Inkrementelle Dialyse: Weniger kann mehr sein

Die inkrementelle Dialyse rückt zunehmend in den Fokus moderner Therapiekonzepte – nicht zuletzt, weil sie gleich mehrere Vorteile vereint: Flexibilität, eine geringere Glukosebelastung, mehr dialysefreie Zeit und damit oft auch eine bessere Lebensqualität. Allerdings eignet sich dieses Konzept nicht für jeden und jede und ist keine dauerhafte Lösung. Im Rahmen des FOMF WebUp Nephrologie Experten-Forums stellte PD Dr. med. Fabienne Aregger vom Universitätsspital, Inselspital Bern, ihre Erfahrungen mit dieser Strategie vor.

Bei der inkrementellen Peritonealdialyse (PD) wird die Dialysedosis individuell reduziert und an die verbleibende Restfunktion der Nieren angepasst. «Inkrementell ist also alles, was von ‹full dose› abweicht», erklärte die Expertin. Unter «full dose», also dem klassischen Vollregime, versteht man einerseits die tägliche kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) mit in der Regel viermal zwei Litern und andererseits die kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (CCPD), die meist nachts mittels Cycler und mit sog. «last bag» durchgeführt wird. Neben der Peritonealdialyse kann auch die Hämodialyse inkrementell erfolgen.

«Ich sehe die inkrementelle PD als sehr wertvollen Ansatz», sagte Aregger. «Ihre grosse Stärke ist die Flexibilität.» Tatsächlich sind die Möglichkeiten der inkrementellen PD vielfältig und geben den Patienten ein Stück Entscheidungsfreiheit zurück. So können sie z.B. wählen, ob sie lieber einen Tag Pause haben, lieber weniger Beutelwechsel durchführen oder geringere Füllvolumina bevorzugen. Bei der automatisierten PD ist es auch möglich, ein bis zwei Tage zu pausieren oder unter Umständen auf den «last bag» zu verzichten. «Die PD liefert also Raum für individuelle und kreative Lösungen und bindet die Patienten aktiv ein, gleichzeitig erfordert sie ein engmaschiges Monitoring», betonte die Nephrologin.

Die inkrementelle Dialyse bietet gegenüber der Standardtherapie mehrere Vorteile: Sie ermöglicht längere dialysefreie Intervalle und kann die Lebensqualität verbessern. Zudem ist die Glukosebelastung geringer,¹ was unter anderem zu einer reduzierten Gewichtszunahme beitragen kann. Für eine Senkung der Peritonitisrate unter inkrementeller PD gibt es bislang keine eindeutigen Belege.² Auch ein längerer Erhalt der renalen Restfunktion lässt sich nicht sicher nachweisen, wenngleich entsprechende Tendenzen beschrieben wurden.^1,3 Darüber hinaus ist der Ansatz kostengünstiger, benötigt weniger personelle Ressourcen und ist ökologisch nachhaltiger (Abb. 1).⁴

Abb. 1: Sichere Vorteile und mögliche Nachteile der inkrementellen Peritonealdialyse (nach Aregger F 2025)

«Theoretisch besteht aber auch die Gefahr, dass wir uns durch eine zu geringe Dialysedosis Nachteile einhandeln», warnte die Expertin und verwies auf eine mögliche schlechtere Prognose oder mögliche Komplikationen wie eine Hyperkaliämie, eine Flüssigkeitsüberladung sowie eine metabolische Azidose (Abb. 1).

Wie funktioniert die inkrementelle PD?

Nimmt die glomeruläre Filtrationsrate und damit die renale Restfunktion ab, versucht man zunächst, die Dialyse möglichst hinauszuzögern und konservative Massnahmen auszuschöpfen. «Sobald die Dialyse notwendig wird, ergänzen wir schrittweise genau das, was fehlt», erklärte Aregger. Zu Beginn sei das oft nur ein geringer Anteil. Geht die Restfunktion weiter verloren, muss die Dialysedosis entsprechend erhöht werden. Dabei orientiert sich die Nephrologin an dem GFR-Äquivalent, das für das Wohlbefinden der Patienten notwendig ist. Der Anteil von renaler Restfunktion und Dialyseleistung verschiebt sich dabei im Verlauf kontinuierlich (Abb. 2).

Abb. 2: Inkrementelle Dialyse zur Aufrechterhaltung eines GFR-Äquivalents von 10ml/min. Sobald die Nierenfunktion (türkis) diesen Schwellenwert unterschreitet, wird die Dialyse (rot) niedrig dosiert gestartet. Nimmt die Restfunktion der Niere ab, muss die Dialysedosis erhöht werden (adaptiert nach Tattersall J: Clin Kidney J 2018; 11: 853-6)

Mehr Dialyse bedeutet nicht besseres Outcome

Sowohl für die Peritoneal-⁵ als auch für die Hämodialyse⁶ gibt es klare Belege dafür, dass eine höhere renale Restfunktion mit einem besseren Überleben assoziiert ist. «Die Restfunktion ist also ein unabhängiger prognostischer Faktor», unterstrich die Expertin. Denn die eigene Niere funktioniere eben besser als die peritoneale Ersatztherapie, insbesondere was die Clearance der mittelgrossen Moleküle betrifft (Abb. 3).⁷

Abb. 3: Je höher die renale Restfunktion, desto besser funktioniert die Elimination von mittelgrossen Molekülen (adaptiert nach Bammens B et al. 2003)⁷

Eine höhere Dialysedosis bringt jedoch nachweislich keinen Überlebensvorteil.⁸ «Unser Therapieziel heute ist also ein wöchentlicher Kt/V-Wert von ungefähr 1,7 bei der PD», so die Nephrologin.

Die Datenlage ist jedoch insgesamt begrenzt und Studien, die gezielt einen inkrementellen Ansatz mit der Standard-PD vergleichen, sind rar. Neuere Registerdaten zeigen, dass die inkrementelle PD eine vergleichbare Dialysequalität erreicht.⁹ «Insgesamt sehen wir diesbezüglich also keine eindeutigen Vorteile, aber auch keine klaren Gefahrensignale», so Aregger.

Ehrliche und klare Kommunikation ist Voraussetzung

Obwohl das Konzept schon seit vielen Jahren existiert, wird es in der Praxis noch wenig eingesetzt.² «Am Inselspital in Bern betreuen wir aktuell etwa 20 Patienten mit Peritonealdialyse, die meisten davon mit inkrementeller PD», erzählte Aregger und betonte, dass sie, sofern die Situation gut planbar sei, bei den meisten Patienten eine inkrementelle Lösung anstrebt. Die aktive Kommunikation ist dabei enorm wichtig, denn Patienten entscheiden sich eher für diese Option, wenn sie erfahren, dass sie zunächst mit weniger Dialyse auskommen können.

«Ich beziehe die Patienten immer aktiv in die Therapiegestaltung ein. Sie können mitentscheiden, was für sie am besten passt», so die Referentin. Das könne ein dialysefreier Tag pro Woche sein, nur drei statt vier Beutelwechsel oder ein trockener Bauch tagsüber. Es sei wichtig, Spielraum für individuelle Präferenzen zu lassen, solange die Dialyse ausreichend ist und es den Patienten gut geht. Gleichzeitig dürfe man keine unrealistischen Versprechungen machen. «Das heisst, Sie müssen die Patienten frühzeitig darauf vorbereiten, dass der inkrementelle Ansatz zeitlich begrenzt ist und im Verlauf wahrscheinlich eine Dosissteigerung notwendig wird», gab die Nephrologin zu bedenken.

Therapie muss konsequent überwacht werden

Die inkrementelle PD ist in der Regel nur so lange möglich, wie eine ausreichende Nierenrestfunktion vorhanden ist. Damit die Behandlung sicher gesteuert werden kann, sind regelmässige Kontrollen der verbleibenden Nierenfunktion erforderlich. Zudem haben sich die Zielsetzungen der International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) verändert: Der Fokus liegt heute nicht mehr ausschliesslich auf der kleinmolekularen Clearance, also der Kt/V. «Das bedeutet aber nicht, dass wir Werte unterhalb der Zielbereiche akzeptieren sollten. Vielmehr betrachten wir den gesamten Patienten», stellte die Expertin klar. Konkret bedeutet das: Der Patient sollte möglichst symptomfrei sein und eine gute Lebensqualität haben. Er darf weder eine ausgeprägte Azidose noch eine relevante Hypalbuminämie aufweisen. Zudem sollten der Blutdruck gut eingestellt und der Volumenstatus ausgeglichen sein, das Kalium im Zielbereich liegen und eine Anämie adäquat behandelt sein.¹⁰ «All diese Faktoren fliessen in die Entscheidung ein, ob und wann wir die inkrementelle Therapie anpassen müssen», betonte sie.

Bei sogenannten «Schnelltransportern», also Patienten mit einer hohen Permeabilität des Peritoneums, ist besondere Vorsicht geboten. Diese Patienten haben bei langen Dialyseintervallen oft Probleme. «Im inkrementellen CAPD-Setting kommt man hier häufig nicht ohne den Einsatz von Icodextrin aus», so die Nephrologin.

Nicht möglich ist eine inkrementelle Dialyse, wenn der Dialysestart dringlich ist oder bei Patienten, die klinisch instabil sind bzw. eine schwere Urämie, ausgeprägte Überwässerung oder relevante Hyperkaliämie aufweisen. «In einer solchen Situation behandle ich konsequent mit einer Full-Dose-Dialyse», erklärte Aregger.

Inkrementelle Hämodialyse: Entscheidend ist die richtige Patientenselektion

Die inkrementelle HD ist kein Standardangebot für alle Patienten. Sie kann in ausgewählten Fällen sinnvoll sein, wenn die Therapieziele klar definiert sind. «Vor allem bei guter Restfunktion oder bei palliativer Zielsetzung und Fokus auf die Lebensqualität», so die Referentin.

Patienten mit einer sehr niedrigen Restfunktion (z.B. Harnstoff-Clearance <3ml/min) sowie Patienten mit hoher interdialytischer Gewichtszunahme sind nicht geeignet für dieses Konzept. «Das überrascht nicht, denn wer kaum noch Clearance hat und gleichzeitig viel Flüssigkeit akkumuliert, wird mit zwei Dialysen pro Woche nicht ausreichend versorgt», so Aregger. Zudem müssten die Patienten wissen, dass eine Dialyse zweimal pro Woche in der Regel keine dauerhafte Lösung ist. «Die Restfunktion nimmt oft schneller ab als bei der PD. In den meisten Studien funktioniert dieses Konzept nur über etwa 12 bis 18 Monate», unterstrich sie. Die inkrementelle Hämodialyse ist zudem mit organisatorischem Mehraufwand verbunden, was zusätzliche Koordination und Flexibilität im Team erfordert. Deshalb gilt auch hier: engmaschige Kontrolle, regelmässige Reevaluation – und die Bereitschaft, die Dialyse rechtzeitig zu intensivieren.