Erste Symptome eines Parkinsonsyndroms – was nun?

Ein Parkinsonsyndrom ist durch das Vorliegen von Bradykinese in Kombination mit mindestens einem weiteren Leitsymptom (Tremor, Rigor, posturale Instabilität) definiert. Ätiologisch unterscheidet man die häufige sporadische Parkinsonkrankheit von atypischen oder sekundären Parkinsonsyndromen, denen unterschiedliche identifizierbare, nicht genetische Ursachen zugrunde liegen. Gerade zu Beginn der Erkrankung ist aber eine zuverlässige klinische Zuordnung oft schwierig, eine verlässliche Diagnose nicht möglich und Fehldiagnosen sind häufig.

Die Bradykinese stellt das Hauptsymptom eines Parkinsonsyndroms dar. Man versteht darunter eine Verlangsamung willkürlicher Bewegungen, die mit einer Abnahme der Bewegungsamplitude oder -geschwindigkeit einhergeht. Weitere typische Symptome sind der Rigor, ein geschwindigkeitsunabhängiger Widerstand gegen passive Bewegungen, der manchmal mit einem Zahnradphänomen assoziiert ist, sowie der Tremor, eine unwillkürliche rhythmische Bewegung eines oder mehrerer Körperteile, der klassischerweise als Ruhetremor mit einer Frequenz von 4–6Hz auftritt. Unter einer posturalen Instabilität versteht man eine Sturzneigung, die nicht primär durch eine Dysfunktion anderer sensorischer oder motorischer Systeme (visuell, vestibulär, zerebellär, propriozeptiv) erklärt werden kann. Während sie bei atypischen Parkinsonsyndromen häufig und früh beobachtet wird, tritt die posturale Instabilität bei der primären Parkinsonkrankheit erst spät auf und wird daher nach den aktuellen Diagnosekriterien nicht mehr als motorisches Kardinalsymptom der Parkinsonkrankheit angesehen.

Einteilung der Parkinsonsyndrome

Die Parkinsonsyndrome werden in primäre, atypische und sekundäre Formen unterteilt. Zu den primären Parkinsonsyndromen gehören die sporadische Parkinsonkrankheit sowie die selteneren hereditären monogenetischen Formen, die 5–10% der Fälle ausmachen. Atypische Parkinsonsyndrome umfassen unter anderem die Multisystematrophie (MSA), die progressive supranukleäre Blickparese (PSP) und das kortikobasale Syndrom (CBS). Sekundäre Parkinsonsyndrome können in Zusammenhang mit bestimmten Medikamenten, zerebrovaskulären Ursachen, Infektionen, Traumata, Toxinen oder metabolischen Erkrankungen wie dem Morbus Wilson stehen. Auch als Begleitsymptom anderer neurologischer Erkrankungen wie Demenzen (z.B. Alzheimerkrankheit, frontotemporale lobäre Degeneration) oder spinozerebellärer Ataxien können Parkinsonsymptome auftreten. Als wichtige Parkinson-Mimics gelten das funktionelle Parkinsonsyndrom und Tremorsyndrome wie der essenzielle oder der dystone Tremor.

Die primäre Parkinsonkrankheit macht etwa 75–80% aller Parkinsonsyndrome aus. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei etwa 60 Jahren, wobei das Risiko, zu erkranken, mit zunehmendem Alter steigt. Etwa 10% der Betroffenen erkranken bereits vor dem 40. Lebensjahr („young onset PD“). Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Die Erkrankung ist eine Multisystemerkrankung, die mehrere Neurotransmittersysteme betrifft, darunter das dopaminerge, cholinerge, noradrenerge und serotonerge System.

Symptomatik

Klinisch kann sich die Parkinsonkrankheit sehr unterschiedlich präsentieren. Im Gegensatz zum tremordominanten Typ überwiegen beim akinetisch-rigiden Typ Bradykinese und Rigor. Sind alle Kardinalsymptome in etwa gleich stark ausgeprägt spricht man vom Äquivalenztyp. Häufig sind die Symptome zu Beginn subtil und werden anderen neurologischen, internistischen bzw. orthopädischen Erkrankungen oder dem Alter zugeschrieben. Typisch ist eine asymmetrische Ausprägung der Symptome, die auch im Verlauf oft bestehen bleibt.

Die Bradykinese zeigt sich in der klinischen Untersuchung in verlangsamten und amplitudenreduzierten Bewegungen der Extremitäten, etwa beim Fingertapping oder Fußtapping, sowie in einem verminderten Armmitschwingen beim Gehen. Der Gang ist oft kleinschrittig, schlurfend und engbasig, das Umdrehen erfolgt oft mit mehreren Schritten oder en bloc. Weitere Merkmale sind Hypomimie, reduzierte Blinzelrate, eine leise, monotone Stimme und Hypersalivation.

Der Rigor äußert sich klinisch als unwillkürlicher, geschwindigkeitsunabhängiger Widerstand bei passiven Gelenksbewegungen. Er wird von Betroffenen oft als Muskelsteifigkeit, Schweregefühl oder ziehende Schmerzen, u.a. im Schulter-Arm-Bereich, wahrgenommen.

Der klassische Ruhetremor wird untersucht, indem die Arme entspannt auf den Oberschenkeln oder den Armlehnen aufliegen. Typischerweise weist der Ruhetremor eine Frequenz von 4–6Hz auf und sistiert bei Bewegungsbeginn. Er betrifft vor allem die distalen oberen Extremitäten, kann aber auch Beine, Kinn oder Zunge einbeziehen. Er ist oft asymmetrisch ausgeprägt und nimmt bei mentaler Ablenkung zu. Die Diagnosestellung einer Parkinsonkrankheit erfolgt klinisch mithilfe einer ausführlichen Anamnese und der körperlichen Untersuchung basierend auf den MDS-Kriterien von 2015. Wichtige anamnestische Aspekte sind der Symptombeginn, das Erstsymptom, die Lokalisation der Symptome, der Verlauf, die Vorerkrankungen, die Medikamenten- und Toxinanamnese, die Familienanamnese sowie gegebenenfalls das Therapieansprechen. Neben motorischen Symptomen spielen nichtmotorische Symptome eine zentrale Rolle. Dazu gehören neuropsychiatrische Symptome wie Depression, Angst, Apathie, Psychosen oder Impulskontrollstörungen, autonome Störungen wie eine orthostatische Hypotonie, Miktionsstörungen, Obstipation oder exzessives Schwitzen sowie Schlafstörungen einschließlich einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung, Schlaffragmentation, Insomnie und Tagesmüdigkeit. Weitere Symptome können Schmerzen, eine Geruchsstörung oder Fatigue sein. Nichtmotorische Symptome gehen den motorischen Symptomen oft voraus und verändern sich im Laufe der Krankheitsprogression.

Red Flags und andere Herausforderungen für die Diagnose

Die Diagnosestellung der Parkinsonkrankheit ist dadurch erschwert, dass Frühsymptome oft uncharakteristisch sind und damit eine verlässliche klinische Diagnose nicht möglich ist. Die Treffsicherheit liegt selbst unter Expert:innen nur zwischen 75% und 95% im Vergleich zu Post-mortem-Untersuchungen. Durch die aktuellen Kriterien, die neben klinischen Symptomen auch instrumentelle Verfahren einbinden, können die diagnostischen Fehler reduziert werden.

In einem dreistufigen Prozess werden einerseits die motorischen Kardinalsymptome, aber auch Ausschlusskriterien, Red Flags und unterstützende Kriterien überprüft. Liegt ein Parkinsonsyndrom mit Bradykinese und zumindest einem der Leitsymptome vor, müssen im zweiten Schritt die Ausschlusskriterien überprüft werden. Ausschlusskriterien umfassen ein zerebelläres Syndrom, eine supranukleäre Blickparese, eine Neuroleptikaeinnahme bei Beginn der Symptome, ein fehlendes Ansprechen auf hohe L-Dopa-Dosen, kortikale Defizite wie Apraxie oder Aphasie, einen normalen nuklearmedizinischen Befund des präsynaptischen dopaminergen Systems und eine Beschränkung der Symptome auf die Beine nach mehr als 3 Jahren Krankheitsverlauf. Sind diese Kriterien ausgeschlossen, müssen im dritten Schritt Red Flags und unterstützende Kriterien gegeneinander abgewogen werden. Red Flags weisen auf atypische Parkinsonsyndrome hin und umfassen etwa frühe Rollstuhlpflichtigkeit, schwere autonome Dysfunktion, bulbäre Symptome oder Stürze bereits nach wenigen Jahren, eine symmetrische Ausprägung der Symptome und positive Pyramidenbahnzeichen. Aber auch das Fehlen einer Krankheitsprogression und das Fehlen nichtmotorischen Symptome trotz längerem Krankheitsprozess gelten als Red Flags. Unterstützende Kriterien für eine primäre Parkinsonkrankheit sind ein klares Ansprechen auf dopaminerge Therapie, L-Dopa-induzierte Dyskinesien, ein klassischer Ruhetremor und eine Hyposmie.

Liegen keine Red Flags und zumindest zwei unterstützende Kriterien vor, kann die Diagnose einer klinisch sicheren Parkinsonkrankheit gestellt werden. Bei Vorliegen eines Red Flag und zumindest eines unterstützenden Kriteriums oder von zwei Red Flags und zumindest zwei unterstützenden Kriterien handelt es sich um eine klinisch wahrscheinliche Parkinsonkrankheit.

Die instrumentelle Diagnostik sollte eine strukturelle Bildgebung mittels cMRT umfassen, die im Frühstadium meist unauffällig ist, aber zur Abgrenzung symptomatischer Ursachen oder atypischer Parkinsonsyndrome dient. Eine funktionelle Bildgebung mittels Dopamintransporter-SPECT (DAT-SPECT) überprüft die Integrität der präsynaptischen dopaminergen Neurone im Striatum und kann frühzeitig ein nigrostriatales Defizit bei klinischer Unsicherheit nachweisen. Es hilft auch bei der Differenzierung von Tremorsyndromen wie dem essenziellen oder funktionellen Tremor. Ein FDG-PET oder MIBG-SPECT können bei Verdacht auf atypische Parkinsonsyndrome und klinischer Relevanz eingesetzt werden. Eine genetische Diagnostik wird bei familiärer Belastung oder frühem Erkrankungsbeginn empfohlen. Weitere diagnostische Verfahren umfassen eine Geruchstestung, einen Mittelhirn-Ultraschall und einen L-Dopa-Test, die in der Frühphase einer Parkinsonkrankheit und zur Abgrenzung von atypischen Parkinsonsyndromen erwogen werden können, sowie Laboruntersuchungen bei Verdacht auf metabolische Ursachen. Noch offen ist die Rolle von molekularen und digitalen Biomarkern in der Zukunft, insbesondere „seed amplification assays“ (SAA) zeigen aber ein großes Potenzial, zukünftig als diagnostischer und spezifischer Biomarker für eine klare α-Synuklein-Pathologie im Rahmen einer Parkinsonkrankheit eingesetzt werden zu können.