Trouble de l’insomnie en cas de transidentité: hiérarchiser les priorités selon les risques, traiter les mécanismes

Le trouble de l’insomnie chez les personnes trans et de genre divers a souvent des causes multiples. La dysphorie de genre, le stress minoritaire, les troubles mentaux et somatiques, les médicaments, l’exposition aux hormones et les troubles primaires de l’insomnie peuvent se chevaucher. Il est donc essentiel de procéder à une hiérarchisation des priorités en fonction des risques, tout en mettant en place un traitement parallèle axé sur les mécanismes.

L’identité n’est pas un mécanisme

L’orientation sexuelle, l’identité de genre, le sexe assigné à la naissance, l’anatomie actuelle et l’exposition aux hormones constituent différentes dimensions cliniques. Une étiquette identitaire ne permet pas de déduire de manière fiable des caractéristiques physiques, des pratiques sexuelles, des risques de maladie ou encore des objectifs thérapeutiques.

La dysphorie de genre désigne une souffrance individuelle; elle n’est ni obligatoire ni constante dans le temps. La dépathologisation consiste donc à identifier précisément la cause de la souffrance.^1–3

Au niveau des groupes, le trouble de l’insomnie est plus fréquemment documenté chez les personnes appartenant à des minorités sexuelles et de genre. Une étude américaine portant sur les données de facturation chez les 12–25 ans a révélé, chez les personnes trans ou de genre divers bénéficiant d’une assurance, des rapports de cotes ajustés en fonction de l’âge plus élevés pour le codage d’insomnie, d’apnée du sommeil et d’autres troubles de l’insomnie. La conception transversale de l’étude, l’échantillon composé de personnes bénéficiant d’une assurance privée et le codage fondé sur le diagnostic ne permettent toutefois pas d’établir de lien de causalité.⁴ Un stress minoritaire est plausible: une forte anticipation de la stigmatisation, associée à la discrimination, était liée à une durée de sommeil réduite chez 279 personnes trans et non binaires.⁵ Cela justifie une anamnèse psychosociale minutieuse, mais pas un diagnostic exclusivement psychosocial.

Éviter systématiquement les erreurs de raisonnement

Les erreurs cliniques résultent souvent d’une conclusion prématurée: essentialisme identitaire, erreur écologique, raisonnement post hoc et occultation diagnostique. La dysphorie, le stress minoritaire et l’insécurité sociale, les troubles mentaux et somatiques, les troubles primaires du sommeil, les aspects anatomiques pertinents, les médicaments et le traitement hormonal sont évalués séparément. Ces éléments sont ensuite intégrés dans une chronologie. Il convient de distinguer les facteurs prédisposants, déclenchants et d’entretien; une même variable peut changer de fonction (Tab. 1).

Évaluer aussi l’insécurité sociale

Lors du passage à l’âge adulte, la situation familiale, le logement, la formation, les finances et les soins médicaux peuvent devenir instables simultanément. Le rejet par la famille peut fragiliser plusieurs systèmes de protection, sans être pour autant une cause universelle. Il convient de clarifier les points suivants: un endroit sûr pour dormir, les risques liés à la violence, à l’«outing» ou au logement, la confidentialité deséchanges, le soutien réel apporté par la famille d’origine, la famille choisie ou la communauté, ainsi que des soins médicaux accessibles et financièrement abordables. L’implication de la famille n’a de sens que si elle est souhaitée et sans danger.¹

Le risque prime sur la cause

Il n’existe aucun ordre standard. La priorité est déterminée en fonction du danger, de la sévérité, de la réversibilité et de la possibilité de traitement. La règle pratique est la suivante: d’abord le triage, puis le traitement en parallèle (Fig.1). Le terme «priorité» désigne l’urgence temporelle et non une plus grande importance étiologique. Une apnée obstructive du sommeil (OSA) peut rapidement nécessiter une évaluation; à l’inverse, un endroit sûr pour dormir peut être une condition préalable à la mise en place d’un traitement de l’insomnie.

Traiter sans attendre le trouble de l’insomnie

En cas d’insomnie chronique, la thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie (CBT-I) constitue le traitement de première intention selon les recommandations; l’hygiène du sommeil seule ne suffit pas.⁶ La recommandation de l’AASM publiée en 2026 privilégie la CBT-I seule par rapport à son association systématique avec des hypnotiques, mais préconise cette association plutôt que la pharmacothérapie seule. L’association peut être envisagée chez certaines personnes, par exemple lorsqu’il est important de prolonger rapidement la durée du sommeil; le niveau de preuve est faible.⁷ Il n’est pas nécessaire que les troubles mentaux aient complètement disparu avant le début d’un traitement d’affirmation de genre. Un danger immédiat aigu, une incapacité à donner son consentement ou une impossibilité de mise en œuvre du traitement priment, mais ne doivent pas exclure automatiquement des soins médicaux indiqués.¹

Évaluer l’OSA et les hormones de manière différenciée

En cas de suspicion d’OSA, un questionnaire ne suffit pas pour poser un diagnostic. Les examens et l’interprétation des résultats font partie intégrante de l’anamnèse du sommeil et du suivi.⁸ Il convient de prendre en compte l’anatomie, la composition corporelle, les résultats de l’examen des voies respiratoires, les comorbidités, les médicaments ainsi que le type, la dose et la durée du traitement hormonal. Dans une étude prospective portant sur 445 personnes trans, aucune aggravation cliniquement significative du trouble de l’insomnie ou de la qualité subjective du sommeil n’a été observée pendant la première année de traitement.⁹ Une petite étude par questionnaire a montré que le ronflement était rapporté plus fréquemment après un traitement par testostérone, tandis que la proportion de personnes présentant un risque élevé d’OSA au dépistage restait inchangée.¹⁰ L’apparition de nouveaux ronflements, les pauses respiratoires observées, les céphalées matinales, la nycturie, la somnolence diurne, l’hypertension résistante au traitement ou l’érythrocytose nécessitent une évaluation structurée. Une simple association temporelle ne justifie pas à elle seule l’arrêt systématique d’un traitement hormonal prescrit.

Prendre en compte la santé sexuelle

Le sommeil et la santé sexuelle s’influencent mutuellement. La fatigue, la dépression, l’hyperéveil, les facteurs vasculaires et métaboliques ainsi que certains médicaments peuvent modifier le désir, l’excitation, la lubrification, l’érection, l’orgasme et la douleur; à l’inverse, la détresse liée à la sexualité, la dysphorie, les conflits relationnels ou la peur de l’intimité peuvent perturber le sommeil. Une méta-analyse a montré que les dysfonctions sexuelles étaient environ deux fois plus fréquentes en cas de troubles du sommeil, avec toutefois une grande hétérogénéité.¹¹ La question suivante présente un intérêt clinique: «Qu’est-ce qui a changé, cela gêne-t-il la personne, et quel est son objectif?». Il convient de consigner les médicaments et les substances avec leur posologie, leur heure de prise et leur chronologie, et de gérer les effets secondaires sans arrêter prématurément les traitements efficaces.

Conclusion

La médecine du sommeil inclusive est une médecine de précision. Elle prend le stress minoritaire au sérieux, sans pour autant faire de l’identité un diagnostic ou une cause universelle. On traite en premier lieu ce qui présente un danger immédiat ou a de lourdes conséquences; les troubles du sommeil, les troubles mentaux et somatiques, la dysphorie, le stress minoritaire, l’insécurité sociale, les médicaments et la santé sexuelle sont traités ensuite, si possible en parallèle et de façon ciblée.

Littérature:

Remerciements: