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Leitlinien-Autor im Interview

«Psychosoziale Aspekte sind massgeblich verantwortlich für Chronifizierung»

Neurologie | Orthopädie & Traumatologie | Psychiatrie
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Prof. Dr. med. Christoph Lang ist einer der Autoren der im August 2020 aktualisierten DGN-Leitlinie zum Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule.1 Ihm war besonders wichtig, dass die psychologischen Aspekte mit aufgenommen werden.

Was war der Anlass zur Aktualisierung der Leitlinie?

C. Lang: Die alte Leitlinie stammte von 2012 und galt bis 2017. Wie bei anderen Leitlinien auch war eine turnusgemässe Überprüfung fällig. Neben Orthopäden und Neurologen, den primär dafür zuständigen Fachärzten, wurden auch Experten aus Psychosomatik und Psychotherapie, Rehabilitation, Traumatologie und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde einbezogen – das war früher nicht in dem Ausmass der Fall.

Was war Ihnen besonders wichtig aufzunehmen?

C. Lang: Die psychosozialen Aspekte. Seit einigen Jahren wissen wir nämlich, dass diese massgeblich dafür verantwortlich sind, dass sich die Beschwerden chronifizieren. Wir wollten einen Fokus darauf legen, um die Kollegen zu sensibilisieren. Denn durch eine frühzeitige adäquate Behandlung kann man ungünstigen Verläufen vorbeugen.

Welche Neuerungen finden Sie besonders wichtig für den klinischen Alltag?

C. Lang: Dass das Ausmass von Verletzungsfolgen nicht nur von biologischen oder physikomechanischen Faktoren abhängt, sondern auch vom subjektiven Erleben des Patienten, traumatischen Vorerfahrungen oder rechtlichen Aspekten. Eine Besonderheit des Schleudertraumas ist nämlich, dass es sich fast ausschliesslich um versicherungspflichtige Unfälle handelt, bei denen die Schuldfrage in aller Regel klar ist.

Es heisst in der Leitlinie: «Ebenso wichtig ist eine gründliche körperliche Untersuchung unter Berücksichtigung psychischer Aspekte des Verletzungserlebens.» Wie soll das in der Notaufnahme funktionieren?

C. Lang: Wir meinen, dass der Arzt in der Klinik oder der niedergelassene Kollege den Patienten zeitnah – also in den ersten beiden Tagen nach dem Unfall – gründlich untersuchen sollte. Hier sollte man nicht nur den passiven und aktiven Bewegungsapparat prüfen, sondern sich auch nach psychischen Besonderheiten erkundigen.

Ihr Vorschlag ist gut und wichtig. Aber wie soll ein Arzt in der Hektik der Notaufnahme Zeit finden, sich um die Psyche seines Patienten zu kümmern?

C. Lang: Für ein paar rasche, einfache Fragen sollte auch in der Notaufnahme Zeit sein: Wie hat der Patient den Unfall erlebt? Hat er eine psychische Krankheit oder schon einmal traumatische Erlebnisse gehabt? Hat er schon einmal Medikamente gegen psychische Beschwerden erhalten? War er schon jemals beim Psychologen oder Psychiater? Wenn der Kollege den Eindruck hat, der Patient könnte von einem Gespräch mit einem Psychiater oder Psychologen profitieren, sollte er dies zeitnah veranlassen.

Die Leitlinie könnte den Eindruck vermitteln, Orthopäden und Unfallchirurgen sollten Experten in psychischen Verarbeitungsmechanismen werden.

C. Lang: Natürlich brauchen sie das nicht. Unser Anliegen war lediglich, das Augenmerk auf die psychosozialen Aspekte zu richten, um frühzeitig, falls erforderlich, entsprechende Konsultationen veranlassen und dysfunktionalen Entwicklungen effektiv entgegentreten zu können. Natürlich richtet sich das Vorgehen nach den jeweiligen individuellen Beschwerdeangaben. Über Schwindel etwa wird in diesem Zusammenhang selten geklagt; sollte dies aber der Fall sein, ist bei Persistenz eine neurologische, HNO-ärztliche oder psychiatrische Untersuchung angezeigt. Der Unfallchirurg oder Orthopäde sollte lediglich befähigt sein, entsprechende Hinweise zu erkennen und danach zu handeln.

Sie erwähnen in der Leitlinie Über- und Unterdiagnostik. Was meinen Sie damit?

