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Neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie

Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule

Neurologie | Orthopädie & Traumatologie
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Im Sommer 2020 erschien eine neue Leitlinie zum Vorgehen bei Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule.1 Die Autoren fordern, frühzeitig nach psychischen Folgeschäden zu suchen. Wie das im hektischen Klinikalltag funktionieren soll, beantworten die Experten zwar nicht, geben dafür aber hilfreiche Tipps für eine stringente Diagnostik und Therapie, um einer Chronifizierung vorzubeugen.

Das Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule stellt eine besondere Situation in der Traumatologie dar. In vielen Fällen tritt es im Rahmen entschädigungspflichtiger Unfälle auf, typischerweise nach Auffahrunfällen. 90–95% der Verletzungen gelten als leicht bis mässig (Schweregrad 0–II gemäss Quebec-Task-Force-Klassifikation, Tab.1).

Tab. 1: Klinische Klassifikation von Störungen bei HWS-Beschleunigungsverletzung (Quebec Task Force, übersetzt nach Spitzer WO et al.: Spine 1995; 20: 1S-73S)

Rund jeder fünfte Patient klagt zeitweise über Beschwerden, obwohl keine relevante biomechanische Verletzung nachweisbar ist. Vereinfacht gesagt: Durch den Unfall hat der Patient das Gefühl, ihm sei ein Schaden zugefügt worden, und deshalb bekommt er Beschwerden. Für die Beschwerden des Patienten spielt die initiale Schmerzstärke eine Rolle, wie er den Unfall erlebt hat oder ob es soziale Verstärker gibt, etwa ob er auf Schmerzensgeldzahlungen hofft. Abgesehen davon scheinen Menschen mit Depressionen oder Angststörungen in der Anamnese öfter unter Beschwerden nach einem Schleudertrauma zu leiden.

Schäden am Gehirn lassen sich bei einem Beschleunigungstrauma nicht nachweisen. Patienten berichten aber immer wieder über Hörstörungen, Schwindel, Tinnitus, Kopf- und Nackenschmerz, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Dysphagie und Schmerzen in den Kiefergelenken. Diese Symptome seien in der Regel transient, heisst es in der Leitlinie, im Hinblick auf die mögliche Entwicklung eines chronischen Geschehens sei ihnen aber Rechnung zu tragen. Pathophysiologisch lassen sich die Symptome nicht erklären.

Warum manche Patienten chronische Beschwerden entwickeln und andauernd in ihrer Aktivität und ihrem Alltag beeinträchtigt sind, wird mit dem biopsychosozialen Konzept erklärt. Aus psychosomatischer Sicht scheinen drei Mechanismen zur Chronifizierung beizutragen:

Erstens operante Verstärkung, z.B. durch Schonverhalten, familiäre Interaktionen, die Situation am Arbeitsplatz oder auch durch den Arzt, der eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellt, ohne ein therapeutisches Konzept mit dem Patienten zu besprechen. Auch die Aussicht auf Kompensationszahlungen kann Symptome verstärken.

Der zweite Mechanismus ist Angst, etwa dass in der Wirbelsäule doch etwas «kaputtgegangen» sein könnte. Die Aufmerksamkeit wird auf die Halswirbelsäule gelenkt, die Muskulatur spannt sich reflektorisch an und der Betroffene vermeidet bestimmte Bewegungen. Die Ängste können schon vorab durch eine Angsterkrankung bestehen oder erst durch den Unfall ausgelöst worden sein.

Der dritte Chronifizierungsfaktor sind stressbezogene Symptome. Das stressverarbeitende System wird im Sinne eines Hyperarousal aktiviert, was das Risiko für anhaltende Beschwerden und ein schlechtes Rehabilitationsergebnis erhöht.

