Traitement par agonistes opioïdes en Asie centrale et en République populaire de Chine: potentiel et obstacles

Le traitement par agonistes opioïdes (TAO) est établi en République populaire de Chine (RPC) depuis le milieu des années 1980 et en Asie centrale depuis le milieu des années 1990, mais il y suscite encore des résistances. Il a pour objectif de réduire les troubles liés à l’usage de substances dans la population, en garantissant une meilleure couverture et une meilleure accessibilité à des traitements de haute qualité, médicamenteux ou axés sur l’abstinence, et en favorisant la réadaptation et la réinsertion des personnes concernées. Dans un second temps, le TAO vise aussi à prévenir les maladies infectieuses telles que l’infection par le VIH, les hépatites B et C ainsi que la tuberculose.

En Asie centrale (Kazakhstan, Kirghizistan, Tadjikistan, Turkménistan, Ouzbékistan), entre 1800 et 2500 personnes dépendantes aux opioïdes (sur un total estimé entre 300000 et 400000 personnes dépendantes) suivent un TAO. L’héroïne reste l’opioïde le plus fréquemment consommé.¹

Dans le cadre du projet de l’UE «Central Asia Drug Action Programme» (CADAP), les auteurs Michels et Stöver ont dispensé de nombreuses formations sur le TAO en Asie centrale et en RPC. Pendant des décennies, la prise en charge des personnes usagères de substances dans ces pays a été marquée par l’idée que l’usage de drogues était néfaste, antisocial ou immoral. Ils connaissaient déjà cette réticence et ces opinions négatives en Allemagne, où la philosophie centrée sur l’«harm reduction» avait elle aussi dû s’imposer face à une forte opposition. Dans leur démarche visant à promouvoir une prise en charge humaine des personnes usagères d’opioïdes en Asie centrale et en RPC, ils ont constaté une étonnante ouverture d’esprit de la part des addictologues (appelés «narcologues» dans ces pays), des travailleur·ses sociaux·ales et du personnel soignant à l’égard de nouvelles méthodes thérapeutiques non discriminatoires et efficaces, tant en psychothérapie qu’en médecine sociale. Inversement, ils ont pu apprendre beaucoup de ces personnes sur la manière d’aborder ces phénomènes, nouveaux pour beaucoup, dans des contextes socioculturels inédits.

Diffusion du TAO

Le nombre de patient·es sous TAO a diminué ces dernières années, ou n’a pratiquement pas augmenté. Il s’élève désormais à environ 700 au Kirghizistan, également à environ 700 au Tadjikistan et à seulement environ 380 au Kazakhstan. Au Kirghizistan et au Tadjikistan, le TAO est aussi possible en milieu carcéral. L’accès y est toutefois très restreint et le nombre de détenu·es pris·es en charge est très faible. Le TAO a été mis en œuvre en Ouzbékistan, mais, malgré des résultats positifs, n’a pas été poursuivi. Il n’a jamais été proposé et ne l’est toujours pas au Turkménistan. En RPC, ce traitement est utilisé avec beaucoup de succès depuis des décennies: il est prescrit à plus de 150000 patient·es et a permis une réduction significative du nombre d’infections par le VIH chez les personnes usagères d’opioïdes.²

En Asie centrale, le nombre de personnes usagères d’opioïdes est en baisse et le marché n’est désormais plus dominé par les opioïdes (principalement l’héroïne), mais par ce qu’on appelle les nouvelles substances psychoactives (NPS; notamment la méphédrone), ainsi que par les amphétamines et la méthamphétamine. Cela s’explique aussi par l’interdiction de la culture du pavot à opium imposée par les talibans en Afghanistan. Le nombre de personnes usagères d’héroïne baisse aussi en RPC. Dans ce contexte, ce sont surtout la méthamphétamine et la kétamine qui jouent un rôle prépondérant, mais aussi de plus en plus les NPS.

Le TAO pourrait néanmoins jouer à l’avenir un rôle important dans la prise en charge des personnes usagères d’opioïdes en Asie centrale, même si ce traitement fondé sur des données probantes se heurte encore à une très forte opposition. Il est également considéré comme un facteur important dans le processus de réinsertion sociale et contribue à réduire les dommages liés à l’usage de drogues, la mortalité et la morbidité, ainsi qu’à prévenir et à réduire les maladies infectieuses (infection par le VIH, hépatite C). Les résultats issus de la recherche et de la pratique montrent clairement que les personnes dépendantes tirent un bénéfice significatif du TAO et que leur santé tant physique que mentale s’améliore. En RPC, c’est le cas depuis un certain temps déjà.

La méthadone est le seul médicament agoniste opioïde prescrit en Asie centrale ainsi qu’en RPC, même si la buprénorphine pourrait gagner en importance (elle est actuellement trop coûteuse et l’expérience à ce sujet est très limitée; un projet pilote est toutefois en cours depuis 2025 au Kirghizistan). L’accès au TAO dans les zones rurales est souvent très inégal et reste un problème. Les possibilités d’emploi sont rares pour les patient·es qui suivent un TAO, alors qu’un emploi stable est généralement considéré comme un facteur favorable au succès thérapeutique.

Tant en Asie centrale qu’en RPC, l’usage de drogues et la dépendance à celles-ci ont été et sont encore largement considérés comme un comportement déviant et criminel, bien que les normes internationales de l’OMS et de l’ONU relatives au traitement des troubles liés à l’usage de drogues soient de plus en plus reconnues et mises en œuvre, et que les méthodes de traitement psychothérapeutiques gagnent sans cesse en importance. Le travail social s’impose lui aussi davantage comme un domaine professionnel reconnu, chargé d’accompagner les personnes dépendantes, se trouvant en milieu carcéral ou non.

Objectifs relatifs aux maladies infectieuses et à l’«harm reduction»

Parmi les nouveaux cas d’infection par le VIH enregistrés, la proportion de personnes usagères de drogues par injection (PWID) est en baisse dans tous les pays d’Asie centrale ainsi qu’en RPC, peut-être grâce à l’existence de programmes d’échange de seringues (l’impact du TAO n’est pas mesurable en raison du faible nombre de personnes concernées). L’hépatite C est très répandue chez les PWID. Des traitements sont disponibles pour les personnes usagères de drogues vivant avec le VIH (financés jusqu’à présent en Asie centrale en grande partie par des organisations humanitaires internationales telles que l’USAID ou le Fonds mondial de l’ONUSIDA), tandis qu’il n’existe que peu d’options thérapeutiques pour l’hépatite C, malgré la mise au point de médicaments efficaces offrant de bonnes chances de guérison. Cette situation doit être replacée dans le contexte des analyses antérieures, qui avaient montré que les pays d’Asie centrale ne s’attaquaient que modérément aux causes structurelles des comportements à risque et de la transmission du VIH, lesquelles déterminent le succès de tout programme de lutte contre l’infection par le VIH; il en ressortait que l’Europe de l’Est et l’Asie centrale constituent deux des rares régions au monde «où l’incidence des infections par le VIH ne cesse d’augmenter».^3,4

Évolution du TAO en Asie centrale

Le développement du TAO en Asie centrale stagne à un niveau faible. L’introduction du TAO dans cette région s’est accompagnée d’offensives médiatiques et d’autres campagnes publiques contre ce type de traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes, qui affirmaient que le TAO conduisait à un «nouveau type de dépendance», que les personnes usagères de drogues étaient «empoisonnées», que la méthadone était une «drogue dangereuse» et que cette intervention thérapeutique reposait sur une «stratégie impérialiste occidentale». Dans ce contexte, les gouvernements et les ministères de la Santé ont fait preuve d’une grande prudence dans la mise en œuvre du TAO, agissantsouvent contre l’opposition des ministères de l’Intérieur, qui continuent de dominer la politique en matière de drogues en Asie centrale. La Russie, où le traitement par la méthadone est interdit, exerce également une influence défavorable au TAO, largement relayée dans la région.