C. Lang: Überdiagnostik wäre etwa, wenn in jedem Fall ohne weitere Prüfung ein Kernspintomogramm des Schädels veranlasst würde. Selbst im Fall eines unmittelbaren Kopfanpralls gibt es hierfür selten eine triftige Indikation. Einerseits stellt diese Untersuchung für manche Patienten eine zusätzliche Belastung dar, andererseits ist mit der Erhebung von Zufallsbefunden, die manche Menschen durchaus verunsichern können, niemandem gedient. Sollte es dagegen beispielsweise Zeichen einer Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems geben, etwa in Gestalt einer Halbseitensymptomatik oder von einseitigen Reflexauffälligkeiten, ist natürlich eine gezielte bildgebende Diagnostik erforderlich. Dies wird in der Leitlinie durch ein Ablaufschema verdeutlicht.

Was ist für Orthopäden das wichtigste Fazit Ihrer Leitlinie?

C. Lang: Dass mindestens 90% aller Fälle leichter Natur, gut behandelbar und in einem relativ kurzen und überschaubaren Zeitraum vollständig remissionsfähig sind. Das entpflichtet natürlich nicht von einer gründlichen Erst- und im Bedarfsfall auch Nachuntersuchung, diese sollten aber auch nicht dazu verleiten, frühzeitig und ohne triftigen Grund eine ungünstige Prognose zu stellen oder beim Verletzten unangemessene Besorgnis zu wecken.

Wann sollte man dem Patienten empfehlen, einen Psychiater oder Psychologen aufzusuchen?

C. Lang: Sollte es sich herausstellen, dass sich ein Patient in einer besonderen psychosozialen Belastungssituation befindet, er etwa psychiatrisch vorbehandelt wurde oder Tod und schwerste Verletzungen von anderen Beteiligten oder Angehörigen miterleben musste, ist sicherlich eine psychiatrisch-psychotherapeutische Intervention gerechtfertigt. Falls abzusehen ist, dass ein Patient mittelfristig mit Schmerzen nicht gut umgehen kann oder bei der Behandlung Probleme auftreten, eine Abhängigkeitsentwicklung droht oder Nebenwirkungen durch Analgetika in den Vordergrund treten, ist ebenfalls eine psychiatrisch/psychologische Intervention ratsam oder eine Vorstellung in einer speziellen Schmerzambulanz. Jeden Patienten zum Psychiater oder Psychologen zu schicken, ist sicherlich nicht zu empfehlen. Das vergeudet einerseits Ressourcen, andererseits könnte die doch meist leichte Verletzung damit überbetont werden, was dann auch wieder zur Chronifizierung beitragen könnte.

Was ist für Sie das Wichtigste an der Therapie?

C. Lang: Eine gute und positiv verstärkende persönliche Beziehung, daneben je nach Bedarf die Untersuchung oder Behandlung durch eines der bereits angesprochenen Fachgebiete sowie eine gute physikalische Therapie. Gerade Letztere wird in ihrer Bedeutung oft unterschätzt, kann jedoch im Einzelfall Enormes leisten, zumal sie durch die Vermittlung einer positiven Einstellung, das Erleben der Selbstwirksamkeit und die Dokumentation von Fortschritten sogar gewissermassen psychotherapeutisch wirksam sein kann. Entscheidend sind immer ein solider frühestmöglicher Erstbefund und eine Kontrolluntersuchung, die geeignet sind, eventuelle individuelle Besonderheiten und prognostisch ungünstige Risikofaktoren zu indentifizieren, die dann auch wirklich berücksichtigt und zeitgerecht angegangen werden. Einen Patienten monatelang mit einem Halskragen zu versorgen, dabei bedenklich den Kopf zu wiegen und ihm zu verstehen zu geben, «das werden Sie wahrscheinlich nie mehr los», damit ist es nicht getan und so etwas muss definitiv vermieden werden. Ich spreche aus Erfahrung. Wir wissen inzwischen, dass ein aktives und positiv vorausschauendes Vorgehen das Beste ist und mancher Chronifizierung vorbeugen kann.

Weitere Informationen finden Sie hier: „ Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule " und " Mit Fingerspitzengefühl und klinischer Erfahrung auf Warnsignale achten "

1 Tegenthoff M et al.: Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule, S1-Leitlinie, 2020. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 18.4.2021)

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