Der Schweregrad des Beschleunigungstraumas wird international gemäss Quebec Task Force (QTF) klassifiziert (Tab.1). Im deutschsprachigen Raum ist auch noch die modifizierte Einteilung nach Erdmann gebräuchlich. Näherungsweise gilt:

Erdmann 0 = QTF 0

Erdmann I = QTF I/II

Erdmann II = QTF II

Erdmann III = QTF III/IV

Erdmann IV: keine gute QTF-Entsprechung

Mit einer frühzeitigen, gezielten Diagnostik kann es gelingen, zeitnah eine passende Behandlung einzuleiten und das Risiko für eine Chronifizierung zu verringern. Hierzu gehört eine genaue Anamnese inklusive sorgfältiger Fremdanamnese und Einsicht in die Protokolle des Erstuntersuchers, etwa Polizei oder Dienstarzt. Frühzeitig sollte der Untersucher auf Zeichen einer akuten Belastungsreaktion achten, was sich durch Intrusion, Ängste, Vermeidungsverhalten, Überaktivität oder Rückzug äussern kann. Zur körperlichen Untersuchung gehören ein kompletter Neurostatus, ein psychopathologischer Status, ein osteomuskulärer Befund und allenfalls die Untersuchung von Gleichgewicht und Gehör. Die Autoren der Leitlinie empfehlen ein validiertes, strukturiertes Untersuchungsprotokoll, etwa die Canadian C-Spine Rule.Ein Algorithmus hilft zu entscheiden, wann eine Bildgebung angezeigt ist.2,3

Im Schnitt dauert es einen Monat, bis sich die Symptome zurückgebildet haben. Doch nur 12% der Patienten fühlen sich nach einem halben Jahr wie vor dem Unfall. Als Risikofaktoren für andauernde Beschwerden wurden identifiziert: weibliches Geschlecht, hohes Lebensalter, Druck- und spontane Schmerzhaftigkeit der Hals-/Nackenmuskulatur, hohe initiale Schmerzstärke, vom Nacken in die Arme ausstrahlende Taubheit und Schmerzen, posttraumatische Kopfschmerzen sowie psychologische Faktoren, etwa Depressionen, chronische Schmerzsyndrome und Somatisierungsstörungen in der Vorgeschichte, Ängste, stressbezogene Symptome oder operante Faktoren wie Kompensationswünsche. Auch eine initial stark eingeschränkte HWS-Beweglichkeit, frühe Schlaf-, Aufmerksamkeits- und Merkfähigkeitsstörungen sowie Kopfschmerzen und -traumen in der früheren Anamnese können zur Chronifizierung beitragen.

Sehr angenehm im Vergleich zu anderen, viel zu ausführlichen Leitlinien sind die konkreten, übersichtlichen Therapieempfehlungen in dieser Leitlinie:

  • Therapie fast immer konservativ, allenfalls einige Tage immobilisierend, dann aktivierend; Patienten aktiv mit einbeziehen

  • Ausreichende, aber befristete (4 Wochen) Analgesie, z.B. mit Paracetamol, ASS oder NSAR

  • Bei Chronifizierung schmerzmodulierende Medikation (Antidepressiva, Lidocain intramuskulär)

  • Gegebenenfalls zusätzlich befristet (2 Wochen) Muskelrelaxanzien (z.B. Tolperison 150–450mg/d) oder ausnahmsweise Methylprednisolon

  • Gegebenenfalls «Kaltkompresse» (Frühstadium), später lokale Wärme oder Massagen, Elektrotherapie, schonende aktive Bewegungs- und Lockerungsübungen

  • Falls neurologische Ausfälle: gezielte Physiotherapie unter engmaschiger Kontrolle

  • Konsequente Psychoedukation und Hinweis auf die fast immer günstige Prognose, engmaschige Verlaufskontrollen

  • Bei kompliziertem Verlauf, insbesondere bei drohender Chronifizierung: erweiterte fachärztliche Anamnese (Psychosomatik/Psychiatrie)

  • So bald als möglich eventuelle Rechtsstreitigkeiten regeln und berufliche Reintegration anstreben

  • Nur kurzfristig (3 Wochen) krankschreiben

  • Bei komplexeren und anhaltenden Beschwerden multimodale und interdisziplinäre Therapie nach stringentem Konzept

Die wichtigsten Empfehlungen der Leitlinie

  • Entscheidend für die Bewertung: detaillierte Anamnese und gründliche körperliche Untersuchung unter Berücksichtigung psychischer Aspekte des Verletzungserlebens

  • Psychische Komorbiditäten abklären und allenfalls behandeln

  • Verletzungsschweregrad nach anerkanntem Klassifizierungsschema festlegen

  • Apparative Zusatzuntersuchungen streng indizieren, Über- und Unterdiagnostik vermeiden

  • Patienten umfangreich und angemessen über Geschehen, Befund und vermutlichen Verlauf aufklären

  • Massnahmen zeitgerecht und konsequent einleiten

  • Möglichst frühzeitige aktivierende konservative Behandlung

  • Langfristige Immobilisation oder eine übertrieben pessimistische Haltung vermeiden

  • Unterstützend können Analgetika, Muskelrelaxanzien, physikalische Verfahren, Antidepressiva und Psychotherapie eingesetzt werden.

  • In den seltenen Fällen schwerer Verletzungen: frühzeitig Kollegen einbeziehen (z.B. Neurochirurgie)

  • Patienten sollten so früh wie möglich Rechtsstreitigkeiten beilegen und die Rückkehr in den Beruf anstreben.

Fazit

Die neue Leitlinie ist eine hilfreiche Anleitung für alle Kollegen, die mit Schleudertraumapatienten zu tun haben. Offen bleibt jedoch, welcher Arzt nach Chronifizierungsfaktoren fragt und sich um mögliche psychische Folgeschäden des Patienten kümmert. Im Notdienst ist dafür keine Zeit, aber zumindest könnte man dem Patienten nahelegen, sich zeitnah bei seinem Hausarzt oder einem niedergelassenen Neurologen vorzustellen, um frühzeitig eine Chronifizierung zu erkennen und gegenzusteuern.

Kommentar

Dr. med. Frank Staudenmann, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Medizinischer Leiter Arbeitsorientierte Rehabilitation, Rehaklinik Bellikon, kommentiert die Leitlinie wie folgt:

«Die neuen Leitlinien sind sicherlich sinnvoll für eine möglichst einheitliche Handhabung von Diagnostik und Therapie. Die Ergebnisse können allerdings nicht in allen Punkten 1:1 auf die Schweiz übertragen werden, wenn es um versicherungsmedizinische Aspekte geht. Denn die Leitlinie bezieht sich hier auf das deutsche Versicherungssystem.

Für den klinischen Alltag finde ich die psychologischen Aspekte besonders interessant. Angstsymptome können über Aufmerksamkeitslenkung, Vermeidungsverhalten und reflektorische Anspannung zur Verstärkung und Chronifizierung der Symptome beitragen. Hierbei können sowohl vorbestehende Angsterkrankungen oder eine erhöhte Angstsensitivität als auch sekundär durch den Unfall ausgelöste Ängste relevant sein. Stressbezogene Überempfindlichkeit (Hyperarousal) und Angst vor Schmerz wurden als Auslöser von Schmerzanstiegen im Alltag der Patienten identifiziert.

Die Anlage eines Schanz’schen Kragens wird nicht mehr empfohlen, ebenso wenig eine langfristige Immobilisation der HWS.

Ich denke, auch auf der Notfallstation kann man sich nach der Psyche der Patienten erkundigen und ein bis zwei ergänzende Fragen stellen, etwa so: Wie haben Sie diesen Unfall erlebt? Oder: Welche Auswirkungen hat der Unfall auf Ihren Alltag? Mit diesen Fragen erhalten Sie aufschlussreiche Aussagen, welche die Befindlichkeit des Patienten sehr gut widerspiegeln, ohne eine systematische psychische Befragung vornehmen zu müssen.

