La radiographie est-elle encore nécessaire?

La Pre Dre méd. Virginie Prendki, médecin spécialiste en médecine interne et en maladies infectieuses aux HUG, et la Pre Dre méd. Noémie Boillat-Blanco, médecin adjointe du service des maladies infectieuses au CHUV, ont un point commun: toutes deux ont évalué de nouvelles méthodes de diagnostic de la pneumonie. Elles ont présenté les résultats de leurs études lors du congrès de printemps de la SSMIG.

Aucune autre maladie infectieuse dans le monde ne cause autant de décès que la pneumonie acquise en communauté (PAC). Outre son taux de mortalité élevé, cette maladie pulmonaire est associée à une perte de fonction chez les patient·es et à une utilisation importante d’antibiotiques. L’incidence suit une courbe en U: Les enfants de moins de cinq ans et les personnes âgées de 70 ans et plus sont particulièrement touchés.¹

Le diagnostic de la PAC

«Le diagnostic peut toutefois s’avérer difficile, en particulier chez les personnes âgées», a déclaré V. Prendki, experte en infectiologie gériatrique. Elle a évoqué ce qu’on appelle les syndromes gériatriques, qui comprennent notamment la fragilité, le syndrome de chute, le délire, l’incontinence et la malnutrition. Ceux-ci occupent parfois une place prépondérante dans la prise en charge et peuvent masquer une PAC. Mais le contraire peut également être vrai: En raison de la similitude des symptômes, une PAC pourrait être diagnostiquée à tort à la place d’une comorbidité décompensée, par exemple l’insuffisance cardiaque aiguë.²

Selon les recommandations de l’American Thoracic Society, deux éléments doivent être réunis pour poser un diagnostic de PAC: premièrement, des signes et des symptômes cliniques d’une infection respiratoire aiguë, et deuxièmement, la présence d’un infiltrat pulmonaire détectable, que les résultats d’une analyse microbiologique soient disponibles ou non.³ «En principe, le lavage broncho-alvéolaire constituerait la méthode de référence pour mettre en évidence un agent pathogène et, par conséquent, une pneumonie», a déclaré V. Prendki. Toutefois, cette méthode comporte de nombreux risques pour les patient·es, en plus de nécessiter beaucoup de temps et de ressources. C’est pourquoi la mise en évidence d’un infiltrat par imagerie suffit pour poser le diagnostic de pneumonie.

Les recommandations américaines préconisent à cet égard une radiographie thoracique ou une autre technique d’imagerie, notamment l’échographie pulmonaire.³ Les recommandations des sociétés françaises et suédoises sont quant à elles différentes: Toutes deux préfèrent la TDM thoracique à l’échographie pulmonaire et justifient ce choix par la grande complexité de l’interprétation de cette dernière.^4,5 En matière d’imagerie médicale, les recommandations internationales divergent donc.

V. Prendki a cherché à comprendre les raisons de cette divergence: Dans une étude publiée en 2018, elle a examiné, avec son équipe, 200 patient·es chez qui l’on soupçonnait une PAC. Tous·tes les participant·es à l’étude étaient âgé·es d’au moins 65 ans. Tous·tes ont subi à la fois une radiographie thoracique et une TDM thoracique à faible dose («low-dose CT», LDCT). Les examinateur·trices ont été invité·es à évaluer la probabilité d’une PAC avant et après la LDCT. Il s’est avéré que: Une fois que les médecins ont eu accès aux résultats de la LDCT, la probabilité d’une PAC a été revue à la baisse dans 30% des cas et à la hausse dans 15% des cas. La LDCT a donc permis d’ajuster la probabilité estimée d’une PAC et a surtout contribué à écarter un diagnostic.⁶

Étude OCTOPLUS: La LDCT est la plus précise

La plus récente étude de V. Prendki va encore plus loin: OCTOPLUS est une étude multicentrique et randomisée visant à démontrer la supériorité de l’imagerie par LDCT et par échographie pulmonaire par rapport à un examen basé sur la radiographie thoracique. Comme dans l’étude précédente, cette étude était menée auprès de personnes âgées de 65 ans et plus qui se sont présentées aux urgences avec un soupçon de PAC. Les participant·es à l’étude ont tous·tes subi les trois examens, mais ont été réparti·es, à leur arrivée aux urgences, dans le groupe «radiographie thoracique», le groupe «échographie pulmonaire» ou le groupe «LDCT». Les médecins traitant·es ignoraient les résultats des deux autres examens.⁷

V. Prendki a présenté les résultats de cette étude, qui n’avaient pas encore été publiés lors du congrès de printemps de la SSMIG. Ils démontrent que la LDCT était plus précise que la radiographie thoracique pour diagnostiquer une PAC. L’analyse statistique a révélé une différence significative, tout comme la comparaison entre la LDCT et l’échographie pulmonaire, mais pas entre la radiographie thoracique et l’échographie pulmonaire. «Nous avons été surpris que cependant la performance du scanner et de l’échographie tendait à être la même dans les cas où l’on souhaite éviter un faux positif de la pneumonie plutôt qu’un faux négatif», a déclaré V. Prendki. Elle a toutefois ajouté qu’il n’était pas certain que ces résultats puissent être transposés à d’autres populations et dans d’autres contextes.

Il est toutefois incontestable que l’échographie pulmonaire présente certains avantages par rapport à d’autres techniques d’imagerie pour diagnostiquer une PAC. Par exemple, tous les établissements médicaux ne disposent pas forcément d’un appareil de radiographie ou de tomodensitométrie. Une TDM fournit certes des images précises, mais son coût est élevé. De plus, l’imagerie radiologique s’accompagne d’une exposition aux rayonnements.³ La médecin spécialiste en infectiologie et épidémiologie N. Boillat-Blanco a déclaré: «Lorsque nous mettons en place de nouvelles méthodes diagnostiques, celles-ci doivent être abordables, accessibles, sûres, faciles à utiliser et rapides à mettre en œuvre.» Selon elle, bon nombre de ces points – si ce n’est pas tous – s’appliqueraient à l’échographie pulmonaire. Cependant, l’échographie pulmonaire comporte également un obstacle: son interprétation est difficile et nécessite une grande expertise. Certains facteurs liés au patient, comme l’obésité, les plaies ou les cicatrices, peuvent également limiter la réalisation de cette intervention.³

Étude PLUS-IS-LESS: une approche multimodale apporte des éclaircissements

Pour N. Boillat-Blanco, une chose est donc claire: L’échographie pulmonaire ne suffit pas à elle seule pour établir un diagnostic fiable de la PAC. Avec son groupe de recherche, elle a mis au point une approche multimodale qui associe l’échographie pulmonaire à un score clinique et à un biomarqueur inflammatoire, la procalcitonine (Fig.1). L’objectif: Outre l’amélioration du diagnostic, cet algorithme vise à optimiser la prescription d’antibiotiques chez les patient·es chez qui l’on soupçonne une infection des voies respiratoires inférieures.⁸

Fig. 1: L’algorithme PLUS: Une approche multimodale reposant sur l’échographie pulmonaire et le taux de procalcitonine afin d’optimiser la prescription d’antibiotiques en cas de suspicion de PAC (modifiée d’après Bessat et al. 2024)⁸

Afin d’évaluer l’efficacité clinique de l’algorithme, N. Boillat-Blanco a mené une étude randomisée intitulée PLUS-IS-LESS dans dix services d’urgence suisses. Dans sa présentation, elle a décrit les résultats de l’étude avant même que ceux-ci ne soient publiés. Au total, 1556 participant·es ont été inclus·es dans l’étude et réparti·es dans le groupe d’intervention ou dans le groupe témoin. L’âge moyen était respectivement de 65 ans et de 68 ans. Il s’est avéré que: Le groupe d’intervention, à savoir les patient·es traité·es en suivant l’algorithme, s’est vu prescrire 13% moins d’antibiotiques que le groupe témoin. Cela représentait une différence statistiquement significative. La sécurité, définie comme un échec clinique (comprenant décès, transfert en soins intensifs, réadmission à l’hôpital ou complications locales liées à l’infection comme un empyème ou un abcès pulmonaire), s’est améliorée, même si cette amélioration n’était pas statistiquement significative. Par ailleurs, dans le groupe d’intervention, les effets indésirables liés au traitement antibiotique et le nombre de radiographies thoraciques prescrites ont diminué.

L’IA sera-t-elle utile à l’avenir?

Cependant, l’interprétation de l’échographie pulmonaire étant complexe, la précision du diagnostic de la PAC augmente avec l’expertise des médecins chargé·es de l’examen. Dans le cadre de l’étude PLUS-IS-LESS, N. Boillat-Blanco a donc analysé la sensibilité et la spécificité de 660 échographies pulmonaires réalisées par 87 médecins urgentistes. Au début de l’étude, les médecins ont reçu une formation spécifique comprenant trois heures d’apprentissage en ligne et quatre heures de théorie et de pratique. L’analyse de N. Boillat-Blanco a révélé une sensibilité de 89% et une spécificité de 66%. «Grâce à cette sensibilité élevée, les pneumonies ne passent pas inaperçues», a-t-elle déclaré. La spécificité plutôt faible semble toutefois indiquer que l’échographie pulmonaire donne lieu à de nombreux résultats faussement positifs. Interrogés sur les causes possibles du taux élevé de faux positifs dans le cadre d’une enquête qualitative, les médecins ont notamment indiqué craindre de passer à côté d’une PAC ou d’être tenu·es pour responsables par leurs collègues si les patient·es n’étaient pas traité·es de manière appropriée par des antibiotiques.

La question se pose donc de savoir comment améliorer encore la précision du diagnostic en cas de suspicion de PAC. N. Boillat-Blanco et V. Prendki ont toutes deux cherché à déterminer si l’intelligence artificielle (IA) pourrait aider à établir le diagnostic avec une probabilité plus élevée. Dans leur analyse, toutes deux sont parvenues à la conclusion que c’était bel et bien le cas. Les grands modèles de langage (LLM) étant en mesure d’intégrer de grandes quantités de données complexes – qu’il s’agisse de textes, de résultats d’analyses de laboratoire ou d’examens d’imagerie –, ils apportent une valeur ajoutée à l’interprétation des résultats cliniques.^9,10

Dans leur présentation, V. Prendki et N.Boillat-Blanco ont toutefois toutes deux souligné qu’il fallait encore beaucoup plus de données probantes concernant l’efficacité et la sécurité.