ICD-11: Was ist neu für die Schmerzmedizin?

Wer empfindet es nicht als lästig, dass Codieraufgaben im Gesundheitssystem immer mehr Platz im Vergleich mit der Patientenbehandlung einnehmen? Hier zeichnet sich eine kleine Revolution ab, denn die 11. Auflage der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11) der WHO ist eine relationale Datenbank mit direkter API-Schnittstelle zur Praxissoftware. Welche Chancen bietet die ICD-11 für die Schmerzmedizin?

In vielen Gesundheitssystemen ist die Codierung der Diagnose mit einem anerkannten Code notwendig, damit eine nachfolgende Behandlung vergütet wird. Hiefür wird die „internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme“ (ICD) verwendet, die vor über 150 Jahren primär zur internationalen Standardisierung der Statistik der Todesursachen entwickelt wurde. Die aktuelle Auflage der ICD (ICD-10) ist daher wenig geeignet für die Abbildung von Morbidität ohne unmittelbare Mortalität (also chronische statt akuter Erkrankungen) oder gar Erhalt von Funktion und Lebensqualität (wie im Bereich der Rehabilitation). Weil auch die ständige Aktualisierung und Pflege der ICD in ihrer alten Form zunehmend Problem bereitete, hat sich die WHO in den Jahren 2001–2006 zu einer grundlegenden Neustrukturierung der ICD in ihrer 11. Auflage entschlossen, die in den Jahren 2007–2018 umgesetzt wurde (Jakob 2018).³ Auf der World Health Assembly 2019 wurde die ICD-11 verabschiedet (29.05.2019) und zeitgleich die Weiterentwicklung der ICD-10 eingestellt.

Was hat Schmerzmedizin mit Klassifikation zu tun?

Die Schmerzmedizin ist ein relativ junges Fach, das sich insbesondere um Personen mit schwierig zu behandelnden chronischen Schmerzen kümmert. Die urspünglich separaten Ansätze aus Nervenblockaden, Psychotherapie, Physiotherapie, Medikamenten und anderen Therapieformen sind inzwischen zu einem multimodalen und interdisziplinären Therapieansatz zusammengewachsen. Dessen flächendeckende Einführung in die Krankenversorgung scheitert aber u.a. daran, dass die ICD-10 nicht in der Lage ist, die zuleitenden Diagnosen in sinnvoller Weise zu strukturieren (Rief et al. 2010).⁵ Da chronische Schmerzen als Symptom bei vielen Krankheiten auftreten können, findet man das Stichwort „Schmerz“ bunt verstreut in nahezu allen Abschnitten der ICD-10 (Tab.1). Diese Zuordnung zu Organkapiteln verleitet zu rein organzentrierten Therapieansätzen. Einige Schmerzdiagnosen sind zwar organübergreifend konzipiert (F45.4, F62.8), aber mit erheblichem Stigma verbunden, da sie im Kapitel der psychiatrischen Krankheiten angesiedelt sind.

Die Entwicklung der ICD-11 bot viele Chancen für eine bessere Positionierung der Schmerzmedizin. Das Fundament („foundation layer“) enthält eine nahezu unbegrenzte Anzahl von Entitäten: Krankheiten, Gesundheitsstörungen, Verletzungen, externe Ursachen, Zeichen, Symptome und Beratungsanlässe. Alle Entitäten werden beschrieben durch ein „content model“, zu dem eine klare Definition sowie operationalisierbare Ein- und Ausschlusskriterien gehören. Die Zuordnung zu einem Fach ist eher nebensächlich, da Entitäten in ICD-11 auch mehreren Fächern zugeordnet sein können („multiple parenting“). Vor diesem Hintergrund hat die International Association for the Study of Pain (IASP) im Jahr 2012 eine Arbeitsgruppe gegründet, die für die ICD-11 eine systematische Klassifikation aller chronischen Schmerzsyndrome auf Basis der publizierten Literatur und in enger Absprache mit der WHO entwickelte (Treede et al. 2015).⁶ Erfreulicherweise wurde diese Klassifikation von der WHO akzeptiert und ist jetzt offizieller Teil der ICD-11 (Treede et al. 2019).⁷

Systematische Klassifikation chronischer Schmerzen in der ICD-11

Die Schmerzklassifikation (Tab.: 2) ist angesiedelt im Kapitel 21 der ICD-11 („certain symptoms, for which supplementary information is provided, that represent important problems in medical care in their own right“). Chronischer Schmerz wurde operationalisiert als Dauerschmerz oder wiederkehrender Schmerz über mehr als 3 Monate. Der Zeitgang kann kontinuierlich, episodisch oder kontinuierlich mit Schmerzattacken sein. Der Schweregrad wird nach drei Dimensionen klassifiziert: Intensität („intensity“), Beeinträchtigung („interference“), Leid („distress“). Psychosoziale Kofaktoren werden explizit genannt.

Im ersten Unterabschnitt stehen „chronische primäre Schmerzsyndrome“. Dieser Begriff wurde analog zur Klassifikation der Kopfschmerzen gewählt für solche Entitäten, wo chronischer Schmerz als eigenständiges Krankheitsbild auftritt (z.B. Fibromyalgie, komplexes regionales Schmerzsyndrom). Auch die Migräne ist hier sekundär noch einmal referenziert. Es wird von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen: Organische Faktoren sind weder ausgeschlossen, noch ist das Vorliegen besonderer psychosozialer Faktoren erfordert. In Zukunft sollen diese Diagnosen den Zugang zu qualitätsgesicherter multimodaler Therapie und Prävention steuern; sie dienen auch der Definition von Forschungsprogrammen und der Weiterentwicklung von Leitlinien.

Die nächsten sechs Unterabschnitte beschreiben chronische sekundäre Schmerzsyndrome. Hier ist chronischer Schmerz zunächst ein Symptom eines anderen Krankheitsbilds; es sollen also sowohl die Grundkrankheit als auch der chronische Schmerz codiert werden. Solche Codeketten sind in der ICD-11 explizit auch für andere Situationen vorgesehen. Wichtig für die Schmerzmedizin ist, dass diese Schmerzcodes den spezifischen Behandlungsbedarf für den chronischen Schmerz markieren, evtl. in Abhängigkeit vom Schweregrad. Wenn die Grundkrankheit erfolgreich therapiert wurde, aber der chronische Schmerz über die Grundkrankheit hinaus persistiert, bleibt der Code weiterhin gültig. Auf diese Weise soll den Betroffenen ein frühzeitiger Zugang zu adäquatem Schmerzmanagement gebahnt werden.

Funktioniert die Schmerzklassifika-tion der ICD-11 auch in der Praxis?

Im Zuge der radikalen Neuentwicklung der ICD-11 2007–2018 verließ sich die WHO einerseits auf Teams international anerkannter Experten („topical advisory groups“), ließ aber andererseits parallel dazu zahlreiche Feldversuche zur Praktikabilität durchführen. Die IASP hat zwei solche Studien durchgeführt, die letztlich die WHO überzeugten, dass die Klassifikation chronischer Schmerzen einen gleichberechtigten Platz neben anderen Klassifikationen verdient (z.B. Dermatologie, Onkologie, Psychiatrie, Schlafmedizin).

Im ersten Feldtest 2016¹ (Barke et al. 2018) codierten 25 Experten aus 5 Ländern insgesamt 507 fortlaufende eigene Fälle anhand der ersten Version der Klassifikation⁶ (Treede et al. 2015). Auch ohne Training waren die sechs chronischen sekundären Schmerzsyndrome voneinander und vom chronischen primären Schmerz hervorragend abgrenzbar (97% Vollständigkeit, 98% Eindeutigkeit). Eines der teilnehmenden Zentren war ein primärärztlicher Versorger (3 Experten, 101 Fälle); auch hier bewährte sich die neu erstellte Klassifikation. Für die primärärztliche Versorgung liefern die sieben Diagnosen der ersten Ebene vermutlich eine ausreichende Differenzierung (Korwisi et al. 2021).⁴ Einige Teilnehmer dieses Feldtests nutzen die Schmerzcodes des ICD-11 seitdem in ihrem regionalen Krankenhausinformationssystem.

Im zweiten Feldtest von Juli bis September 2017² (Barke et al. 2021) codierten nach kurzem Online-Training 177 Experten aus 35 Ländern insgesamt 2576 vorgegebene diagnostische Begriffe („line coding“, 18 „lines“) und 1342 vorgegebene Fälle (12 kurze Fallvignetten) sowohl nach ICD-11 als auch nach ICD-10. Es stellte sich heraus, dass die Codierung durch ICD-11 (14% Probleme) leichter fiel als durch ICD-10 (53% Probleme); dabei war die Codierdauer ähnlich bzw. etwas kürzer für die vorher unbekannten Codes aus ICD-11 (ICD-11: 89s, ICD-10: 106s). Auch in weiteren Feldstudien erwies sich die Schmerzklassifikation nach ICD-11 als überlegen (Zinboonyahgoon et al. 2021).¹⁰

Was ist neu und wie geht es weiter?

Die ICD-11 ist kein lineares Buch mehr, sondern ein komplexes Netzwerk von Diagnosen, die als relationale Datenbank abgespeichert sind und sowohl von Menschen als auch von Maschinen gelesen werden können. In Zukunft sollten also die Codes beim Verfassen der Arztberichte gleich halbautomatisch mitgeneriert werden. Die Klassifikation chronischer Schmerzen der IASP ist Teil der ICD-11-Version vom 18.06.2018, die von der World Health Assembly am 29.05.2019 verabschiedet wurde. Ab Jänner 2022 soll zunächst die Todesursachenstatistik weltweit auf ICD-11 umgestellt werden. Hierfür sind ca. 5 Jahre als Übergangsfrist angesetzt. Für die Erfassung von Morbidität mittels ICD-11 gibt es noch keinen Zeitplan. Die nationale Entscheidung zur Einführung der ICD-11 ins eigene Gesundheitssystem könnte aber beschleunigt werden durch Anforderungen der Digitalisierung der Medizin, die nicht mehr erfolgende Aktualisierung der ICD-10 und nicht zuletzt durch Überzeugungsarbeit seitens der Nutzer. Also: Schauen Sie sich die Codierhilfe der ICD-11 im Internet an und – falls Sie von deren Qualität überzeugt werden – werden Sie selbst aktiv und setzen Sie sich für die Einführung der ICD-11 in Ihrem Land ein.

Literatur: