleichtern und die aktuell hohen Drop-out-Raten zu reduzieren.20,34

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