Aus meiner Sicht müssen nicht alle Patienten nach Beschleunigungstrauma der HWS in eine Reha. Wir sprechen von 5% aller Fälle von Beschleunigungstrauma mit einem erhöhten Risiko für eine Schmerzchronifizierung. Die übrigen Patienten zeigen nur kurzzeitig Symptome, die nach wenigen Tagen bis Wochen spontan oder durch den Einsatz von Schmerzmitteln wieder abklingen. Viele dieser Patienten suchen höchstens vielleicht ihren Hausarzt auf, ohne sich gleich ins Spital in die Notaufnahme zu begeben. Auch von den 5% mit schwierigem Verlauf müssen nicht alle zwingend in eine Rehabilitation. Sollte sich die Frage stellen, wäre eine Vorabklärung hilfreich, etwa im Rahmen eines ambulanten Assessments.

<< Die neuen Leitlinien sind sinnvoll für eine möglichst einheitliche Handhabung von Diagnostik und Therapie.>>
F. Staudenmann, Bellikon

Eine stationäre Rehabilitation oder ambulante Tagesrehabilitation nach Beschleunigungstrauma der HWS startet mit der Erarbeitung von Rehazielen gemeinsam mit dem Patienten. Hierbei werden auch Fragen und Bedürfnisse seitens des Zuweisers/Kostenträgers mit berücksichtigt. Gemäss festgelegten Zielen wird ein individuell abgestimmtes Therapieprogramm zusammengestellt, das folgende Elemente enthält: medizinische Trainingstherapie, Physioeinzeltherapie (Weichteilbehandlungen, Edukation des Patienten über Schmerzentstehung und -verarbeitung, Vermittlung geeigneter Strategien für einen besseren Umgang mit dem Schmerz), Instruktion für selbstständig durchzuführende Bewegungs- und Dehnübungen für die HWS- und Schultergürtelmuskulatur (welche dann auch Bestandteil eines instruierten Heimprogramms sind), Wärme-/Kälteanwendungen, Arbeitssimulationen (als Vorbereitung auf eine baldige Arbeitswiederaufnahme). Optional gibt es zusätzlich Gespräche beim Psychiater oder Psychologen zur Unterstützung bei der Verarbeitung des Schmerzes, von Stresssituationen im Alltag und bei der Unfallverarbeitung, die Teilnahme an einer Schmerzbewältigungsgruppe (interaktiver Erfahrungsaustausch unter Patienten mit chronischen Schmerzproblemen mit Übungen zur Schmerzablenkung, Inputs/Tipps durch Physiotherapeuten, Psychologen, Ärzte und Sozialberater) sowie Gespräche bei einem Berufsabklärer bei unklarer beruflicher Zukunft (Stellenlosigkeit).

Insgesamt haben die Beschwerden nach Beschleunigungstrauma der HWS eine sehr gute Heilprognose; es bleiben in aller Regel keine dauerhaften Verletzungsfolgen zurück. Bei einem kleinen Prozentsatz kann sich jedoch ein schleppender Verlauf einstellen. Bei diesen Fällen gilt es, etwaige Faktoren, die eine Schmerzchronifizierung begünstigen, rechtzeitig zu identifizieren und die Patienten den hierfür geeigneten Spezialisten (Rehamediziner, Rehazentren oder -kliniken) zuzuweisen.»

Weitere Informationen finden Sie hier: „ Psychosoziale Aspekte sind massgeblich verantwortlich für Chronifizierung " und " Mit Fingerspitzengefühl und klinischer Erfahrung auf Warnsignale achten "

1 Tegenthoff M et al.: Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule, S1-Leitlinie, 2020. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 18.4.2021) 2 Schleicher P et al.: Z Orthop Unfall 2017; 155(05): 556-66 3 Stiell IG et al.: N Engl J Med 2003; 349: 2510-8

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