Exemple du Kirghizistan

Le TAO a été introduit très tôt au Kirghizistan, soit dès 2002⁴, et fait partie intégrante du spectre des options thérapeutiques proposées aux personnes usagères d’opioïdes dans le pays, comprenant la désintoxication, la réadaptation en ambulatoire ainsi que des services complexes en cas de tuberculose et d’infection par le VIH (approche de guichet unique). Le programme visant à réduire la mortalité due aux surdoses comprend l’utilisation de la naloxone, des programmes d’«harm reduction» par la distribution de seringues/d’aiguilles, de préservatifs et de supports d’information, le traitement de la tuberculose et l’accès au traitement antirétroviral. Des consultations et des tests VIH ainsi que d’autres aides sont proposés. Les principes de prise en charge sont les suivants: disponibilité des services, caractère volontaire du traitement (sauf en cas d’épisodes psychotiques aigus), confidentialité, droit à l’anonymat, prise en charge pluridisciplinaire reposant sur des méthodes fondées sur la médecine factuelle, gratuité des services de «narcologie». Comme pour le traitement d’autres maladies, le TAO utilisant la méthadone est scientifiquement fondé et est appliqué conformément au guide clinique sur le traitement des troubles liés à la dépendance aux opioïdes, sur la base du protocole adopté par un comité consultatif et approuvé par l’arrêté du ministère de la Santé du 3 juin 2015.⁵ En 2025, 645 patient·es, dont 58 femmes, suivent un traitement dans 25 cliniques (dont 15 en milieu carcéral). En 2010, on comptait encore 1400 patient·es; ce chiffre a probablement diminué en raison du recul de l’usage d’héroïne. La méthadone sous forme de chlorhydrate est enregistrée depuis 2006. Les médecins des programmes de TAO sont des psychiatres formé·es conformément à la réglementation nationale (les principes du TAO sont intégrés dans les programmes de formation de la filière «narcologie»). Le personnel de ces programmes suit régulièrement diverses formations et séminaires sur les principes et les procédures de mise en œuvre du TAO, et s’appuie sur le guide clinique et le protocole clinique d’un traitement d’entretien, approuvés par le ministère de la Santé pour la formation du personnel. Le suivi psychosocial était assuré en grande partie par des organisations non gouvernementales, avec le soutien d’anciennes personnes dépendantes (suivant généralement un TAO), mais aussi, de plus en plus, par les services sociaux, qui se développent progressivement.⁶

Exemple du Kazakhstan

Le nombre de PWID au Kazakhstan reste élevé. Bien que les programmes nationaux d’«harm reduction» aient été étendus au cours des dix dernières années, l’usage de drogues par injection reste étroitement lié à l’épidémie d’infection par le VIH.⁷ L’usage de plusieurs substances, y compris l’association d’opioïdes et de stimulants de synthèse (notamment les NPS), augmente le risque de pratiques d’injection dangereuses et de transmission de maladies infectieuses. L’usage non médical de substances pharmaceutiques, notamment les sédatifs, les tranquillisants et les analgésiques opioïdes, constitue également un problème émergent.^8,9 Le traitement par la méthadone existe depuis 2008, dans un premier temps dans le cadre de projets pilotes. Des informations erronées sur le TAO circulent encore dans les médias ainsi que parmi les personnes usagères de drogues et les «narcologues», et ce traitement suscite toujours des craintes chez les médecins, les patient·es et leurs proches. Les obstacles à l’enregistrement et la stigmatisation du personnel médical constituent des freins majeurs à la diffusion du TAO au Kazakhstan.^10,11 La couverture réelle du TAO reste plus de six fois inférieure à la demande. 1692 patient·es ont été pris·es en charge au total depuis 2008, mais seul·es 383 suivent actuellement un traitement (dans 21 cliniques). Ce recul s’explique par des conditions d’accès exigeantes, des critères d’exclusion stricts et la baisse de l’usage d’héroïne.

Exemple du Tadjikistan

Le ministère de la Santé du Tadjikistan est fermement convaincu que le TAO constitue un outil très pertinent tant pour la prévention que pour le traitement des maladies infectieuses et de la dépendance aux opioïdes.¹² Des directives cliniques ont été approuvées par ce même ministère et de nouveaux projets visent désormais à introduire la buprénorphine comme substance thérapeutique, en complément de la méthadone. Un système d’enregistrement électronique a été mis en place. Ce programme a contribué à une baisse de 40% du nombre d’infections par le VIH chez les PWID au Tadjikistan. La couverture offerte par le TAO reste toutefois faible: les programmes de TAO ont pris en charge 622 patient·es jusqu’à fin 2021, à l’exclusion de ceux·celles en milieu carcéral, soit seulement 2,8% du nombre estimé de PWID en 2018 (Ministère de la Santé et de la Protection sociale du Tadjikistan, 2018). Le financement des programmes de TAO est assuré essentiellement par des bailleurs de fonds internationaux. La transition vers un financement public fait encore l’objet de discussions.

Exemple de la République populaire de Chine

En RPC, les produits de substitution (méthadone, buprénorphine) étaient le plus souvent uniquement utilisés dans le cadre de traitements de sevrage. Un tel traitement de sevrage, d’une durée maximale de deux semaines, a toutefois été reconnu comme une composante certes nécessaire du traitement, mais insuffisante, car il conduit souvent directement à une rechute dans l’année qui suit s’il est pris seul.¹³ Parmi les personnes usagères de drogues enregistrées, on comptait en 2023, 305000 personnes usagères d’héroïne, 455000 personnes usagères de méthamphétamine et 30000 personnes usagères de kétamine, ce qui correspond à une baisse de 26,7, 22,6 et 6,3%, respectivement, par rapport à l’année précédente.¹⁴ De 2004 à 2021, le nombre de cliniques de «methadone maintenance treatment» (MMT) a continué d’augmenter, passant de 8 à 801, et le nombre de provinces couvertes est passé de 5 à 30. Le nombre de patient·es traité·es a d’abord augmenté, puis a diminué.¹⁵ Il a atteint son niveau maximal (208000) en 2012, puis a diminué d’année en année. L’accès au TAO est relativement peu contraignant. Lors de notre séjour à Shanghai en avril 2024, nous avons pu visiter une clinique située dans le quartier où se trouve également le Shanghai Mental Health Center. Elle est pleinement intégrée au quartier; les patient·es peuvent s’y rendre à tout moment de la journée, y compris lorsqu’ils·elles travaillent, et y recevoir leur dose. Les données des patient·es sont accessibles dans toute la Chine (aucune réglementation sur la protection des données, comme celle de l’Allemagne, ne s’applique); cela signifie que le traitement peut être dispensé sans difficulté partout en Chine (p.ex. lors de voyages dans d’autres villes du pays).¹⁶

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer la baisse du nombre de patient·es sous TAO en Chine. Selon l’étude de Zhang et al., «les patient·es sous MMT arrêtaient souvent leur traitement, car ils·elles estimaient avoir complètement surmonté leur dépendance». Malgré les programmes visant spécifiquement l’adhésion thérapeutique et la poursuite du traitement, jusqu’à 45% des nouveaux·elles patient·es arrêtent le MMT au cours de la première année. On observe parallèlement des signes indiquant un glissement de l’usage d’opioïdes vers celui de substances de synthèse de type amphétamine (ATS) en Chine, avec une multiplication par plus de six dans certaines régions, ce qui pourrait rendre le MMT moins adapté aux besoins des personnes usagères de drogues. D’autres éléments doivent être pris en considération à ce sujet. «Comme le protocole de MMT chinois ne prévoit aucune restriction concernant les doses d’entretien de méthadone, des études récentes ont révélé qu’environ 50% des patient·es reçoivent des doses quotidiennes inférieures à 60 mg. Ces doses sont inférieures à la fourchette de 60–100 mg par jour recommandée à l’échelle internationale», ont souligné Chen T. et Zhao M.¹³ Malgré ce recul, ce traitement reste considéré comme un grand succès en RPC.

Conclusion

La RPC ainsi que l’ensemble des pays d’Asie centrale se sont engagés à mettre en œuvre une prévention de l’infection par le VIH fondée sur des données probantes et à prendre des mesures appropriées pour améliorer la qualité du traitement des troubles liés à l’usage de drogues. La mise en œuvre de telles interventions soulève toute une série de défis.¹⁷ En Asie centrale notamment, le TAO est sans doute l’une des interventions sanitaires les plus politisées et suscite encore des débats parmi les professionnel·les de la santé et le grand public. Les opposant·es au TAO continuent de prôner des approches fondées uniquement sur l’abstinence dans le traitement des troubles liés à la dépendance et reprochent aux partisan·es du TAO de tenter d’administrer un poison aux patient·es au lieu d’un véritable traitement. Il ne faut pas sous-estimer l’influence de cette position, relayée par les médias russes. Pour lutter efficacement contre les épidémies concomitantes de VIH et d’usage de drogues, des changements sociétaux sont nécessaires afin de réduire la stigmatisation et la discrimination dont sont victimes les personnes concernées.

Malgré ces obstacles, le TAO reste utilisé et se développe au Kazakhstan, au Kirghizistan ainsi qu’au Tadjikistan, grâce à des mesures globalement efficaces (levée des obstacles à l’accès au TAO; élaboration de directives sur les doses à emporter [«take home»]; ouverture de nouveaux sites; renforcement du suivi psychosocial, notamment grâce à l’implication d’ONG et au soutien par les pairs; introduction de médicaments supplémentaires pour le TAO tels que la buprénorphine).

Littérature: